病历书写基本规范考核试题及答案

病历书写基本规范考核试题及答案一、单选题1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水C.计算机打印的病历可以不用手写签名D.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文答案：C。解析：计算机打印的病历，应当由相应医务人员手写签名，以确保病历的真实性和可靠性。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒D.不必精确计时答案：B。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。4.下列哪种不属于病历书写中的特殊检查（）A.CTB.MRIC.心电图D.血常规答案：D。解析：特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；因检查手段复杂，要求检查者具备特殊技能的检查；贵重仪器检查；以及某些侵入性检查等，如CT、MRI、心电图等。血常规属于常规实验室检查。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成（）A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。二、多选题1.病历书写中，以下哪些内容需要重点记录（）A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史答案：ABCD。解析：现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，是病历中的重要内容；既往史是指患者过去的健康和疾病情况，有助于了解患者的整体健康状况；个人史记录患者个人的生活习惯、职业等信息；家族史对于某些遗传性疾病的诊断有重要意义，这些内容都需要重点记录。2.以下关于手术记录的说法，正确的是（）A.手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写B.手术记录应于术后24小时内完成C.手术记录要详细描述手术经过、术中发现及处理情况D.手术记录可以使用简化字或自创字答案：ABC。解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当在术后24小时内完成，要详细描述手术经过、术中发现及处理情况等。病历书写应当使用中文和医学术语，规范使用汉字，不得使用不规范的简化字和自创字。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见等D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。4.以下属于医疗文件的有（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术同意书答案：ABCD。解析：医疗文件包括病历、体温单、医嘱单、护理记录单、手术同意书、麻醉同意书等，这些文件是医疗过程的重要记录，对于医疗质量、医疗安全和医疗纠纷处理等都具有重要意义。5.病历书写中，关于签名的要求正确的是（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任D.签名应清晰可辨答案：ABCD。解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；所有签名应清晰可辨，以确保病历的真实性和可追溯性。三、判断题1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）答案：正确。解析：这是病历书写中对修改错字的规范要求，目的是保证病历的原始记录可查，同时体现修改的过程和责任。2.抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（）答案：正确。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.会诊意见记录会诊医师所在的科室及会诊时间即可，不必记录会诊意见。（）答案：错误。解析：会诊意见记录应包括会诊医师所在科室、会诊时间、会诊意见等内容，会诊意见对于患者的诊断和治疗具有重要参考价值，必须详细记录。4.出院记录应在患者出院后48小时内完成。（）答案：错误。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。5.有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。（）答案：正确。解析：有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写，以保证记录的准确性和及时性。四、简答题1.简述现病史的主要内容。现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病缓急、患病时间，如急起、缓起，患病时间是指起病到就诊或入院的时间。（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。（3）病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因，如外伤、中毒、感染、气候变化等。（4）病情的发展与演变：包括在患病过程中主要症状的变化，如症状逐渐加重或减轻，有无新症状出现等。（5）伴随症状：是指在主要症状的基础上同时出现的一系列其他症状，这些症状常能提示诊断或鉴别诊断。（6）诊治经过：记录患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括做过的检查、诊断结果、治疗方法及治疗效果等。（7）病程中的一般情况：简要记录患者在患病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况。2.简述病历书写的时限要求。（1）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。（2）24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（3）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。（4）日常病程记录：对病重患者，至少1天记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。（5）上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，上级医师每周至少查房2次，查房记录应及时完成。（6）抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（7）手术记录：应当在术后24小时内完成。（8）出院记录：应当在患者出院后24小时内完成。（9）死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。（10）死亡病例讨论记录：在患者死亡一周内完成。3.简述手术同意书的主要内容。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。主要内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）。（2）术前诊断：明确患者目前的疾病诊断。（3）手术名称：具体说明