病历管理规范制度考试题

病历管理规范制度考试题一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写（）A.住院病历B.病程记录C.留观期间的观察记录D.以上都不对3.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.6B.8C.12D.244.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.45.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.486.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.487.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.308.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有（）在场。A.患者B.患者近亲属C.患者委托的代理人D.以上都可以9.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由（）保管。A.患者B.医疗机构C.卫生行政部门D.医学会10.下列哪种情况不属于病历篡改（）A.医师为完善病历在规定时间内进行补充修改B.未经授权删除病历中的关键内容C.故意添加不实信息到病历中D.涂改病历中的诊断结果11.以下关于病历封存的说法，正确的是（）A.封存病历只需要医患双方其中一方在场即可B.封存的病历可以由患者自行保管C.封存病历应当在医患双方在场的情况下进行D.封存病历的袋口不用粘贴封条12.对于电子病历，以下说法错误的是（）A.电子病历系统应当具有严格的用户权限管理功能B.电子病历可以随意修改，无需保留修改痕迹C.电子病历应当有数据备份和恢复功能D.电子病历的存储应当符合国家有关法律法规的要求13.医师在书写病历时，对上级医师查房意见的记录，以下做法正确的是（）A.只记录自己认可的查房意见B.详细记录上级医师的查房意见，包括诊断、治疗方案等C.简单概括上级医师的查房意见，不记录具体内容D.不记录上级医师的查房意见14.病历中关于患者过敏史的记录，以下要求正确的是（）A.只记录患者明确告知的过敏药物B.除记录已知过敏药物外，还应注明未明确过敏的药物情况C.不需要记录过敏史D.只记录严重过敏的药物15.医疗机构对新入职医师进行病历书写培训，培训内容不包括（）A.病历书写规范和标准B.医疗法律法规中与病历相关的内容C.病历的装订方法D.电子病历系统的操作使用二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。以下哪些病历资料可以使用圆珠笔复写（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术记录2.以下属于病历中主观资料的有（）A.患者的主诉B.医师的体格检查结果C.患者的现病史D.医师的初步诊断3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.医师签名5.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.医疗机构应当设置专门的病历档案室（库），统一保存和管理病历B.病历档案管理人员应当按照规定妥善保管病历，防止病历丢失、损坏C.借阅病历应当办理借阅手续，借出的病历应当及时归还D.可以将病历档案外借给予医疗无关的人员6.电子病历与纸质病历具有同等效力，电子病历的优势包括（）A.便于存储和管理B.可以实现远程医疗和信息共享C.提高病历书写效率D.不易出现书写错误7.病历质量控制的方法包括（）A.定期抽查病历B.成立病历质量控制小组C.对病历书写人员进行培训和考核D.建立病历质量反馈机制8.患者有权查阅、复制的病历资料包括（）A.门诊病历B.住院病历中的体温单、医嘱单C.手术记录D.病理检查报告9.以下哪些情况可能导致病历书写不规范（）A.医师书写病历时字迹潦草，难以辨认B.病历内容存在错别字、语句不通顺等问题C.病历记录不完整，缺少必要的项目D.医师未按照规定时间完成病历书写10.医疗机构在病历管理中应承担的责任包括（）A.建立健全病历管理制度B.保证病历的安全和完整C.按照规定提供病历查阅、复制服务D.对病历进行质量控制和管理三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用铅笔。（）2.实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的上级医师审阅、修改并签名。（）3.抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）4.医疗机构可以自行决定是否为患者提供病历复印服务。（）5.病历中的各项记录应当按照规定的格式和内容书写，不得随意更改。（）6.电子病历系统可以不具备用户身份识别功能。（）7.患者有权要求医疗机构对病历中的隐私信息进行保密。（）8.医疗机构可以将患者的病历