早期乳腺癌多基因检测临床实践指南总结2026

早期乳腺癌多基因检测临床实践指南总结2026多基因检测（multigeneprofilingassays）在早期激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性乳腺癌辅助化疗决策制定中的地位已获广泛共识。2017年7月美国临床肿瘤学会（ASCO）多基因检测临床指南提高了MammaPrint®临床应用的推荐强度［1］。2018年1月第8版美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期系统首次建立预后分期理念，增加非解剖学信息评价预后，以Ⅰ类证据推荐符合适应证病人选择OncotypeDx®多基因检测［2］。为帮助乳腺肿瘤专科医师合理选择多基因检测适应证及检测方法，审慎参考检测结果制定辅助治疗决策，中华医学会外科学分会乳腺外科学组通过文献调研与专家讨论，围绕多基因检测临床实践指南的关键临床问题，参照推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统评价相关证据，并结合我国临床可及性，制定《早期乳腺癌多基因检测临床实践指南（2026版）》，旨在为我国乳腺疾病专业临床医师提供参考。1|证据等级及推荐强度

证据等级

本指南证据等级参照GRADE系统，结合我国临床研究特点，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类，以量化反映专家组对证据可靠性的评价。鉴于我国临床实践的可及性，专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入本指南评价体系。

推荐强度

设立A级和B级推荐。A级为同意推荐的专家比例≥90%；B级为同意推荐的专家比例≥80%且＜90%。1.3

参与投票人员学科结构

本指南投票委员会成员共81名，其中乳腺外科专业70人（86.4%），肿瘤内科专业2人（2.5%），医学影像科专业4人（4.9%），病理科专业2人（2.5%），放射治疗专业2人（2.5%），流行病学专业1人（1.2%）。2|推荐意见

2.1

检测方法

近年来，美国食品药品监督管理局（foodanddrugadministration，FDA）及众多国际指南均推荐70基因（MammaPrint®）及21基因（OncotypeDx®）应用于临床实践［1，3-6］。专家组一致认为，多基因检测对于早期乳腺癌辅助化疗决策的制定具有重要价值。鉴于我国临床可及性现状，专家组对70基因（MammaPrint®）检测［7］予以A级推荐；对21基因（OncotypeDx®）检测［8-9］予以B级推荐。2.2

适应证

专家组推荐乳腺癌多基因检测的适应证包括

T1～T2期且雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）阳性、HER2阴性、淋巴结阴性或有限转移（1～3枚），同时具有临床高风险的早期乳腺癌病人。进行多基因检测前应明确ER、PR及HER2状态［7，9-10］（表3）。本检测不推荐用于以下病人：三阴性乳腺癌（TNBC）及HER2阳性病人；淋巴结转移＞3枚者；明确为临床低风险的病人。对于因并发症、肿瘤分期或危险度等原因不适合辅助化疗，以及明确需要辅助化疗的病人，亦无须常规进行多基因检测。2.3

临床推荐

2.3.1

70基因（MammaPrint®）检测

MINDACT临床试验（microarrayinnode-negativeand1to3positivelymphnodediseasemayavoidchemotherapy，MINDACT）为70基因（MammaPrint®）检测用于制定辅助化疗决策提供了高级别证据［7］。该研究是由欧洲癌症研究与治疗联盟（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC）发起的一项随机前瞻性Ⅲ期临床试验，于2007—2011年招募了6693例早期乳腺癌病人。病人均确诊为早期浸润性乳腺癌，伴0～3枚淋巴结转移，采用Adjuvant!Online系统评估临床风险，并采用MammaPrint®多基因检测系统评估基因风险。病人分为临床低风险+基因低风险组2745例、临床低风险+基因高风险组592例、临床高风险+基因低风险组1550例和临床高风险+基因高风险组1806例。其中，临床低风险+基因低风险组不接受辅助化疗，根据激素受体状态决定是否接受辅助内分泌治疗；临床高风险+基因高风险组病人均接受辅助化疗。而临床风险与基因风险评价不一致的两组病人随机分组决定是否联合辅助化疗。预设的主要终点为：临床高风险+基因低风险组不接受化疗病人的5年无远处转移生存期（DMFS）的95%CI下限是否达到92%；次要终点是两组风险不一致病人DMFS、无病生存期（DFS）及总生存期（OS）的差异。2016年的初次分析中，60%的病人随访时间超过5年。研究结果表明，临床高风险+基因低风险组病人的5年DMFS率为94.7%（95%CI92.5%～96.2%），达到了主要终点。对意向治疗（intent-to-treat，ITT）人群病人的分析显示，接受化疗病人5年DMFS为95.9%（95%CI94.0%～97.2%），未接受化疗病人为94.4%（95%CI92.3%～95.9%）。结果提示，对于临床高风险病人，基因检测判定为低复发风险而不接受化疗仅降低1.5%的5年疾病控制获益，该组病人化疗获益较小，可考虑免除化疗。2020年中位随访8.7年的二次分析结果显示，90%的病人至少随访5年，70%的病人至少随访8年；该组未化疗病人5年DMFS率高达95.1%（95%CI93.1%～96.6%），已远超预设阈值。探索性分析提示，该组年龄＞50岁病人豁免化疗是安全的（8年DMFS相差0.2%±2.1%）；年龄≤50岁的病人，接受化疗相较未接受化疗其8年DMFS提高了5%（±2.8%）［11］，虽然此结果仅是探索性分析，并非该研究主要目标，亦不能排除此效应是否与化疗引起的卵巢功能抑制所带来的获益有关，但应慎重对待免于化疗的决策［12］。临床低风险+基因高风险组分析提示，接受化疗病人5年DMFS为95.8%（95%CI92.9%～97.6%），未接受化疗病人为95.0%（95%CI91.8%～97.0%），提示该组病人辅助化疗临床获益较小；但因该组不是主要终点分析人群且样本量较小，故结果不能作为是否化疗的参考。

对于该研究，以下几点需要注意：（1）试验中T3及以上期病人仅占入组病人的1.2%，专家组建议适应证病人以T1～T2期为宜。（2）入组病人多数为淋巴结阴性（79%），1～3枚淋巴结阳性病人分别占14.1%、4.5%及2.3%，提示研究结论主要适用于0～3枚淋巴结阳性病人。激素受体阳性病人高达88.4%，HER2阴性高达90.3%，提示研究结论主要适用于激素受体阳性、HER2阴性病人。（3）研究的临床“危险”分层是基于改良的Adjuvant!Online工具，临床高风险包括以下情况：组织学1级且T＞3cm、N0期或T2N1期病人；组织学2级且T2N0～1期病人；及组织学3级且T1cN0～1期病人。此标准有别于St.Gallen专家共识乳腺癌术后复发风险的分组［13］，临床应用中需个体化分析。2.3.2

21基因（OncotypeDx®）检测

21基因（OncotypeDx®）检测是美国应用最广泛的激素受体（HR）阳性乳腺癌多基因检测分析方法。2004年，Paik等［8］首先提出乳腺癌21基因检测的概念，利用RT-PCR技术，采用16个肿瘤相关基因和5个管家基因计算RS评分，分值为1～100分。分为低复发风险［复发风险评分（RS）＜18分］、中复发风险（RS18～30分）和高复发风险（RS＞30分）3个阈值范围。随后，以NSABPB14试验入组病人为对象加以验证，获得3组10年远处转移风险分别为6.8%、14.3%及30.5%［8］。NSABPB20试验结果显示，高复发风险组（RS≥31）化疗获益明显［14］，NCCN指南也推荐此类病人应接受化疗［3］。

TAILORx研究对3个风险组采用了比传统RS临界值更低的阈值：RS＜11分为低危，RS11～25分为中危，RS≥26分为高危［9］。从2006-04-07—2010-10-06，研究纳入10253例年龄18～75岁、肿瘤大小1.1～5.0cm（或中高级别的0.6～1.0cm）、HR阳性、HER2阴性、腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌病人。低危组仅行内分泌治疗，中危组随机分为仅接受内分泌治疗组与化疗联合内分泌治疗组，高危组均行化疗联合内分泌治疗，主要研究终点为无侵袭性疾病进展生存期（iDFS）。研究结果表明，RS＜11的低危病人，5年iDFS达到94.4%，任何复发风险＜2%，提示低危病人仅行内分泌治疗已经足够［15］。经过7.5年的随访，研究达到了预设主要终点，发现在RS评分11～25分的人群中，单纯内分泌治疗非劣效于内分泌联合化疗（9年iDFS83.3%vs.84.3%）。两组的9年DFS率、远处复发率和总生存率均相似。从总体人群看，中风险病人化疗获益不明显，可考虑免除化疗。进一步亚组分析显示，年龄＜50岁且RS＜16分的病人，仅行内分泌治疗复发风险较低，化疗获益不明显；而RS16～25分病人能从化疗中有部分获益。年龄＞50岁病人辅助化疗获益不明显。RS≥26分的病人即使接受了内分泌治疗联合化疗，复发率仍高达13%，提示这部分病人仍需探索更加有效的治疗方法。RxPONDER研究是一项前瞻性、国际多中心、Ⅲ期临床研究，旨在探索RS≤25、1～3枚腋窝淋巴结转移的HR阳性、HER2阴性乳腺癌病人是否可以免除化疗［10］。2011～2017年，该研究共纳入5083例病人，其中绝经前占33.2%，淋巴结1～3枚转移病人分别占65.3%、25.2%和9.2%。2021年首次中期分析显示，中位随访5.3年，化疗获益与绝经状态存在相关性。绝经后病人，单纯内分泌治疗与化疗的5年iDFS差异无统计学意义（91.9%vs.91.3%，HR=1.02，P=0.89）。而绝经前病人化疗获益明显，5年iDFS分别为89.0%和93.9%（HR=0.87，P=0.009）。分析结果还显示，化疗获益未随RS评分升高而增加。因此，对于符合研究的人群，尽管尚不清楚绝经前RS评分较低病人的化疗获益是否与化疗诱导的闭经有关，但仍应考虑辅助化疗的必要性。

近年来，EndoPredict［16］、PAM50®［17-18］以及BreastCancerIndex［19］等检测系统也受到广泛关注，由于这些检测方法尚不能预测病人能否在辅助化疗中获益，在我国不可及，专家组未作讨论。

专家组讨论认为，乳腺癌多基因检测应注意以下事项：（1）包括70基因（MammaPrint®）和21基因（OncotypeDx®）在内的多基因检测具有统一严格的检测技术标准。生物学数据分析解读保持独家专享，为检测结果严谨、可信提供重要保证，奠定了在临床合理应用的基础。任何未标注MammaPrint®和OncotypeDx®的70基因检测和21基因检测均有别于MammaPrint®和OncotypeDx®检测，临床医师应谨慎评价其临床价值。（2）准确的多基因检测信息有助于在临床和病理资料基础上帮助临床医师制定治疗决策；多基因检测信息可能与临床病理存在分歧，临床医师应结合基因检测及临床病理结果，合理制定治疗方案，必要时进行多学科综合治疗协作组（MDT）讨论。（3）多基因检测样本是具有适应证病人的原发灶的浸润性癌组织。检测的准确性与组织量、组织代表性和病理固定等情况密切相关。不同的检测技术对切片要求可能有所不同，医师在检测前应对癌组织的取材方法、切片要求有详细的了解。（4）不同多基因检测工具结果的一致性问题存在争议［20-21］。OPTIMA研究对同一批肿瘤样本进行了OncotypeDx®、PAM50®和MammaPrint®、MammaTyper以及NexCourseBreast（IHC4-AQUA）和IHC4等6项检测分析。研究结果表明，39.4%的病人风险分类一致，被统一分类为低/中风险或高风险，而60.6%的肿瘤样本划分为不同的风险类别［22］。ATAC研究转化分析报告了OncotypeDx®、End