2019年苏格兰癌症转诊指南修订

2019年苏格兰癌症转诊指南修订苏格兰基层医疗癌症小组指出需要进行一些改变这只是对2014年指南的“轻度”修订，并非彻底重写。组成的多学科小组召开会议，审议苏格兰医疗保健改善机构(HIS)提供的新证据。草稿已送交同行评审（超过100份回复）癌症分类有所变更：肺癌、乳腺癌、下消化道癌症、上消化道癌症、泌尿系统癌症、头颈癌、脑及中枢神经系统癌症，以及儿童、青少年和青年癌症（CTYA）未更改：妇科、血液科、皮肤科、恶性脊髓压迫背景现实医学——苏格兰政府倡议：决策核心人物个性化护理良好的沟通是关键所有相关人员都应考虑以下五个问题：真的有必要采取这种行动吗？哪些好处和风险？哪些副作用？还有其他选择吗？而且，更重要的是，如果我们什么都不做会发生什么？现实医学[新]癌症疑似紧急转诊（美国奥委会）优先已追踪经审计患者应在收到转诊单后62天内接受首次治疗。转诊医生应及时收到反馈如果检查结果为阴性且仍存在疑虑，专科医生应考虑直接将患者转诊至其他专科。转诊优先权降低美国奥委会转介等级必须及时通知转诊医生给予临床医生机会解释为何需要紧急转诊——转诊单中可能遗漏了某些信息，或者在转诊后可能又获得了新的信息。让患者随时了解情况至关重要。降低转诊优先级推荐信中需包含体能/运动表现状况。有助于讨论最佳途径性能状态[新增]症状不明——原发病因不明身体不适且出现不明原因的显著体重减轻的患者不清楚应该参考哪条路径大多数英国国民医疗服务体系（NHS）委员会都设有途径，允许基层医疗机构将胸部、腹部和盆腔CT扫描作为首选检查项目。严格的转诊标准——当地指南这些患者在某个阶段都需要进行三维成像，因此不会给放射科增加额外负担。加快进入正确路径的速度影像访问[新增]血栓囊肿病风险标志物，特别是（LEGO-C）肺子宫内膜胃食管结直肠男性癌症发病率为11.6%，女性为6.2%（远超3%的阈值）。持续升高的血小板计数应引起怀疑，并促使尽早进行调查。血小板增多症[新]紧急怀疑癌症，需转诊进行胸部X光检查咯血不明原因持续性（>3周）：夜店文化（新的或之前未记录的）胸部感染——持续性或复发性[新增]淋巴结肿大——持续性颈部/锁骨上淋巴结肿大（如果胸部X光片正常，请转诊至耳鼻喉科）血小板增多症（如果胸部X光片正常，则考虑其他诊断）[新]肺咳嗽——新的还是变化的呼吸困难胸肩疼痛食欲不振[新]减肥胸部体征声音嘶哑（如果其他方面没有肺部疾病的迹象，请转诊至耳鼻喉科）疲劳（40岁以上吸烟者）[新增]紧急怀疑癌症转诊上述无法解释的体征/症状持续超过6周，尽管胸部X光片检查结果正常。X光片提示肺癌持续咯血>40年且吸烟/既往吸烟者[新-原为>50年]肺良好实践要点如果前3个月未进行全血细胞计数和肾功能检查，请考虑进行此项检查。数月时间加快进一步成像胸部X光片显示肺部实变，应在6周内进行进一步影像学检查。放射科应将胸部X光片提示癌症的影像学结果通知呼吸科团队。如果发现提示癌症的特征（包括疑似转移性疾病），但没有其他迹象表明原发灶，则应考虑进行胸部、腹部和盆腔CT扫描。肺块紧急怀疑癌症转诊

30岁以上患者出现任何新的离散肿块[新发-原发年龄>35岁]新的不对称结节>35岁，且持续2-3周单侧孤立性腋窝淋巴结肿大持续2-3周[新-之前未见报道]先前抽吸囊肿部位出现复发性肿块常规转诊

30岁以下患者新发现的离散肿块，无其他可疑特征35岁以下人群出现新的不对称结节，且持续2-3周。初级保健管理

长期乳房触痛肿块，无局灶性病变青少年乳房发育初期较为敏感胸部乳头症状紧急怀疑癌症转诊明显带血的分泌物新的单侧乳头回缩使用了至少2周的中等强度外用类固醇，乳头湿疹仍然存在[新发-之前使用过1%氢化可的松]常规转诊持续性自发性分泌物沾染外衣初级保健管理短暂性乳头溢液——非血性持续性双侧溢液患者应检查催乳素水平。长期乳头回缩​如果身体其他部位出现湿疹，则需考虑乳头湿疹。胸部皮肤变化紧急怀疑癌症转诊

皮肤束缚固定溃疡皮肤橙子初级保健管理

明显的单纯性皮肤病变，例如表皮囊肿（皮脂囊肿）

胸部脓肿/感染紧急怀疑癌症转诊

乳腺炎或乳房炎症，经一个疗程的抗生素治疗后未缓解或复发初级保健管理

脓肿或炎症——请按照当地指南尝试一个疗程的抗生素治疗。任何急性脓肿都需要立即与二级医疗机构讨论。胸部疼痛常规转诊绝经后妇女单侧疼痛持续超过3个月难以忍受的疼痛，影响生活方式或睡眠初级保健管理中度乳房疼痛，未触及明显肿块胸部男性乳房发育症常规转诊

，特殊美学需求将转诊至整形外科。转诊前排除或治疗任何内分泌病因初级保健管理检查并排除淋巴结肿大或内分泌疾病等异常情况。复查以排除药物原因胸部隆胸手术[新]常规转诊如果合适，请参考最初植入该植入物的医疗机构（通常是整形外科）。初级保健管理如果症状仅与植入物有关，而与下方的乳腺组织无关，那么通常可以给予安慰。性别重置[新增]根据个体情况，并考虑到任何激素治疗，提供体贴周到且符合临床规范的护理。胸部紧急怀疑癌症转诊出血

–反复直肠出血（无明显肛门原因）或粪便中混有血液排便习惯–持续（>4周）的排便习惯改变，尤其是大便变稀（并非单纯便秘）肿块——无法解释的腹部或肛门直肠肿块疼痛–腹痛伴体重减轻[新]缺铁性贫血

——无法解释使用当地转诊指南qFIT试验开展地点[新增]下消化道良好实践要点

妇科癌症指南，考虑卵巢癌的可能性：腹部触诊，测量血清CA125水平，并立即进行盆腔超声检查：任何50岁以上的女性，如果在过去12个月内出现提示肠易激综合征的新症状，或女性（尤其是50岁以上的女性）出现一种或多种无法解释且反复出现的症状（几乎每天都会出现）：腹胀或持续腹胀就感到饱腹或进食困难食欲不振盆腔或腹部疼痛尿频和/或尿急增加排便习惯改变下消化道初级保健管理

低风险特征：短暂症状（少于四周）40岁以下且无高危因素的患者观察等待（四周）考虑记录排便日记适当的信息、咨询和商定的复审计划如果症状持续或复发，请转诊。下消化道良好实践要点定量粪便免疫化学检测(qFIT)试点项目——在有地方转诊指南的情况下必须使用这些指南[新]本指南将在国家战略确定后进行审查。应进行血液检查以评估肾功能（如需直接进行CT结肠造影），肝功能检查，并排除贫血和血小板增多症[新增]。血小板增多症是潜在癌症（包括结直肠癌）的风险标志物[新]阴性或近期肠癌筛查结果阴性，不应排除转诊的必要性。CEA检测不应作为筛查工具使用。下消化道食管胃癌

紧急怀疑癌症转诊

任何年龄段出现吞咽困难或不明原因的吞咽疼痛不明原因的体重减轻，尤其55岁以上人群，并伴有以下一项或多项症状：[任何年龄段，之前的重点是疼痛和其他症状，而不是体重减轻和其他症状]上腹部疼痛或不适感出现新发或加重不明原因的缺铁性贫血反流症状性消化不良呕吐新出现的呕吐持续超过2周（之前为4周）上消化道食管胃癌

初级保健管理

消化不良应根据当地或国家指南进行处理，并非紧急怀疑癌症转诊。上消化道食管胃癌

良好实践要点

新的上消化道疼痛或不适，并伴有以下至少一项症状，则应考虑进行检查或常规转诊：一级亲属中有卵巢癌家族史巴雷特食管恶性贫血既往胃部手术贲门失弛症已知存在发育不良、萎缩性胃炎或肠化生【新增–由美国奥委会推荐】上消化道肝胆胰腺癌

紧急怀疑癌症转诊

无痛性阻塞性黄疸不明原因的体重减轻，尤其常见于55岁以上人群，并伴有以下一项或多项特征：上腹部或上腹部肿块新发糖尿病[是常规检查]影像学检查发现肝胆系统任何可疑异常（例如胆管扩张或胰腺/肝脏病变）新发、不明原因的背痛（考虑其他癌症病因，包括多发性骨髓瘤或恶性脊髓压迫）尽管内镜检查结果为阴性，但仍持续存在胃肠道症状上消化道肝胆胰腺癌

良好实践要点

已知患有慢性肝病，出现新的胃肠道症状时应寻求医疗建议[新]降低进行胸部、腹部和盆腔CT检查的阈值（或许可以与放射科医生讨论合适的影像检查方案），或进行常规转诊：初次检查和治疗后仍无反应的消化不良餐后疼痛或早饱中年新发肠易激综合征症状脂肪泻或脂肪吸收不良上消化道OG和HPB癌症良好实践要点腹部检查和血液检查（例如，全血细胞计数、铁蛋白、尿素和电解质、肝功能检查和糖化血红蛋白）——血小板增多症是癌症的风险标志物。，对于胃肠道癌症，初步检查是上消化道内镜检查；对于肝胆胰癌症，初步检查是CT扫描。如果首次检查结果正常（例如，进行CT扫描或内镜检查），专科医生应进一步检查是否存在其他癌症。患者不应在未进行此项检查的情况下返回医院。[新增]卵巢癌和肝胆胰癌的症状和体征有重叠之处——下表总结了这些（但并非单独作为转诊原因的）[新增]：上消化道上消化道相关症状/体征胰腺癌、肝癌和胆囊癌食管胃癌吞咽困难√缺铁性贫血√呕血

√反流症状

√呕吐（>2周）√√上腹部疼痛√√不明原因的体重减轻√√上腹部肿块√√餐后疼痛√√早饱（吃少量食物后即感到饱腹）√√不明原因阻塞性黄疸√不明原因的背痛√晚发型糖尿病√40岁以上新发肠易激综合征√脂肪泻或吸收不良√前列腺癌紧急怀疑癌症转诊

直肠指检——前列腺质地坚硬、形状不规则年龄特异性PSA升高或持续升高——正常值的大致参考值（ng/ml）：60岁以下<360-69岁<470-79岁<5这些是基于临床共识的实用辅助手段——对于老年男性，PSA水平为[新]时，常规转诊或无需转诊可能较为合适：80-85岁>1086岁及以上>20常规转诊升高，但紧急转诊不会因年龄或合并症而影响预后。泌尿科PSA（前列腺特异性抗原）检测PSA检测结果可能在以下范围内升高：3天射精确诊尿路感染6周导尿管留置6周6周内进行其他侵入性手术，例如前列腺活检数字直肠检查的影响被认为可以忽略不计[新]泌尿科膀胱癌和肾癌紧急怀疑癌症转诊

>45岁[新增-之前无年龄范围]加：无法解释

肉眼可见的血尿，但无尿路感染，或感染成功治疗后，肉眼可见的血尿仍然存在或复发60岁以上，不明原因的非肉眼血尿，伴有排尿困难或血液检查中白细胞计数升高[新]腹部肿块，符合泌尿系统来源的特征常规转诊无症状持续性非肉眼血尿，无明显原因45岁以下不明原因的肉眼血尿年龄大于40岁，出现复发性尿路感染并伴有任何血尿症状的患者泌尿科睾丸癌和阴茎癌紧急怀疑癌症转诊睾丸无痛性肿大或形状、质地改变影像检查发现可疑阴囊肿块附睾睾丸炎或睾丸炎治疗无效阴茎上难以愈合的病变或疼痛性包茎睾丸癌有时侵袭性很强——二级医疗机构应分诊转诊病例[新]泌尿科紧急怀疑癌症转诊身体任何部位的病变，如果具有以下一项或多项特征：现有痣的颜色、大小或形状发生变化具有以下特征的痣：A.对称性；B.顺序不规则性；C.颜色不规则性；D.直径增大或>6mm新长出的结节，有或无色素。持续性（超过4周）溃疡、出血或渗液持续（超过4周）的周围炎症或感觉异常指甲上出现新的或发生变化的色素线，或指甲上出现不明原因的病变缓慢、不愈合或角化性病变伴硬结（基底增厚）任何经活检诊断出的黑色素瘤、侵袭性鳞状细胞癌或高风险基底细胞癌免疫抑制患者出现任何不明原因的皮肤病变基底细胞癌侵入潜在危险区域，例如眼周、外耳道或任何主要血管或神经。

皮肤良好实践要点疑似黑色素瘤的病变不应在基层医疗机构切除。所有切除的皮肤标本均应送病理检查。病变可能无需紧急转诊，除非病变侵犯了潜在危险区域。转诊时应附上病灶的准确描述（包括大小、疼痛和压痛），如果可能，还应附上照片，但须遵守临床管理规定，以便进行适当的分诊。皮肤卵巢紧急怀疑癌症转诊异常和/或CA125水平异常腹水和/或超声检查证实的盆腔或腹部肿块（并非明显由子宫肌瘤、胃肠道或泌尿系统疾病引起）妇科卵巢良好实践要点

腹部触诊，测量血清CA125水平，并立即进行盆腔超声检查：任何50岁以上的女性，如果在过去12个月内出现提示肠易激综合征的新症状，或女性（尤其是50岁以上的女性）出现一种或多种无法解释且反复出现的症状（几乎每天都会出现）：腹胀或持续腹胀就感到饱腹或进食困难食欲不振盆腔或腹部疼痛尿频和/或尿急增加排便习惯改变妇科子宫内膜紧急怀疑癌症转诊接受激素替代疗法后出现持续性或不明原因的绝经后出血（停止激素替代疗法4周后）服用他莫昔芬的患者出现非计划性阴道出血绝经后出血持续性经间期出血，尤其是在存在其他危险因素的情况下，即使盆腔检查结果正常，也应引起重视。检查发现腹部或盆腔有可触及的肿块，但并非明显由子宫肌瘤、胃肠道或泌尿系统疾病引起，应立即转诊进行超声检查；如果仍有重大疑虑，应同时转诊至专科医生（等待超声检查结果不应延误转诊）。妇科紧急怀疑癌症转诊宫颈癌​临床特征（阴道分泌物、绝经后、性交后或持续性经间期出血）和体格检查异常提示宫颈癌外阴癌​检查发现不明原因的外阴肿块外阴溃疡出血阴道癌阴道窥器检查发现阴道可疑异常妇科紧急怀疑癌症转诊血细胞计数提示急性或慢性粒细胞白血病*淋巴结肿大（>2厘米）持续6周或增大或扩散（如果扩散，应始终检查HIV状况）在无已知肝病的情况下出现肝脾肿大b与副蛋白血症和/或贫血相关的疼痛骨骼X光片显示可能患有骨髓瘤以下情况也可能需要紧急转诊：*通常会在实验室中被鉴定出来。血液学疲劳盗汗瘀伤瘙痒骨痛反复感染减肥多尿/烦渴（高钙血症）初级保健管理老年人患有慢性淋巴细胞白血病（CLL）应咨询当地血液科医生，但许多病例并不需要详细的血液学检查。无症状单克隆丙种球蛋白病患者可根据当地情况在基层医疗机构进行随访——如有任何疑虑，请考虑咨询血液科医生。

血液学头颈癌紧急转诊喘鸣紧急怀疑癌症转诊持续超过3周的无法解释的头部和颈部肿块口腔黏膜溃疡或不明原因肿胀持续超过3周口腔黏膜出现全红或红白相间的斑块，持续超过3周。持续性（非间歇性）声音嘶哑超过3周——如果症状提示肺癌，请按照肺癌诊疗指南进行转诊。咽喉持续疼痛或吞咽疼痛持续超过3周[已排除吞咽困难-请转诊至上消化道]头部和颈部头颈癌良好实践要点口咽癌发病率在年轻人中呈上升趋势，似乎与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关[新]如果对口腔异常有任何疑问，应首先咨询牙医的意见。[新]应建立牙科医生疑似癌症紧急转诊途径系统[新增]随着疾病模式的改变，年龄、是否吸烟或饮酒不应成为转诊的障碍。头部和颈部甲状腺癌

紧急怀疑癌症转诊

孤立性结节增大16岁及以下儿童甲状腺肿大伴有以下一项或多项危险因素的甲状腺肿大：颈部放射治疗内分泌肿瘤家族史不明原因的嗓音嘶哑颈部淋巴结肿大头部和颈部紧急（当日）转诊头痛和/或呕吐+视乳头水肿[情况紧急]紧急怀疑癌症转诊

进行性神经功能缺损（包括人格、认知或行为改变），且未发现先前已诊断或怀疑的其他疾病（如多发性硬化症或痴呆症）。任何新的癫痫发作或性质发生变化的癫痫发作。[已删除其他一些紧急转诊的原因]大脑和中枢神经系统良好实践要点

所有NHS委员会都制定了头痛诊疗流程，其中应包括初级保健机构直接进行影像检查。如果对视乳头水肿的诊断存在疑问，应立即转诊至验光师；如果确诊为视乳头水肿，验光师应直接转诊。所有NHS（英国国家医疗服务体系）委员会都应设立紧急癌症疑似病例转诊机制，以便验光师能够将疑似视盘乳头水肿的患者直接转诊至二级医疗机构。大脑和中枢神经系统软组织肉瘤紧急怀疑癌症转诊软组织肿块，伴有以下一项或多项特征：尺寸>5厘米尺寸增大深层，固定或不可移动既往切除后复发区域淋巴结肿大肉瘤和骨癌骨癌调查和转介如果出现以下情况，应要求对相应部位进行X光检查：无法解释的骨痛或压痛，即：执着的增加非机械式夜间或休息时如果X光片提示骨肿瘤，应作为疑似癌症的紧急病例转诊至肉瘤科。肉瘤和骨癌骨癌良好实践要点长骨肉瘤通常可通过常规X光检查排除，但脊柱、骨盆、肋骨或肩胛骨的肉瘤可能需要进一步检查。如果症状持续但X光检查结果正常，应复查X光（需与放射科医生讨论），并考虑转诊。疑似自发性或低冲击性骨折应引起对潜在恶性肿瘤的怀疑，这是一项服务。肉瘤和骨癌一般建议

症状反复出现3次或以上且未缓解或不符合正常模式，则考虑转诊[一直都是转诊]如果症状和体征不完全符合这些指南，但仍然引起对癌症的担忧，请考虑与资深儿科医生讨论该病例。[新]儿童、青少年和

青年癌症紧急怀疑癌症转诊​

不明原因的瘀点或紫癜——紧急转诊

[情况紧急]不明原因的疲劳、持续面色苍白、生长发育迟缓或体重减轻[新增-除疲劳外]新出现的持续性不明原因疼痛，尤其是背痛或夜间疼痛不明原因的腹部肿块或腹胀不明原因的肉眼血尿[新]

儿童、青少年和

青年癌症紧急怀疑癌症转诊

骨痛，尤其是在以下情况下：弥漫性或涉及背部持续定位于任何位置夜间疼痛跛行需要镇痛，或限制活动淋巴结肿大，如果：非嫩滑、坚硬/紧实，最大直径大于2厘米逐渐增大还伴有其他身体不适的症状，例如发烧或体重减轻累及腋窝淋巴结（无局部感染或皮炎）或任何锁骨上淋巴结肿大儿童、青少年和

青年癌症紧急怀疑癌症转诊​头痛，如果：严重程度或频