2025年医保基金支付管理工作总结及2026年工作计划

2025年医保基金支付管理工作总结及2026年工作计划一、2025年工作回顾1.1基金运行总体情况2025年，全市医保基金收入318.6亿元，同比增长8.7%；支出289.4亿元，同比增长6.2%；当期结余29.2亿元，累计结余186.7亿元，基金运行总体平稳、风险可控。指标2024年2025年同比增幅基金收入（亿元）293.1318.6+8.7%基金支出（亿元）272.5289.4+6.2%当期结余（亿元）20.629.2+41.7%累计结余（亿元）157.5186.7+18.5%1.2支付管理主要成效1.2.1支付方式改革纵深推进DRG/DIP支付全覆盖：全市268家定点医疗机构全部实施DRG/DIP付费，覆盖率达100%支付标准优化：调整847个DRG组权重，126个DIP病种分值，平均降幅3.2%结余留用机制：全年医疗机构获得结余留用资金8.3亿元，激励效应显著1.2.2基金监管成效显著智能监控升级：建成“医保慧眼”智能监控系统，实现24小时实时监测专项检查行动：开展“蓝盾2025”专项行动，检查医药机构3421家次违规金额追回：全年追回违规使用基金4.7亿元，同比增长23.5%1.2.3药品耗材集采落地见效集采品种扩围：执行国家和省级集采药品427种、耗材52类，平均降价54.3%节约基金支出：全年减少基金支出18.6亿元，群众减负7.2亿元线上结算率：集采药品耗材线上结算率达98.7%，实现“一票制”结算1.3经办服务提质增效异地就医直接结算：开通异地联网结算医疗机构1856家，结算率92.3%移动支付应用：医保电子凭证激活率87.4%，移动支付笔数1560万笔服务事项下沉：45项医保服务事项实现“就近办”，覆盖所有乡镇（街道）二、存在的主要问题2.1基金运行风险隐患支出增长压力：人口老龄化加速，60岁以上参保人占比达28.3%，年增加2.1个百分点医疗需求释放：疫情后就医需求集中释放，2025年住院率同比提高4.7个百分点新技术应用：基因检测、细胞治疗等新技术纳入医保，基金支出增加3.8亿元2.2支付改革仍需深化分组精准度不足：部分DRG/DIP分组与临床实际存在偏差，争议病例占比12.4%基层医疗机构适应难：一级医院DRG亏损率达34.5%，高于二级医院15.2个百分点绩效评价机制不完善：质量指标与支付挂钩不够紧密，高编诊断现象时有发生2.3监管能力有待提升监管手段滞后：面对“互联网+医疗”新业态，传统监管方式效果有限专业人才缺乏：全市专职监管人员286人，人均监管服务对象1.8万人部门协同不足：与卫健、市场监管等部门信息共享不充分，联合惩戒机制不健全三、2026年工作思路与目标3.1总体思路以“保基本、兜底线、促公平、防风险”为主线，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，深化支付方式改革，强化基金监管，提升经办服务，推动医保基金支付管理高质量发展。3.2主要目标指标类别具体指标2026年目标基金运行基金收入增长率7%左右基金支出增长率6%以内当期结余率8%以上支付改革DRG/DIP支付占比75%以上按病种付费病种数500种以上基金监管智能监控覆盖率100%违规金额追回率90%以上经办服务医保服务事项网上可办率95%以上异地就医直接结算率95%以上四、2026年重点工作任务4.1深化支付方式改革4.1.1完善DRG/DIP支付体系优化分组方案：调整DRG组权重不少于200个，DIP病种分值不少于100个扩大支付范围：将康复医疗、精神疾病等长期住院病例纳入DRG支付建立协商机制：成立医保支付协商委员会，每季度召开协商会议4.1.2推进多元复合式支付按病种付费：新增按病种付费病种150个，总数达到500个按人头付费：在3个县域医共体试点按人头总额付费，覆盖人口80万人按床日付费：完善精神病、医疗康复等按床日付费标准4.1.3强化支付绩效评价建立评价指标体系：设置质量指标、效率指标、满意度指标三大类20项指标实施绩效清算：将30%的DRG/DIP质量保证金与绩效评价结果挂钩推广价值付费：对癌症治疗、器官移植等重大疾病探索价值医疗付费方式4.2加强基金运行管理4.2.1完善预算管理制度编制基金预算：按照“以收定支、收支平衡”原则，科学编制2026年基金收支预算建立风险预警：设置基金运行风险指标”红黄蓝”三级预警，每月监测分析实施预算调剂：建立医保基金预算调剂金，用于应对突发重大公共卫生事件4.2.2强化基金支出管控严控医疗费用不合理增长：住院费用增长率控制在5%以内，门诊费用增长率控制在7%以内规范诊疗行为：推行临床路径管理，2026年覆盖80%以上的住院病例控制药品耗材使用：重点监控辅助用药、高值耗材使用，全年减少不合理支出5亿元4.2.3健全基金调剂机制建立市级统筹调剂金：按照“统一预算、分级负责”原则，建立10亿元统筹调剂金完善风险共担机制：对超支医疗机构实行“分段累进”分担比例，最高分担50%实施区域总额管理：对医疗费用增长过快的县（市、区）实施区域总额控制4.3提升基金监管效能4.3.1推进智能监控建设升级监控系统：建设“医保慧眼2.0”系统，新增AI智能识别、大数据风控功能扩大监控范围：将互联网医院、药店购药、护理服务等纳入智能监控强化数据应用：建立医保数据实验室，开展欺诈风险模型研究4.3.2开展专项整治行动实施”蓝盾2026”行动：重点整治虚假住院、过度诊疗、药品耗材违规使用等行为建立飞行检查制度：对二级以上医疗机构每两年至少开展一次飞行检查推进信用监管：建立医保信用评价制度，将严重失信医药机构纳入“黑名单”4.3.3完善监管制度体系制定监管办法：出台《医疗保障基金使用监管实施细则》，明确监管程序、处理标准建立举报奖励制度：对实名举报经查实的，给予实际追回金额1%奖励，最高10万元加强部门协同：建立医保、卫健、市场监管、公安等部门联合执法机制4.4优化经办管理服务4.4.1推进服务标准化建设统一服务标准：制定《医保经办服务规范》，实现全市服务事项“无差别”办理优化服务流程：精简办事材料不少于30%，压缩办理时限不少于50%推行”一窗通办”：80%以上医保服务事项实现“一窗受理、集成服务”4.4.2提升线上服务能力建设”医保云”平台：整合网上服务、移动服务、自助服务等线上渠道推广医保电子凭证：激活率达到90%以上，应用场景覆盖就医购药、经办服务等领域实现”掌上办”：60项医保高频服务事项实现“掌上办理”4.4.3完善异地就医服务扩大直接结算范围：将门诊慢特病、药店购药纳入异地直接结算简化备案手续：推行“承诺制”备案，即时享受异地直接结算服务提高结算效率：异地就医直接结算率稳定在95%以上，结算时间压缩至2个工作日五、保障措施5.1组织保障加强组织领导：成立医保基金支付管理领导小组，由市政府分管领导任组长压实工作责任：将支付方式改革、基金监管等重点工作纳入政府目标考核强化队伍建设：加强医保经办、基金监管、支付改革等专业人才培养5.2制度保障完善政策体系：修订《基本医疗保险管理办法》，制定《医保支付方式改革实施细则》建立评估机制：对支付方式改革、基金运行等情况开展年度评估强化宣传引导：加强医保政策宣传，提高参保群众政策知晓率和满意度5.3技术保障加强信息化建设：推进医保信息平台与国家、省平台对接，实现数据