卫生室参保人员知情确认制度

卫生室参保人员知情确认制度第一条为规范村（社区）卫生室医保服务行为，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及属地医保经办机构签订的《基层医疗卫生机构医保服务协议》等法律法规、协议要求，结合本卫生室服务实际，制定本制度。第二条本制度适用于本卫生室为职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员提供的所有涉及医保基金支付的服务场景，包括但不限于普通门诊统筹结算、高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障结算、门诊慢特病结算、医疗救助结算、医保个人账户刷卡结算、医保补录结算等，所有与医保结算关联的诊疗、收费、经办环节均需严格落实本制度要求。第三条本制度落实遵循四项基本原则：一是权益优先原则，所有知情确认事项以保障参保人员知情权、选择权、监督权为核心，不得设置损害参保人员合法权益的前置条件；二是如实告知原则，所有告知内容需真实、准确、全面，不得隐瞒、误导、虚构政策或服务信息；三是全程留痕原则，所有需参保人员确认的事项均需签署纸质或电子确认文书，特殊情况需留存音视频佐证材料，归档备查，不得代签、冒签、漏签；四是公开透明原则，所有与参保人员医保结算相关的政策、流程、收费标准、报销比例均需在卫生室显著位置公示，接受参保人员及医保部门监督。第四条本制度落实实行分级负责制，责任划分明确如下：（一）卫生室主要负责人为第一责任人，统筹负责制度的组织实施、人员培训、日常监管、问题整改，对本卫生室知情确认工作的真实性、合规性、完整性负总责，每月至少开展1次制度落实情况专项检查，检查覆盖率不低于当月总诊疗人次的20%。（二）接诊医生、药房工作人员、医保结算岗工作人员为直接责任人，负责在服务各环节落实告知、核对、确认、归档职责，严格执行本制度各项操作规范，对经手的确认事项的真实性、准确性负直接责任。（三）参保人员（或其法定监护人、授权委托人）为知情确认权利主体，有权知晓所有与自身医保结算相关的信息，对确认事项的真实性负责，签字或按手印确认后需承担相应权利义务；无民事行为能力人、限制民事行为能力人由法定监护人履行确认职责，行动不便的老年人、残疾人、认知障碍人员可委托近亲属代为确认，但需留存授权证明或亲属关系证明材料，无书面证明的需全程录音录像留存佐证。第五条就诊身份核验环节知情确认需严格执行以下要求：（一）参保人员持医保电子凭证、社会保障卡、居民身份证等有效医保就诊凭证到本卫生室就诊时，接诊医生需第一时间核对人、证信息一致性，比对照片、姓名、身份证号、医保编号等核心信息，信息核对无误后，向参保人员明确告知两项政策要求：①不得冒用他人医保凭证就诊、不得将本人医保凭证转借他人使用；②不得利用医保待遇转卖药品、套取现金或其他非法利益，经参保人员确认本人身份真实、无上述违规行为后，方可开展医保关联诊疗服务。（二）人证核验发现信息不符、冒用他人证件的，需立即停止医保关联服务，明确告知参保人员欺诈骗保的法律后果：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，冒用他人医保凭证就诊、将本人医保凭证转借他人使用的，将被责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的暂停3至12个月医保联网结算资格，涉嫌犯罪的移送司法机关处理；同时需第一时间将相关情况上报属地医保经办机构，不得隐瞒不报，不得违规为其提供医保结算服务。（三）身份核验需留存核验记录，核验记录需包含就诊日期、参保人员姓名、医保编号、身份证号、接诊医生签字、参保人员确认签字栏等要素，每日结算后统一整理归档，年度身份核验准确率、确认率需达到100%；对不会使用医保电子凭证的老年参保人员，需主动协助其调取电子凭证或核验实体证件，不得拒绝参保人员使用合法有效的医保就诊凭证。第六条诊疗服务环节知情确认需严格执行以下要求：（一）接诊医生开具诊疗项目、药品处方前，需按照“先告知、后开具”的原则，向参保人员明确告知三类信息：①所开具的诊疗项目、通用名药品是否属于医保目录支付范围；②属于医保支付范围的，需明确告知所属目录类别、报销比例、预估个人自付金额；③属于医保目录外的项目、药品，需明确告知项目/药品名称、收费标准、全额自费规则，不得使用“丙类药”“自费项”等模糊表述，不得诱导参保人员使用高价目录外药品、项目。（二）严格执行基层医疗卫生机构医保目录管控要求，本卫生室医保目录内药品占比不低于85%，目录内诊疗项目占比不低于90%；单次就诊总费用≥100元时，医保目录外自费费用占比超过30%的，需填写《医保目录外自费项目/药品确认书》，明确列明自费项目名称、规格、数量、单价、总金额、自费原因，经参保人员签字确认后方可开具、收费、结算；单次就诊总费用<100元的，所有目录外项目/药品需逐一向参保人员告知，确认同意后方可开具，未签字确认的不得收取参保人员自费费用，不得纳入医保结算流程。（三）为参保人员提供有创或存在不良反应风险的特殊诊疗服务，包括但不限于静脉输液、肌肉注射、清创缝合、针灸、拔罐、理疗、穴位注射等，需同时告知诊疗风险、禁忌症、注意事项、收费标准、医保报销规则，填写《特殊诊疗服务确认书》，经参保人员签字确认后方可实施。（四）严格执行开药量管控要求，普通门诊开药量不超过7天，“两病”、门诊慢特病稳定期用药开药量不超过12周，向参保人员明确告知开药量政策，不得超量开药，不得串换药品、诊疗项目，所有诊疗服务与处方的匹配率需达到100%。（五）针对无书写能力的参保人员，确认环节可采取按右手食指手印的方式确认，同时需由同行的成年家属签字见证，无同行家属的，需全程录音录像留存确认全过程，音视频资料存储期限不少于5年，不得由工作人员代签、代按手印。第七条“两病”及门诊慢特病专属服务知情确认需严格执行以下要求：（一）对已纳入本辖区“两病”门诊用药保障范围的参保人员，就诊时需首先告知其属地医保部门公布的“两病”待遇标准（通用标准：居民医保“两病”年度报销限额高血压300元、糖尿病400元，同时患两病的年度限额600元，报销比例70%；职工医保“两病”年度报销限额高血压500元、糖尿病600元，同时患两病的年度限额800元，报销比例70%，政策范围内药品全额纳入报销基数），以及“两病”用药目录范围、开药量管控要求，不得为其开具“两病”目录外的药品纳入“两病”待遇结算。（二）对已纳入门诊慢特病保障范围的参保人员，需告知其所属慢特病病种的医保支付范围、年度报销限额、报销比例、外配处方管理要求，核对本次就诊开具的药品、诊疗项目是否与病种相关，无关项目不得纳入慢特病结算，需明确告知参保人员按普通门诊或自费结算。（三）为“两病”、慢特病参保人员开具处方后，需填写《“两病”/门诊慢特病就诊结算确认单》，列明本次就诊药品/项目名称、政策范围内金额、医保报销金额、个人自付金额、剩余年度报销额度，经参保人员签字确认后再进入结算流程，“两病”、慢特病确认率需达到100%。（四）每季度末需为纳入本卫生室健康管理的“两病”、慢特病参保人员推送年度报销额度使用情况告知书，明确告知已使用额度、剩余额度、待遇享受截止时间，经参保人员签字确认知晓，告知覆盖率需达到100%。第八条医保结算环节知情确认需严格执行以下要求：（一）医保结算岗工作人员办理结算前，需再次核对参保人员身份信息、处方明细、收费标准，向参保人员逐一核对本次就诊的所有诊疗项目、药品明细、总费用、医保报销金额、大病保险报销金额、个人自付/自费金额，核对无误后打印《医疗保障门诊结算单》，交由参保人员逐一核对明细，确认无误后签字。（二）参保人员对结算明细有异议的，需立即暂停结算，对接诊医生、药房工作人员核实处方录入情况，确属录入错误的及时更正后再办理结算；对医保政策理解有异议的，需使用通俗易懂的语言现场解答，必要时联系属地医保经办人员协助解答，不得在参保人员存在异议的情况下强制结算。（三）结算完成后，需将《医疗保障门诊结算单》参保人留存联交予参保人员，卫生室留存联按日整理归档，留存期限自结算之日起不少于5年；医保电子结算凭证需同步推送至参保人员医保电子凭证端口，告知参保人员可随时查询核对。（四）医保个人账户刷卡结算的，需严格执行个人账户共济政策，向参保人员明确告知个人账户使用范围（可支付本人及配偶、父母、子女的医保政策范围内自付费用、自费费用、居民医保参保缴费、长期护理保险缴费等）、本次刷卡金额、个人账户剩余余额，经参保人员输入支付密码或签字确认后再完成刷卡操作，不得盗刷、冒用参保人员个人账户资金，个人账户刷卡确认率需达到100%。（五）不得要求参保人员签署空白结算单、空白确认书，所有确认文书的内容需填写完整后再交由参保人员签字，不得在参保人员签字后补填、修改确认内容，确需修改的需告知参保人员，经双方签字确认后方可修改。第九条医疗救助对象服务知情确认需严格执行以下要求：（一）对纳入特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等医疗救助范围的参保人员，就诊时需首先告知其医疗救助待遇标准（通用标准：特困人员救助比例100%、无起付线，低保对象救助比例80%、起付线100元，低保边缘家庭、防返贫监测对象救助比例70%、起付线200元，年度救助限额2万元），以及医疗救助“一站式”结算规则，不得克扣、截留参保人员医疗救助待遇。（二）结算时需在结算单上单独列明基本医保报销金额、大病保险报销金额、医疗救助金额、个人最终自付金额，经参保人员逐一核对无误后签字确认。（三）对符合医疗救助条件但因系统故障、身份未标记等原因未实现“一站式”结算的参保人员，需明确告知其手工报销的流程、所需材料、办理时限、办理地点，协助其整理相关报销材料，告知覆盖率需达到100%。第十条异常情况处理知情确认需严格执行以下要求：（一）出现医保系统故障、网络中断、电力故障等情况无法正常结算的，需第一时间告知参保人员，提供两种结算选择：一是先行全额自费缴费，待系统恢复后15个工作日内到卫生室办理医保补结算，退回多收费用；二是待系统恢复后再办理结算取药，由参保人员自主选择，填写《医保系统故障结算确认书》，经参保人员签字确认后执行，不得强制要求参保人员全额自费。（二）参保人员年度医保报销额度用尽、待遇封锁、参保欠费导致无法享受医保待遇的，需明确告知其待遇异常的原因、报销额度用尽后费用全额自费的规则、待遇解封/续保的流程、办理渠道，经参保人员确认后再提供诊疗服务，不得隐瞒待遇异常情况诱导参保人员就诊、结算。（三）因本卫生室工作人员录入错误、告知不实等原因导致参保人员多支付费用的，需当场退还多收费用，向参保人员致歉，造成参保人员其他损失的需承担相应赔偿责任，相关情况计入工作人员月度考核。第十一条知情确认档案管理需严格执行以下要求：（一）所有知情确认文书（包括身份核验记录、自费项目确认书、特殊诊疗服务确认书、“两病”/慢特病确认单、医保结算单、异常情况确认书、音视频佐证材料等）需按日整理、按月装订、按年归档，档案按“年度-月份-日期-结算序号”统一编号，归档材料需清晰、完整、无涂改，不得伪造、变造、隐匿、销毁确认档案。（二）纸质档案需存放在专用档案柜中，落实防火、防潮、防蛀、防盗措施，电子档案、音视频资料需加密存储，定期备份至云盘或外接存储设备，留存期限自结算之日起不少于5年，超过留存期限的需登记造册，经卫生室主要负责人签字确认后统一销毁，不得随意丢弃。（三）医保部门开展监督检查、参保人员查询本人确认档案的，需在1个工作日内提供相应档案材料，不得拒绝、推诿、隐瞒；除医保部门、参保人员本人或其授权委托人外，不得向任何第三方泄露确认档案涉及的参保人员隐私信息。（四）每月5日前需对上一月度的知情确认档案进行全面自查，自查覆盖率达到100%，对发现的漏签、代签、信息填写错误、告知不实等问题，建立问题整改台账，明确整改责任人、整改时限，限期3个工作日内整改到位，整改完成率需达到100%，自查及整改情况每季度上报属地医保经办机构。第十二条工作人员培训考核需严格执行以下要求：（一）卫生室每月至少组织1次知情确认制度专项培训，培训内容包括医保最新政策、知情确认操作流程、标准化告知话术、档案管理要求、欺诈骗保警示案例等，所有工作人员需全部参加培训，培训出勤率需达到100%，培训后开展闭卷考核，考核满分100分，80分以上为合格，考核合格后方可上岗，考核合格率需达到100%。（二）新入职工作人员上岗前需完成不少于8学时的知情确认制度专项培训，考核合格后方可独立开展医保相关服务，未培训或考核不合格的不得从事医保结算、接诊等相关岗位工作。（三）医保部门出台新的医保政策、经办要求的，需在3个工作日内组织完成全员培训，更新告知口径、调整确认流程，确保所有工作人员准确掌握最新要求。（四）知情确认制度落实情况纳入工作人员月度绩效考核，考核权重不低于30%，考核结果与绩效工资直接挂钩：月度无差错、无投诉、确认率100%的，给予月度绩效奖励200元；每发现1例漏签、告知不实、录入错误等一般差错的，扣减绩效工资50元；每发现1例代签、冒签、隐瞒信息、套取医保基金等严重差错的，扣减当月全部绩效工资，年度累计出现3例以上严重差错的，取消年度评优资格，暂停医保服务权限，待重新培训考核合格后方可恢复；涉嫌欺诈骗保的，解除劳动关系，移送医保部门、司法机关依法处理，相关法律责任由当事人自行承担。（五）因知情确认不到位引发参保人员投诉、医保部门行政处罚的，第一