医疗美容病历范本(试行)(适用于民营医疗美容机构)下载

医疗美容病历范本(试行)(适用于民营医疗美容机构)下载一、一般项目（必填）项目内容项目内容机构名称____________科别□美容外科□美容皮肤科□美容牙科□其他____就诊日期____年____月____日复诊次数本次为第____次就诊姓名____________性别□男□女年龄____岁身份证号________________________联系电话________________________通讯地址________________________职业____________民族____________过敏史□无□药物过敏：____□麻药过敏：____□化妆品过敏：____□食物过敏：____□其他：____月经史（女性）末次月经：____年____月____日□规律□不规律□绝经□妊娠□哺乳期既往史□无特殊□高血压：____年，控制情况：____□糖尿病：____年，控制情况：____□心脏病：____□甲状腺疾病：____□出血性疾病：____□免疫性疾病：____□瘢痕体质□过敏性体质□精神类疾病□手术史：____（含既往医美手术史）□外伤史：____□恶性肿瘤病史：____个人史□吸烟：____支/日，____年□饮酒：____两/日，____年□长期用药：____（抗凝药/异维A酸/糖皮质激素/避孕药等）□无特殊家族史□无特殊□瘢痕体质家族史□遗传性皮肤病□其他：____二、主诉与现病史1.主诉：（限20字以内，明确求治诉求与时长）例：自觉鼻根低平5年，要求隆鼻改善外形________________________2.现病史：①求治部位既往是否接受过治疗/手术：□否□是，时间：____，项目：____，效果：____，不良反应：____②求治部位目前有无不适：□无□有：____（红肿/疼痛/破溃/瘙痒等）③求美者对治疗效果的预期：________________________④基础身体状况评估：能否耐受拟行治疗：□能□不能________________________三、专科检查与辅助检查（一）一般全身检查体温____℃脉搏____次/分呼吸____次/分血压____/____mmHg心肺腹查体：□无异常□异常：____（二）局部专科检查1.视诊：求治部位皮肤情况：□无红肿□无破溃□无皮疹□无瘢痕□无色素异常，外形特征：____（不对称程度/组织量/轮廓状态等，例：上睑皮肤松弛下垂，遮盖角膜1mm，双侧内眦赘皮II度）2.触诊：□无压痛□无结节包块□无移位，皮肤弹性：____，原有植入物/填充剂情况：____（例：左侧鼻唇沟玻尿酸注射后1年，可触及硬结，无压痛）3.专项检查：（按项目补充）眼部项目：提上睑肌肌力：左侧____mm，右侧____mm，睑裂长度：左侧____mm，右侧____mm激光项目：Fitzpatrick皮肤分型：____型，近期日晒情况：□无暴晒□有暴晒注射项目：注射部位有无活动性炎症：□无□有（三）辅助检查（所有有创项目必填）□血常规：结果：____□凝血功能：结果：____□传染性疾病筛查（乙肝/丙肝/艾滋/梅毒）：结果：____□空腹血糖：结果：____□心电图（全麻/大手术必填）：结果：____□影像学检查（奥美定取出/假体置换等必填）：____□术前拍照：□已留存，体位：正面/45°侧面/90°侧面/特殊体位____，拍照日期：____年____月____日________________________四、术前诊断（分点列出，规范命名）1.________________________2.________________________3.________________________五、美容方案选择与知情告知1.可供选择的方案（需全部告知并记录）：方案名称优势劣势费用维持时间________________________________________________________________________________________________________________________3.知情告知核心内容（已告知勾选）：□拟行治疗的目的、流程、恢复周期、费用已明确告知□麻醉相关风险：局麻过敏/中毒、全麻心肺意外等已告知□治疗本身风险：出血、血肿、感染、伤口愈合不良已告知□美容效果风险：双侧不对称、形态不满意、达不到预期效果、需二次修复已告知□植入物/填充剂相关风险：排异反应、移位、吸收、包膜挛缩、变形、需取出已告知□瘢痕相关风险：术后留疤、增生性瘢痕、瘢痕疙瘩已告知□神经损伤风险：局部麻木、感觉异常、运动功能障碍已告知□色素相关风险：色素沉着、色素减退已告知□严重并发症风险：脂肪栓塞、血管栓塞、失明、瘫痪、死亡等罕见风险已告知□特殊项目风险：肉毒素术后表情僵硬、上睑下垂；激光术后烫伤水疱；吸脂术后凹凸不平；脂肪填充术后结节钙化等已告知□个体差异可能出现不可预见的风险，后续修复费用需自行承担已告知□求美者已如实告知所有病史，隐瞒病史需自行承担相应后果已告知□求美者对效果有合理预期，能够接受正常个体差异已告知□术后遵医嘱护理是恢复的必要条件，不遵医嘱导致的不良后果自行承担已告知4.知情确认：医师已解答求美者所有疑问，求美者充分理解所有内容，自愿接受本次治疗。六、治疗/手术记录基本信息内容治疗/手术日期____年____月____日开始时间____:____结束时间：____:____操作医师____________助手：____________麻醉医师____________麻醉方式：□局部浸润□神经阻滞□全身麻醉□表面麻醉________________________例（硅胶隆鼻手术）：1.患者取平卧位，常规碘伏消毒面部及右侧耳后术区，铺无菌巾单；2.配置2%利多卡因+1:20万肾上腺素，行鼻背、鼻尖、鼻小柱及右侧耳后局部浸润麻醉；3.沿鼻小柱开放切口切开皮肤，于鼻背筋膜下分离预设计腔隙，止血彻底；4.将雕刻合适的硅胶假体植入腔隙，调整位置确认居中对称，高度符合设计要求；5.取出雕刻好的耳软骨移植至鼻尖，调整形态后缝合固定；6.可吸收线缝合皮下，丝线缝合皮肤，术区加压固定，术毕。核心信息记录：1.出血量：____ml术中异常情况：□无□有：____2.植入物/填充剂信息（必填，溯源码粘贴此处）：产品通用名：____品牌：____规格：____批号：____生产厂家：____使用剂量/型号：____3.标本处理：□无标本□标本送病理检查□取出的异物/组织丢弃4.术后生命体征：□平稳□异常：____术后去向：□门诊观察室□病房□离院操作医师签字：____________日期：____年____月____日七、术后医嘱（分点，明确可执行）1.护理要求：____（例：保持伤口干燥清洁，术后2天换药，7天拆线，1个月内避免挤压碰撞术区，吸脂术后穿塑身衣3个月）2.饮食要求：____（例：术后1个月忌辛辣刺激食物，忌烟酒）3.用药要求：____（例：口服头孢呋辛酯0.5gbid，连用3天，术后1周开始外用硅酮凝胶抗瘢痕，每天2次，连用3个月）4.活动要求：____（例：术后2周避免剧烈运动，肉毒素术后4小时内避免平躺，1周内避免按摩注射部位）5.随访要求：____（例：术后2天、7天、1个月、3个月常规复查，出现红肿、疼痛、出血、发热等异常随时就诊）6.特殊注意事项：____（例：激光术后3个月严格防晒，避免热水烫洗治疗区域，结痂自然脱落，不能用手抠除）医师签字：____________日期：____年____月____日八、随访记录随访日期求美者恢复情况与检查结果处理措施医师签字________________________________________________________________________________________________________________________________________________九、常见项目专用病历补充内容（一）注射美容项目（肉毒素/填充剂）补充1.禁忌症确认：□对产品成分不过敏□无重症肌无力等神经肌肉疾病□非妊娠哺乳期□无出血倾向□肉毒素：近1周未使用氨基糖苷类抗生素2.注射设计：注射部位：____，注射点数量：____，注射层次：____（真皮层/皮下/骨膜上/肌肉层），可粘贴设计图/设计后照片3.注射记录：肉毒素总剂量：____U，配置浓度：____U/ml，单点剂量：____；填充剂总剂量：____ml，单点剂量：____；注射过程：□顺利□异常：____（二）激光/光子/射频美容项目补充1.术前确认：□近1个月未服用光敏性药物□无皮肤癌□无活动性白癜风□无瘢痕疙瘩病史□非妊娠2.治疗参数：设备名称/型号：____，能量：____，脉宽：____，频率：____，光斑大小：____，本次为第____次治疗，疗程共____次3.术中反应：□外敷麻药____分钟，皮肤反应：□轻度红斑□无水疱□异常：____（三）全麻/住院手术项目补充1.术前小结：术前诊断：____，手术指征：____，术前准备情况：____（禁食禁水____小时，皮肤准备完成，配血____ml），风险评估：ASA分级____级，手术医师签字：____2.麻醉记录：麻醉诱导用药：____，维持用药：____，术中生命体征：____，出血量：____，补液量：____，尿量：____，麻醉医师签字：____3.术后病程记录：每日记录生命体征、伤口情况、恢复情况、并发症处理、上级医师查房意见4.出院记录：出院日期：____，出院诊断：____，出院情况：____，出院医嘱：____，复诊时间：____，医师签字：____十、医疗美容知情同意书（签字页）本人________（求美者姓名，身份证号：________________________），于____年____月____日就诊于本机构，自愿接受________________________项目治疗，经医师详细告知所有治疗相关信息与风险，本人已完全理解所有内容，所有疑问已得到满意解答，自愿承担相应风险，同意接受治疗。求美者签字：____________日期：____年____月____日□未满18周岁/限制民事行为能力人：监护人签字：____________关系：____________日期：____年____月____日操作医师签字：____________日期：____年____月____日见证人签字：____________日期：____年____月____日十一、民营机构病历书写与管理规范（试行）1.书写基本要求①病历由取得执业医师资格的医务人员书写，必须客观、真实、准确、及时、完整，严禁伪造、篡改、隐匿病历；②医学术语规范，数字使用阿拉伯数字，产品名称必须标注品牌、通用名、批号，不得使用不规范缩写；③电子病历必须定期备份，打印纸质版需由书写医师手写签字，抢救未及时书写的，需在抢救结束后6小时内补记并标注。2.保管要求①门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年；②所有植入物、填充剂的溯源码必须粘贴在病历中留存，术前术后照片必须作为附件分类存储，电子照片命名清晰可查；③病历不得随意出借，求美者复印病历需按规定流程办理。3.核心质控要求①所有有创项目必须完成完整病历书写与知情同意签署，无创项目也需记录就诊信息；②过敏史、既往史、禁忌症必须逐一核对，不得漏项；③严禁隐瞒产品信息，所有使用的合规产品必须如实记录在案。【完整填写示例】机构名称：悦美医疗美容门诊部科别：美容外科就诊日期：202X年5月10日姓名：张XX性别：女年龄：26岁身份证号：11010519960305XXXX联系电话：138XXXX1234通讯地址：北京市朝阳区建国路88号过敏史：无月经史：末次月经202X年5月1日，规律，未婚未育既往史：否认慢性病，2020年行埋线双眼皮手术，恢复良好，否认瘢痕体质个人史：无吸烟饮酒，无长期用药，近半年未服异维A酸家族史：无特殊主诉：自觉鼻根低平8年，要求隆鼻改善外形现病史：求美者自青春期后自觉鼻根低平，影响面部整体美观，既往无鼻部外伤、手术史，无鼻部不适，预期术后自然抬高鼻根，维持自然外形，身体状况良好，可耐受手术。专科检查：全身：T36.5℃，P72次/分，BP115/75mmHg，心肺无异常；局部：鼻根高度2mm，鼻背宽度12mm，鼻尖圆钝，双侧对称，无歪斜，皮肤无红肿破溃，弹性好，无压痛包块。辅助检查：血常规、凝血功能、传染病四项、血糖、心电图均正常，术前拍照已留存。术前诊断：1.先天性低鼻；2.鼻尖圆钝可选方案：1.玻尿酸隆鼻：创伤小恢复快，维持6-12个月，费用8000元；2.硅胶假体+耳软骨隆鼻：效果持久，创伤稍大，费用18000元；3.肋软骨隆鼻：效果持久，创伤大，留胸部瘢痕，费用35000元。求美者选择：硅胶假体隆鼻+耳软骨鼻尖成形术，所有风险已知情，签字确认。手术记录：202X年5月10日，9:30-10:20，手术医师李XX，局部浸润麻醉，步骤：消毒麻醉后开放切口分离腔隙，植入XX品牌柳叶型4.5mm高度硅胶