支气管哮喘急性发作病历模板

支气管哮喘急性发作病历模板患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]民族：[具体民族]婚姻状况：[具体状况]出生地：[具体出生地]现住址：[具体住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人主诉反复喘息、气促[X]年，再发伴加重[X]天。现病史患者于[具体起始时间]无明显诱因出现喘息、气促，以活动后明显，休息后可缓解，伴有咳嗽，咳少量白色黏痰，无发热、胸痛、咯血等不适，当时至当地医院就诊，诊断为“支气管哮喘”，给予沙丁胺醇气雾剂等药物治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，多于接触过敏原（如花粉、尘螨等）、受凉、运动后诱发，自行使用沙丁胺醇气雾剂等药物后症状可缓解。[X]天前患者因受凉后上述症状再发，且较前明显加重，喘息、气促持续不缓解，活动受限，轻微活动即感明显气促，伴有咳嗽、咳痰，痰量较前增多，为白色黏痰，不易咳出，无发热、胸痛、咯血等不适，自行使用沙丁胺醇气雾剂后症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“支气管哮喘急性发作”收入院。既往史既往有支气管哮喘病史[X]年，规律使用吸入糖皮质激素（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂）及支气管舒张剂（如沙丁胺醇气雾剂）治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。个人史出生并生活于本地，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。家族史家族中无支气管哮喘、过敏性疾病等遗传病史。体格检查体温：[具体体温]℃脉搏：[具体脉搏]次/分呼吸：[具体呼吸]次/分血压：[具体血压]mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，呼气延长。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，嗜酸性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。C反应蛋白：[具体数值]mg/L。降钙素原：[具体数值]ng/mL。血气分析：pH[具体数值]，PaO₂[具体数值]mmHg，PaCO₂[具体数值]mmHg，HCO₃⁻[具体数值]mmol/L。肺功能：第一秒用力呼气容积（FEV₁）占预计值百分比[具体百分比]%，FEV₁/FVC[具体比值]。胸部X线：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱。初步诊断支气管哮喘急性发作诊断依据1.患者有反复喘息、气促病史[X]年，此次因受凉后再发伴加重[X]天入院。2.体格检查：端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气延长。3.辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞百分比升高，肺功能提示通气功能障碍，胸部X线示双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱。鉴别诊断1.心源性哮喘：多有高血压、冠心病等心脏病史，发作时咳粉红色泡沫样痰，双肺底可闻及湿啰音，心脏扩大，心尖部可闻及奔马律等。该患者无心脏病史，无粉红色泡沫样痰，故可排除。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年人，有慢性咳嗽、咳痰病史，逐渐出现呼吸困难，肺功能检查提示不完全可逆性气流受限。该患者起病年龄较轻，无慢性咳嗽、咳痰病史，故可排除。3.支气管肺癌：多有刺激性咳嗽、咯血等症状，胸部CT可发现肺部占位性病变。该患者无咯血等症状，胸部X线未发现占位性病变，故可排除。诊疗计划1.一般治疗：卧床休息，给予吸氧，保持呼吸道通畅，避免接触过敏原。2.药物治疗支气管舒张剂：沙丁胺醇气雾剂[具体剂量]喷，每[具体时间间隔]小时吸入1次；异丙托溴铵气雾剂[具体剂量]喷，每[具体时间间隔]小时吸入1次。糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠[具体剂量]mg静脉滴注，每日[具体次数]次，待病情稳定后逐渐减量并改为口服泼尼松片[具体剂量]mg，每日[具体次数]次。祛痰药物：氨溴索注射液[具体剂量]mg静脉滴注，每日[具体次数]次。3.病情监测