等级医院评审手册影像科

评审手册

（影像科）

2018年4月

等级医院评审手册

第一章医院功能任务

一、医院设置,功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准评审要点

1.1.2主要担当常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，

可供应24小时急危重症诊疗服务。

[C]5.医学影像可供应24小时急诊诊疗服务「

主要担当常见

病.多发病.部

分疑难病的诊

疗工作。可供

[B]3.医学影像(含CT.超声)可供应24小时急诊诊疗服务。

应24小时急

诊诊疗服务。

(★)

检查方法支撑材料存在问题

查看医学影像科室人员一览表与近三个

查阅资料

月的排班表。

现场核查医学影像科检查登记本。

跟踪核实

调查访谈

十七、医学影像管理与持续改进

评审标准评审要点

4.17.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊

疗管理规定》，服务项目满意临床诊疗须要，供应24小时急诊影像服务。

[C]

医学影像科

1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊

通过医疗机

疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。

构执业诊疗

2.供应医学影像服务项目与医院功能任务一样，能满意临床须要。

科目许可登

记，符合《放3.X线摄影、超声检查供应24小时X7天的急诊（包括床边急诊）

射诊疗管理检查服务。

规定》，取得

[B]符合“C”，并

《放射诊疗

1.有明确的服务项目、时限规定并公示，一般项目当日完成检查并

许可证》，供

出具报告，能遵循执行。

应诊疗服务

满意临床须2.CT供应24X7天的急诊检查服务。

要。[A]符合，并

1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。

2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清楚，3年以上离线存

储功能。

3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。

[C]1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满意工作须

要。

依据医院规2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。

模和任务配

[BJ符合“C”,并

备医疗技术

依据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。

人员，人员梯

队结构合理。[A]符合,并

科主任为副主任医师或以上人员。

[C]

科室有必要

科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。

的紧急意外

[B]符合“C”,并

抢救用的药

品器材，相关1.科室人员熟识紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备

人员具备紧紧急抢救的实力。

急抢救实力，2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

有与临床科

[A]符合“B”，并

室紧急呼救

与支援的机1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可和性

制与流程。和质量保证。

2.患者发生紧急意外事务时能够快速开展紧急抢救，并对抢救过程

有记录和探讨。

检查方法支撑材料存在问题

1.《医疗机构执业许可定符合诊证》、《放

射诊疗许可证》。

2.医院开展的医学影像服务项目清单与服

务时限。

3.排班表。

查阅资料

4.卫生计生行政部门或授权的监督检测机

构检查监测的相关资料。

5.医院与三级甲等医院或经省级卫生行政

部门认证的检查机构签订的托付协议。

6.《科室专业技术人员一览表》（此表除

基本信息外包括学历、专业、执业证书编

号、培训经验）（职称证书复印件、进修

资料、接着教化资料）。

7.《意外紧急抢救预案（明确规定医技与临

床科室的机制和流程）》，查科室预案培训

的资料。

8.科室设备、急救药品（专人专管）、急

救设备的清单，核查急救药品有效期，设

备的维护记录（急救设备是否备用状态）

1、核查侯检处公示的服务项目和时限清

单，抽取2例患者报告单，核查是否当日

现场核查出具检查报告。

2、核查科主任资质，应为副主任医师或以

上人员。

跟踪核实

1、现场考查3名科内人员对CPR等急救

操作项目，合格率80%。

调查访谈2、访谈人员对《科室紧急呼救预案与流

程》以和向临床科室紧急呼救与支援的方

式的知晓度，知晓率100%o

4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，供应规范服务，爱护患

者隐私，实行质量限制，定期进行图像质量评价。

[C]

1.建立各项规章制度和技术操作规范。

2.有各级各类人员岗位职责。

建立健全各

3.有质量限制指标。

项规章制度

[B]符合“C”，并

和技术操作

规范，落实岗员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，驾驭岗位相关的技术操作

位职责，开展规范，并能够仔细遵守和执行。

质量限制。

[A]符合,并

依据国家相关要求和工作须要，和时对各项规章制度、岗位职责和

技术操作规范进行完善和修订。

[C]定期对放射诊疗设备和其相关设备进行校正和维护，技术指标

定期校正放和平安、防护性能符合有关标准与要求。

射诊疗设备

[B]符合“C”,并

和其相关设

1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。

备的技术指

标和平安、防2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。

护性能，并符

[A]符合,并

合有关标准

设备运行完好率在95%以上。

与要求。

[C]

实行多种形式，开展图像质量评价活动。

检查是否开展图像质量评价活动记录。

采纳多种形[B]符合“C”，并

式，开展图像

1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。

质量评价活

2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术实力

动。

评价的内容。

[A]符合,并

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。

检查方法支撑材料存在问题

1、影像科室工作制度、技术操作规范、岗

位职责、质量限制指标和考核方法；和其

查阅资料相关的培训资料；职能部门对以上内容的

检查记录。

2、《放射诊疗设备维护管理制度》。

3、医学影像图像质量评价小组名单、每周

召开图像质量评价会议资料（应有临床科

室人员参与）、图像质量评价优良率统计

表、医院将质量评价结果、诊断报告质量

评价结果与科室和个人绩效考核指标挂钩

的文件。

1、工作场所设置的警示标识。

2、核查科室设备维护记录、故障修理记录、

校正记录、检测报告、运行完好率的统计。

现场核查

抽查2台设备，设备的运行完好率＞95%。

3、核查图像质量评价工作记录，评价详细

到工作人员与患者。

1、人员对科室制度、职责、规范的知晓率

应符合100%o

调查访谈2、现场模拟检查患者突发心搏骤停，了解

医技人员现场急救实力，与临床科室支援

机制。

1、查看2台设备的维护记录，追踪故障后

跟踪核实的运行状况。

2、核实图像质量评价的会议中，抽1个质

量问题作为案例追踪，了解科室是否实行

了相应的改进措施，有无对图像质量提高

的促进作用。

3、科室供应案例说明，科室针对发觉的问

题和时对规章制度、岗位职责、技术操作

规范进行完善和修订，并对新修订的制度、

职责、规范进行培训。

4.17.3和时供应规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片

制度。

[C]

1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。

医学影像诊3.有供应影像报告时限要求。

断报告和时、

4.每份报告书有精确的报告时间，一般报告精确到“时”,急诊强

规范，有审核

告精确到“分”。

制度与流程。

5.诊断报告依据流程经过审核，有审核医师签名。

[B]符合“C”，井

科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。

[A]符合“B”，并

职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与

诊断医师技术实力评价内容。

[C]

1.有重点病例随访与反馈相关制度。

2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。

3.有临床医师参与的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有

有重点病例

记录。

随访与反馈

制度，有疑难[BJ符合“C”,并

病例分析与

有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。

读片会。

[A]符合,并

1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。

2.疑难病例分析与读片会参与人员覆盖科室80%人员。

检查方法支撑材料存在问题

1、医院制定的影像诊断工作制度。（明确

诊断报告书写规范、审核制度与流程、出

查阅资料

具报告的时间）。《重点病例随访与反馈

相关制度》（其中明确规定随访的频次、

内容与反馈记录规范）。

2、科室每月对诊断报告质量进行检查的记

录。

3、每月疑难病例分析与读片会记录、签到

单（应有临床医师参与、由放射科主任主

持）。职能部门对有重点病例随访与反馈

制度和疑难病例分析与读片会执行状况的

检查记录。

4、科室重点病例随访登记本。

1、从检查登记本中抽取5份病历的报告存

根以和抽取出院病历，核对出具报告的医

师资质、报告时限、审核是否依据规范执

行。

现场核查

2、核查疑难病例分析与读片会资料，评价

是否要求探讨分析，符合率100%o抽查1

次读片会签到单，核对在岗人员参会率。

（大于80%）

询问2名人员对重点、疑难病例分析与读

调查访谈

片会有关制度的知晓率是否符合100%o

1、从职能部门对诊断报告的和时、规范、

审核制度与流程的执行状况的检查记录

中，抽查一例违规案例，追踪科室是否将

跟踪核实

报告质量评价结果与绩效挂钩。

2.从重点病例随访登记木中抽查1例随访

记录，核查是否案要求随访并跟踪随访。

4.17.4有医学影像设备定期检测、放射平安管理等相关制度，医学影像科通过环境

评估。

[C]

1.有放射平安管理相关制度与落实措施。

2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

有医学影像

有放射废物处理的相关规定并按规定执行。

设备定期检3.

测、放射平安4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标记。

管理等相关

5.医学影像科通过环境评估。

制度，医学影

[B]符合“C”，并

像科通过环

境评估。1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所和时

处理的完整资料。

2.有放射废物处理登记和监管记录。

3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。

4.有专人负责平安管理工作。

5.有落实相关制度的详细措施。

[A]符合，并

有专人负责平安管理工作，至少每季度有一次常规平安检查，并依

据检查结果，持续改进平安管理。

[C]

1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护须要。

2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

3.影像科人员依据规定佩戴个人放射剂量计。

4.17.4.2

4.影像科人员依据规定每年进行健康检查。

有受检者和

[B]符合“C”,并

工作人员防

护措施。1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进

行防护。

2.有对新员工进行放射防护器材和个人防护用品运用方法培训。

3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记

工作。

4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标缘山的改进措施。

[A]符合“B”，并

1.有员工定期进行放射平安防护培训证书或资料。

2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

3.无放射平安（不良）事务。

[C]

1.有放射平安事务应急预案。

2.有辐射损伤的详细处置流程和规范。

制定放射平3.各相关科室和人员熟识应急预案、相关流程以和本部门、本科室

安事务应急和本人职责。

预案并组织

IBJ符合“C”，并

演练。

对于放射平安事务应急预案进行综合演练。

[A]符合,并

有演练或平安事务的总结分析，有整改措施并组织落实。

检查方法支撑材料存在问题

查阅资料1、放射平安管理相关制度（应明确医学影

像设备与场所定期检测、放射废物处理等

规定）、职能部门对科室以上制度执行状

况的监管记录。放射平安事务应急预案（应

明确相关部门岗位的职责、处理规范和流

程），医院组织以上内容的学习和应急综

合预案的演练资料。

2、检测部门出具的环境评估报告。放射设

备、场所定期检测报告，对检测超标设备

或场所的处理资料。

3、放射防护器材、个人防护用品、个人放

射剂量计和受检者敏感器官和组织屏蔽防

护设施清单。

4、工作人员的职业健康档案（包含每年体

检报告）。

5、科室对新进人员进行防护器材和个人防

护用品运用的资料。

6、放射废物处理登记本。

1、设备、场所检测合格标记，科室门口设

现场核查置的电离辐射警告标记和工作指示灯是否

在正常状态。

2、医院对违反放射平安管理制度的人员处

理是否符合相关规范。

3、放射防护器材、个人防护用品的质量的

完好率100%;核查在岗人员的个人放射

剂量计，统计2人的个人防护计量，放射

计量超标人员岗位调整或调休记录；检查

受检者供应的检查防护留意事项告知书；

核查是否为受检者运用邻近敏感器官和组

织屏蔽防护设施。

4、放射废物处理登记和流向。

1、针对应急预案综合演练中发觉的问题，

组织相关职能部门针对暴露的问题，是否

进行了整改。（对整改应进行评价如整改

是否和时、是否落实到位）

2、从个人放射剂量监测登记本，记录数据

跟踪核实

分析超量员工，追踪科室是否进行了根因

分析，找到根本缘由，符合率io。%。

3、科室平安员每季度平安检查记录中，抽

取所发觉的一个问题，追踪科室对发觉的

问题是否进行了和时整改。

1、演练：从应急预案中抽取部分内容进行

模拟有演练，能体现应对放射平安事务的

规范、流程与职责的落实状况是否为

调查访谈100%o

2、询问卫计部门和检测机构，了解医院在

评审期内有无放射平安（不良）事务、是

否发生伤人损物的放射平安事故。

4.17.5科主任与具备资质的质量限制人员组成质量与平安管理小组，能用质量与平

安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，按规

定开展质量限制活动，并有记录。

[C]

有科室质量1.有科主任、护士长和具备资质的质量限制人员组成科室质量与平

与平安管理安管理小组。

小组，能够用

2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与平安管理详细工作。

质量管理工

3.有质量与平安管理工作方案，教化、培训安排、质量与平安指标。

具，开展质量

与平安管理，4.有质量限制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。

持续改进科

5.有医疗平安（不良）事务报告。

室医疗质量。

6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。

[B]符合“C”，并

1.开展质量与平安管理，落实相关措施，有完整工作资料。

2.大型X线设备检查阳性率＞50%,CT检查阳性率＞60%,

3.有医学影像诊断与手术后