导管室设施以及工作规范

导管室设施以及工作规范

一导管室设施

血管造影系统、多导联生理记录仪（或导管工作站）、高

压注射系统等主要设备，还要配备除颤仪、麻醉机、吸引器

以及IABP、心电图机、临时起搏器、中心供氧系统、呼吸

机等必要设备以及抢救药品。现代化的导管室还应配备

IVUS、OCT、冠脉旋磨仪等设备。

血管造影机分为影像增强器型血管造影机和数字化平板

探测器血管造影系统。

机房的温度始终保持在20℃左右，湿度保持在40%-75%

左右。

急救药品包括：利多卡因、肝素、硝酸甘油、地尔硫卓（针

剂）、硝普钠、替罗非班、腺甘、肾上腺素、多巴胺、多巴

酚丁胺、阿托品、吠塞米、西地兰、尼可刹米、洛贝林、乌

拉地尔、地塞米松、苯海拉明、吗啡、哌替咤、异丙嗪、安

定等;

溶栓剂：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂

GPIlb/IHa受体拮抗剂替罗非班等。

病人的术前准备

1.向患者和（或）其家属交待CAG（PCI）的目的，可

能出现的并发症、风险、所需费用等问题，回答患方的疑问;

2.取得患方签字的手术知情同意书；

3.术前完成血、尿、大便常规以及大便隐血试验、肝肾

功能、血电解质、感染筛查、心电图、胸片、心脏超声等检

查，必要时查凝血功能。

4.拟行介入治疗者术前一天口服氯毗格雷300mg（如患

者已经连续服用每日75mg达5日以上，可不给予负荷量），

以后每日75mg；对于行急诊PCI或术前6小时以内给药者,

可给予600mg负荷量；手术当日晨口服阿司匹林300mg,以

后每口1OOmgo

5.术前备皮；

6.术前一餐禁食；

7.特殊病人的准备：①过敏体质既往对造影剂过敏者,

术前1-2天服用强的松，术前给予地塞米松静注；②肾功能

不全术前术后充分水化、选用等渗造影剂并减少造影剂量,

可分次PCI；③糖尿病患者：服用二甲双胭的患者，手术当

日至术后48小时停用此药；④使用抗血小板和抗凝剂的患

者：服用华发林的患者，术前应停用3天，并使INR值小于

1.8,对于术前使用低分子肝素的患者，继续使用低分子肝素:

如PCI术前8〜12小时接受过标准剂量的依诺肝素，则术前

静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8小时内接受过

标准剂量的低分子肝素，则无需追加依诺肝素，但为了预防

接触性血栓，可考虑经鞘管内给予1000〜2000U的普通肝素;

对于术前已经使用GPIlb/IIIa受体拮抗剂的患者，应当调整

肝素用量至70U/kgo

第10章稳定型冠心病的治疗策略及比较

稳定型冠心病主要表现为稳定劳力性心绞痛，通常在劳累

或情绪激动时发生，且发作持续时间和严重程度相对固定,

经休息或含服硝酸甘油后疼痛迅速缓解，病情稳定在1个月

以上。这类患者大多有明显的冠脉病变，使心肌供血与耗氧

不平衡，导致心绞痛的发生。

本章讨论的内容限于以下的患者群体：

①胸痛伴已知可疑缺血性心脏病者；

②有类似缺血症状，如呼吸困难和劳力性上臂疼痛的患

者；

③既往行PCI或CABG后的稳定的心绞痛患者；

④根据病史、ECG、CAG或无创检查结果，已知或拟诊

冠状动脉疾病的无症状患者；

⑤药物治疗满意控制的新近不稳定型心绞痛患者，心梗

后＞30天稳定型胸痛综合征的患者。

一诊断以及危险评估

（一）病史与体格检查

1.症状典型的心绞痛为位于胸骨后紧缩或压迫样疼痛，

范围不很局限，约有拳头或手掌大小。有时疼痛也可以位于

左胸区域。心绞痛还常常发生在胸部以外，以上腹部疼痛、

不适多见，其次可位于左肩臂部、咽部、颈部、牙齿等处。

另外，一半以上的患者的胸痛向其他部位放射（背部、左臂

等）；心绞痛的诱因包括体力劳动、运动以及情绪激动等。

中断活动后1〜3分钟以上或口含硝酸甘油后5分钟之内，心

绞痛症状即可缓解。心绞痛呈阵发性发作，一般每次5min,

大都不超过15分钟。

非心绞痛的胸痛特点包括：短暂几秒钟的刺痛或持续数小

时或几天的闷痛；疼痛部位不是一片，而是一点，可以用一

两个手指指出疼痛的位置；疼痛多于劳累后出现而不是劳累

中；胸痛与呼吸或其他胸廓运动有关；胸痛症状可以被其他

因素转移，如交谈可以减轻胸痛；含服硝酸甘油在10分钟

后方能缓解或者不缓解。

原因：

（1）非缺血性心血管疾病①主A夹层；②心包炎；③主

A瓣狭窄；④梗阻性心肌病；

（2）肺部疾病：①肺栓塞；②气胸；③胸膜炎；④肺炎;

（3）胃肠道①食管炎②胆囊炎③胆管炎④消化性溃疡⑤

胰腺炎⑥返流性食管炎

（4）胸壁肩背部疾病①肋软骨炎②肋骨骨折③胸锁关节

炎④带状疱疹⑤肩周炎⑥背部肌肉扭伤；

（5）精神疾病①焦虑性疾病（过度换气）②情感性疾病

（抑郁症）③躯体性疾病④思维性精神病（妄想症）

2.体格检查

通常正常。可发现危险因素如高血压、高血脂、动脉搏

动减弱等；

加拿大心血管学会（CanadianCardiovascularSociety,

CCS）分级法：

I级：一般体力活动不引起心绞痛。如行走和上楼，费

力、快走或长时间才引起AP。

H级：口常体力活动稍受限。行走或快速上楼、登高、

饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发

作心绞痛，或仅在睡眠后数小时内发作心绞痛。

以一般速度在一般条件下步行200-400m以上的

距离或一层以上的楼梯时受限。

in级：日常体力活动明显受限。以一般速度一般条件下

平地步行200-400m或上一层楼。

IV级；不能无症状地进行任何体力活动。休息时亦可出

现心绞痛症状。

（二）无创检查

1.静息心电图：均应检查；

2.负荷心电图：包括运动和药物。对于SAP患者来说,

运动负荷心电图是在详细进行症状询问、体格检查和

静息心电图以及排除高危因素患者（如主狭、肥厚梗

阻型心肌病以及ECG提示左主干病变的患者）后的

第一项检查。他不仅可以明确诊断，而且可根据缺血

范围进行危险评估。运动负荷下，缺血区域相关导联

ST段水平或下斜型下移O.lmV为阳性标准，其诊断

冠心病的敏感性约为70%,特异性约为90%o运动

ECG对于完全性左束支传导阻滞、起搏心律、预激综

合征患者的冠脉血流评估无意义。

3.静息超声心动图；

4.负荷影像检查：目前最成熟的是负荷超声心动图和负

荷同位素心肌显像。负荷影像检查除对冠脉狭窄具有

更高的诊断效能外，拥有更强大的缺血定位能力。不

适合进行运动负荷心电图的患者包括：①静态下ST

段压低大于0.1mV（左室肥厚或洋地黄作用）；②

LBBB、心室起搏心律、预激综合征以及其他类似的

ECG改变者；③单纯运动负荷试验结果无法判断是否

有诊断意义的患者，应当考虑进行药物负荷成像试

验；④既往进行过血管重建的心绞痛患者。

5.多排CT：此法可以清楚显示冠状动脉狭窄的程度和

斑块的性质，多排CT的敏感性为90%-94%,特异性

为95%-97%,更为重要的是阴性预测值达到

93%-99%c.但目前多排CT的准确性并未达到完全代

替冠脉造影的程度，保守的观点认为其只适用于冠心

病可能性比较小，而且其他无创检查不能提供明确结

论的患者。

（三）有创检查

对于SAP患者而言，以下情况仍应考虑进行冠脉造影：

①严重SAP（CCS分级3级，尤其是药物治疗不能控制

症状者）；

②慢性SAP（CCS分级1-2级），且有MI病史或低负荷

状态下即有心肌缺血的表现；③慢性SAP伴束支传导阻

滞，并且心肌灌注显像证实容易诱发缺血；

©SAP患者拟行大的血管外科手术，如主动脉瘤修补术、

股动脉搭桥术或颈动脉手术。⑤严重心律失常患者以及心

室停搏后存活者；

⑥曾行PCI或CABG再次发生中重度心绞痛者。

（四）SAP的危险分层

1.临床危险评估

临床症状、体征、既往病史、危险因素能提供有关判断

危险分层和预后的有价值信息，例如年龄、性别、既往心梗

病史、糖尿病、高血压、高脂血症、代谢综合征、吸烟、心

功能不全的症状体征和ECG等，实验室检查也有助于进一

步评估危险因素。

2.静息左心室功能

LVEF是慢性稳定型冠心病患者长期存活的强预测因

子，患者的死亡率随着LVEF的降低而升高。LVEF低于35%

者，年死亡率大于3%。

3.负荷试验

①运动负荷心电图Duke评分=运动时间（min）-（5*运

动中或后ST段偏移的mm数）-（4*心绞痛指数）（0：运动

中无心绞痛；1：运动中有心绞痛；2：心绞痛导致试验停止）

②负荷影像检查（负荷核素和UCG检查）；

③无创检查危险分层；

④冠状动脉造影的危险分层：CAG正常的患者12年存活

率为91%,单支病变组为74%,双支病变组为59%,三支病

变组为50%；严重左主干病变者预后极差。三支病变中含前

降支近段狭窄＞90%组5年存活率仅为54%o

二治疗

(-)一般治疗

疾病宣教、改善生活方式和控制危险因素。目前公认的冠

心病危险因素包括：吸烟、BMI>30,血压2140/90mmHg,

空腹血糖N200mg/dl、总胆固醇2240mg/dl、甘油三酯

>200mg/dl和高密度脂蛋白胆固醇04Omg/dl(男性)或50mg/dl

(女性)。

(-)药物治疗

首先使用预防心肌梗死和死亡的药物。然后是抗心绞痛和

抗心肌缺血治疗，以减轻症状、减少缺血、改善生活质量。

1.预防心肌梗死和死亡的药物治疗建议

(I)抗血小板药物Aspirin75-325mg/S；氯毗格雷作为

不能服用Aspirin患者保留药。

(2)beta受体阻滞剂用于MI后患者二级预防，可减少

心脏事件24%-30%°DM患者不是beta受体阻滞剂的禁忌症,

这些患者比非DM患者能获得相同的益处或更多。

（3）降血脂药物建议CAD患者，血脂控制TC

4.5mmol/L,LDL-C2.6mmol/L,甘油三酯1.7mmol/L；首选

他汀类药物，建议高危患者使用阿托伐他汀钙80mg/日。降

低甘油二酯首选苯氧乙酸类，以菲诺贝特（力平脂）、吉非

贝齐（诺衡）和苯扎贝特常用。混合型的患者，可慎重联用。

（4）ACEI可减少心源性死亡、心肌梗死和卒中。

（5）其他

2.缓解心绞痛症状的药物

（1）硝酸酯制剂；

（2）钙离子拮抗剂首选硝苯地平；

（3）beta受体阻滞剂；

（三）血运重建治疗

出现以下情况，考虑进行血运重建：

①CAG显示冠状动脉严重狭窄；②药物治疗失败，不能满意

控制症状，无创检查显示有大量的危险心肌；③成功的可能

性大，死亡及并发症危险可接受。

目前血运重建包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠

状动脉介入治疗（PCI）o

1.CABG

低危的SAP患者，CABG与药物治疗相比并不改善预

后。Duke的数据显示，CABG和药物治疗相比可以改善高危

慢性SAP患者的预后。

欧洲冠脉研究和北美CASS研究显示：对于左主干的严

重狭窄、三支主要血管近段的严重狭窄、包括前降支的两支

主要血管的严重狭窄（严重狭窄定义为左主干狭窄250%或

主要冠脉狭窄270%）的患者，CABG不仅可以提高生活质

量，还能降低心脏事件的发生率。

CABG手术的总死亡率在1%〜4%,开胸手术的巨大创

伤以及二次搭桥面临的巨大困难等原因，限制了CABG的使

用。

CABG手术后短期内出现严重心肌缺血症状的可能性为

3%〜5%,此后每年有4%〜8%的可能性，10年时则高达63%。

其原因可能为未进行搭桥的自身血管的出现新的病变，也可

能为曾行搭桥的自身血管病变加重，还有可能为桥血管本身

发生病变。

大隐静脉旁路移植血管在手术后的1年内可能有

15%〜20%出现狭窄，术后1〜6年内发生狭窄的静脉桥血管每

年增加1%〜2%,而6年后每年增加4%o目前，全动脉化

CABG、微仓ijCABG及CABG同期进行PCI是外科CABG

的研究热点。

我国2007年慢性SAP指南指出，心绞痛伴下列情况者

已接受CABG：

①严重左主干病变或等同病变(IA)；

②三支主要血管近段严重狭窄，尤其是左室功能差和广泛

的可逆性大面积心肌缺血或在心室功能差者(IA)；

③两支或三支血管病变，包括前降支近段严重病变

(IA)；

④技术上适合进行手术的单支病变(IA)；

⑤左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心

病患者(IB)；CCSI〜IV,多支血管病变(糖尿病)(症

状治疗，IlaB)(改善预后，IB)；

⑥药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在

获益大于手术风险，技术上适合手术的多支血管病变。

(IlaA)

2.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

有经验的术者，PCI相关歹匕亡率在0.3%〜1.0%,患者具有

创伤小、恢复快、迅速缓解症状等优点。

SAP患者的PCI治疗可能并不优于单纯药物治疗，特别

是在长期预后方面。因此，对于SAP患者行PCI时应严格掌

握适应症。2007年我国SAP治疗指南指出，心绞痛伴下列

情况者宜接受PCI：

①药物不能控制的心绞痛，且为单支血管病变者(IA)；

②技术上适合PCI且无高危冠状动脉解剖特征的多支病

变(IA)；

③药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在

获益大于手术风险，技术上适合PCI的多支血管病变。(Ila

A)

3.CABG与PCI的比较

纽约心脏中心注册登记