2026年自考00306医疗保险真题

2026年自考00306医疗保险真题一、单项选择题（本大题共25小题，每小题1分，共25分。在每小题列出的四个备选项中，只有一项是最符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。）1.我国现行职工基本医疗保险制度中，统筹基金的最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的A.2倍左右  B.3倍左右  C.4倍左右  D.6倍左右2.下列关于城乡居民大病保险的说法，正确的是A.由商业保险公司独家承办  B.资金全部来源于个人缴费C.保障对象为城镇职工  D.起付线以上合规费用分段按比例再报销3.在DRG付费方式下，医院获得医保支付的依据是A.实际发生成本  B.病种权重与费率  C.床日单价  D.人头包干4.下列哪项不属于基本医疗保险“三个目录”A.药品目录  B.诊疗项目目录  C.医疗服务设施范围目录  D.医用耗材招标目录5.国家医保谈判药品“双通道”管理机制中的“双通道”是指A.公立医院与民营医院  B.定点医疗机构与定点零售药店C.门诊与住院  D.省内与跨省6.根据《社会保险法》，参保人跨统筹地区就业时，其基本医疗保险关系A.自动终止  B.必须重新参保  C.随本人转移，缴费年限累计  D.由新单位决定是否接收7.职工医保个人账户资金可用于支付A.健身俱乐部年费  B.非处方保健品C.本人在定点药店购买口罩、酒精  D.家属在境外就医费用8.下列哪项最能体现医保支付方式改革“价值医疗”导向A.按项目付费  B.按床日付费  C.DRG/DIP  D.总额预付9.2025年起，我国医保信息平台全国统一编码中，对医疗服务项目采用的编码标准为A.GB/T14396  B.ICD-10-CM  C.HCPCS  D.CHS-DRG10.城乡居民医保筹资中，财政补助与个人缴费的比例2025年原则上保持在A.1∶1  B.1.5∶1  C.2∶1  D.3∶111.医保基金监管飞行检查中，被检机构对检查结果有异议的，可在收到书面反馈之日起多少个工作日内提出申诉A.3  B.5  C.10  D.1512.下列关于医保药品目录动态调整的说法，错误的是A.原则上每年调整一次  B.专家评审实行投票制C.企业可申报新增通用名  D.调出品种不设过渡期13.职工医保单位缴费率全国控制上限为A.6%  B.8%  C.10%  D.12%14.在医保支付中，下列哪项属于“结余留用、合理超支分担”机制的配套政策A.按人头付费  B.按病种付费  C.按疾病诊断相关分组付费  D.按服务单元付费15.国家组织药品集中带量采购的“4+7”试点城市首次扩围时间为A.2018年12月  B.2019年9月  C.2020年1月  D.2020年11月16.参保人住院期间因病情需要到院外检查，其费用医保支付政策为A.一律自费  B.经备案后纳入住院费用一并结算C.按门诊统筹报销  D.由医院全额垫付17.下列哪项属于医保基金先行支付后追偿的情形A.工伤事故第三人责任  B.参保人欠费C.医院违规收费  D.药品质量问题18.医保智能监控系统中，对“同药不同名”的识别主要依赖A.药品商品名  B.医保编码  C.剂型规格  D.批准文号19.2025年起，跨省异地就医住院费用直接结算的备案有效期为A.3个月  B.6个月  C.12个月  D.长期有效20.下列关于长期护理保险的说法，正确的是A.覆盖全体城乡居民  B.资金来自福彩公益金C.以社会互助共济为核心  D.2025年已实现全国统筹21.医保支付标准对仿制药的价格形成机制是A.按市场零售价  B.按中标价  C.按原研药最低国际参考价  D.按企业报价22.下列哪项最能体现医保对“互联网+”医疗服务的支持A.线上复诊医保可结算  B.线上首诊医保可结算C.线上药品配送费全额报销  D.线上健康咨询按项目付费23.医保基金年度财务报告须经哪级审计机关审计后向社会公开A.县级  B.市级  C.省级  D.国家24.参保人使用医保电子凭证的前提条件是A.绑定银行卡  B.激活医保电子凭证并实人认证C.缴纳大病保险费  D.办理异地就医备案25.下列关于医保扶贫“三重保障”框架的描述，正确的是A.基本医保+商业健康险+慈善救助B.基本医保+大病保险+医疗救助C.大病保险+医疗互助+民政救助D.基本医保+补充医保+企业补助二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。在每小题列出的五个备选项中，至少有两项是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选、少选或未选均无分。）26.下列哪些情形发生的医疗费用，医保基金不予支付A.在国外就医  B.工伤事故已认定  C.到非定点零售药店购药D.健康体检  E.急诊抢救27.按病种付费（DIP）改革的技术核心包括A.病种组合  B.分值计算  C.区域预算  D.点数法结算  E.床日单价28.医保药品谈判中，企业需提交的循证材料包括A.药物经济学评价  B.国际最低价格参考  C.临床指南推荐D.真实世界数据  E.药品广告批文29.医保基金监管信用评价结果可应用于A.协议管理  B.飞行检查频次  C.预付金比例  D.招投标  E.法院量刑30.下列属于医保“一站式”结算内容的有A.基本医保  B.大病保险  C.医疗救助  D.商业健康险  E.慈善援助31.医保支付标准制定中，国际价格参考需考虑A.汇率  B.购买力平价  C.关税  D.增值税  E.流通差价32.医保基金运行风险预警指标包括A.当期结余率  B.可支付月数  C.住院率  D.药品费用占比  E.参保人满意度33.长期护理保险待遇认定需评估A.日常生活活动能力  B.认知能力  C.疾病诊断  D.年龄  E.家庭经济状况34.医保电子凭证可实现的业务有A.挂号  B.购药  C.住院结算  D.异地就医备案  E.打印发票35.下列关于医保基金预算编制原则的说法，正确的有A.以收定支  B.收支平衡  C.略有结余  D.量入为出  E.赤字运行三、判断题（本大题共10小题，每小题1分，共10分。判断下列各题正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）36.医保目录内药品一律全额报销。37.参保人死亡的，其个人账户余额可依法继承。38.DRG付费鼓励医院减少必要医疗服务以降低成本。39.医保基金可用于支付疫苗接种费用。40.跨省异地就医直接结算时，执行就医地目录、参保地政策。41.医保谈判药品协议有效期一般为2年。42.按人头付费适用于基层医疗机构慢性病管理。43.医保智能监控只能事后审核，不能事前提示。44.职工医保与城乡居民医保可以重复参保并享受双重待遇。45.医保支付标准一经制定，年度内不得调整。四、简答题（本大题共4小题，每小题7分，共28分。）46.简述我国职工医保个人账户改革的主要方向及其意义。47.说明DRG付费与DIP付费在分组逻辑上的核心差异。48.概括医保基金飞行检查的“四不两直”工作原则及其监管优势。49.阐述医保药品目录动态调整中“价值购买”理念的实现路径。五、计算题（本大题共2小题，第50题8分，第51题9分，共17分。要求写出计算步骤，结果保留两位小数。）50.某市职工医保统筹基金年度预算为120亿元，参保人数600万人，上年度住院率为18%，次均住院费用为1.2万元。若2026年计划将住院率控制在16%，次均费用增长不超过5%，且当年基金收入预计增长7%，求：（1）2026年住院费用支出预算上限；（2）若采用DRG付费，平均费率为8500元/权重，预计总权重为多少可保持支出不突破预算上限。51.某参保职工2026年一次住院总费用为15万元，其中目录外费用2万元，目录内先行自付比例10%，起付线1200元，统筹段支付比例85%，封顶线30万元。若该患者当年已发生可累计费用8万元，求本次住院医保统筹基金实际支付金额及个人自付金额。六、案例分析题（本大题共1题，共15分。）52.材料：A市2025年启动DRG付费改革，某三甲医院为获得更高盈余，将原本应入组“FK35（急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎）”的病例，通过调整主要诊断与手术操作编码，分入权重较低的“FK33（急性阑尾炎不伴腹膜炎）”组。医保智能监控系统发现该院FK33组病例费用分布异常，触发预警。飞行检查组抽取病历发现，90%病例实际术中发现腹膜炎并实施冲洗引流，与编码不符。问题：（1）该院行为违反了哪些医保基金监管规定？（2）医保部门可采取哪些处理措施？（3）从支付制度设计角度，如何防范此类“高编低套”风险？———答案与解析———一、单项选择题1.C 2.D 3.B 4.D 5.B 6.C 7.C 8.C 9.A 10.C11.B 12.D 13.A 14.C 15.B 16.B 17.A 18.B 19.C 20.C21.B 22.A 23.C 24.B 25.B二、多项选择题26.ABCD 27.ABCD 28.ABCD 29.ABCD 30.ABC31.AB 32.ABCD 33.ABC 34.ABCD 35.ABCD三、判断题36× 37√ 38× 39√ 40√ 41√ 42√ 43× 44× 45×四、简答题（答案要点）46.改革方向：缩小个人账户划入比例，增加普通门诊统筹保障；允许家庭成员共济使用；探索个人账户用于购买商业健康险与长护险。意义：增强统筹基金共济功能，提高门诊保障水平，减少基金沉淀，促进分级诊疗。47.DRG以解剖部位、疾病诊断、手术操作为核心，形成有限病种组；DIP以全部出院病例大数据聚类，形成万级病种组合，强调真实世界映射。DRG先定组后比较，DIP先比较后聚类。48.“四不两直”：不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。优势：减少人为干预，获取真实数据，形成震慑，提升监管效率。49.路径：建立临床价值、经济价值、创新价值多维度评估体系；引入药物经济学与预算影响分析；实行谈判准入与量价挂钩；设置协议期再评估与退出机制；公开透明社会公示。五、计算题50.（1）2026年住院费用预算上限上年度住院费用=600×18%×1.2=129.6亿元2026年控制目标：住院率16%，次均费用1.2×1.05=1.26万元预算上限=600×16%×1.26=120.96亿元基金收入=120×1.07=128.4亿元＞120.96亿元，可行。（2）DRG总权重总权重=120.96亿元÷8500元=1423.06万权重51.目录内费用=15−2=13万元先行自付=13×10%=1.3万元进入统筹段费用=13−1.3−0.12=11.58万元统筹支付=11.58×85%=9.843万元个人自付=15−9.843=5.157万元六、案例分析题（1）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条：不得通过伪造、变造、隐匿、涂改