恶性胸腔积液的管理总结2026

恶性胸腔积液的管理总结2026目录75.1引言

75.1.1临床表现

75.1.2预后

75.2MPE的治疗选择

75.2.1治疗性穿刺抽液

75.2.2肋间胸腔引流管联合胸膜固定术

75.2.3留置胸膜导管

75.2.4留置胸膜导管联合滑石粉胸膜固定术

75.2.5视频辅助胸腔镜手术联合滑石粉喷洒

75.2.6内科胸腔镜/胸膜镜检查联合滑石粉喷洒

75.2.7结合MPE管理策略

75.3MPE中的挑战

75.3.1肺不扩张

75.3.2分隔性MPE

75.4结论75.1引言MPE是医院住院部和门诊部常见的临床表现，每年发病率为70/10万

[1]。MPE在英国每年有50,000例，在美国每年有150,000例[2,3]。对某些人来说，这是癌症转移至胸膜的首发表现，但也可能发生在患者癌症治疗过程中的后期。虽然任何癌症都可能转移至胸膜，但乳腺癌、肺癌和卵巢癌占MPE的大多数，淋巴瘤和胃肠道癌症占相当一部分[4]。虽然胸膜间皮瘤仅占所有癌症的0.17%[5]，但90%的PM患者会出现MPE，并且由于许多国家继续使用石棉，全球发病率保持稳定[6]。MPE不仅给患者带来显著的症状负担，还带来巨大的医疗相关费用，估计在美国每次因MPE入院的费用超过20,000美元，每年约17亿美元[7]。随着全球癌症发病率的增加和新兴疗法提高了癌症生存率，MPE的发病率和相关费用可能会上升[4]。MPE曾是一个研究不足的领域，但近年来的MPE研究对理解和管理这种常见疾病产生了巨大影响，提供了更多的干预措施，并改善了患者护理。对于管理MPE患者的临床医生来说，了解当前证据至关重要，以便就各种可用的管理策略进行讨论，并支持患者与临床医生之间的共同决策。75.1.1临床表现呼吸困难是MPE最常见的临床表现，并且可能与积液量不成比例。这通常是由于积液对呼吸动力学的影响[8]，超声显示同侧膈肌移位和对侧膈肌运动异常[9]。影响呼吸困难程度的其他因素包括并存的肺部疾病或虚弱，以及恶性因素，如恶病质、转移灶和淋巴管炎[1]。干咳在就诊时常出现，胸痛是PM患者常见的局部症状[10,11]。其他临床表现与晚期系统性恶性肿瘤一致，如厌食、体重减轻和盗汗[1]。然而，超过15%的MPE患者在就诊时可能无症状[12]。75.1.2预后MPE患者的中位生存期为3至12个月，很大程度上取决于潜在的肿瘤类型，针对某些癌症的治疗选择不断增加，导致生存期差异扩大

[13]。预测MPE的生存期已成为几项研究的焦点，旨在诊断时对患者进行风险分层。PROMISE研究根据基线血液检测、治疗状态、体能状态和癌症类型将患者分为四个生存类别，并增加了一个需要额外蛋白组学检测蛋白TIMP1的生物评分系统[13]。类似地，LENT评分使用更少的类别将患者分为三组，肿瘤类型分为低风险（间皮瘤、血液系统）、中风险（乳腺、妇科、肾细胞）和高风险（肺及其他）类型[14]。然而，这两种评分系统均未区分肺癌亚型或ALK和EGFR状态。随着靶向治疗的出现，某些亚组的生存率显著提高，从而降低了这两种预后评分系统的临床相关性[15]（表1）。在PM中，BRIMS决策树同样将患者分为四个预后组，基线血液检测、症状、体能状态和组织学亚型是关键特征[16]。虽然上皮样亚型是一种异质性疾病，但诊断时引入核分级系统有助于进一步预后判断，低级别疾病预示预后较好[17,18]。尽管对影响MPE预后的各种因素有了更好的理解，并且某些癌症亚型的生存率有所提高，但MPE患者的预后仍然较差。优先考虑症状管理和改善生活质量应是胸膜科医生的重点，并且没有一种治疗方案适用于所有患者。下文概述了MPE的一系列治疗策略及其不同的优缺点。75.2MPE的治疗选择75.2.1治疗性穿刺抽液早在公元前五世纪，治疗性穿刺抽液就被推荐为MPE的管理技术[19]，尽管安全性和设备在此后的岁月中无疑得到了改进。初次胸水穿刺抽液通常是MPE诊断路径的一部分，胸水细胞学的平均敏感性约为50%。然而，敏感性因癌症亚型而异，范围从PM的5%到卵巢癌的95%[20,21]。对于无症状且不需要诊断性检查的患者，可能不需要大量抽液[22]。然而，鉴于部分MPE患者的显著症状负担，诊断性兼治疗性穿刺抽液是常见的第一步。症状最严重的患者最有可能从治疗性穿刺抽液中获益，尽管四分之一的患者症状无改善[9]。对于那些确实感到症状改善的患者，这种改善可能在抽液量少至500毫升时就会出现。应谨慎抽液量超过1500毫升，以最大程度降低复张性肺水肿的风险，如果出现胸部不适或咳嗽加剧的症状，应终止操作[23]。然而，应考虑为后续诊断操作（如胸腔镜检查）保留所需的残余积液量[24]。其他风险包括疼痛、感染、出血和局部结构损伤，包括气胸。穿刺抽液必须在无菌环境中使用套管和管路套装或专用的穿刺抽液套装进行。虽然单次操作的风险仍然很低[23]，但与选择早期确定性治疗的患者相比，接受重复治疗性穿刺抽液的患者发生并发症的风险更高，并且接受的胸膜干预措施更多，因此除非预后极差或需要更多时间来确定首选哪种确定性干预措施，否则不建议采用此方法[1,25,26]。超过一半的MPE在抽液后会复发[26]，因此需要尽早讨论确定性治疗策略。由于MPE诊断和治疗路径之间频繁但必要的交叉，以下确定性MPE管理策略通常会在初次就诊时进行讨论。75.2.2肋间胸腔引流管(Intercostalchestdrain，ICD)联合胸膜固定术多年来，肋间胸腔引流管联合胸膜固定术一直是基于住院的传统MPE管理的基础，典型住院时间为4天[27,28]。在放置ICD并完全引流胸腔后，患者通过ICD接受滑石粉匀浆灌注。对于MPE，如果未进行后续胸膜固定术，则ICD没有作用，因为存在操作风险和高复发风险[29-31]。然而，如果引流后影像学提示存在足够程度的NEL以至于胸膜固定术很可能失败[32]，或者需要进一步诊断性胸膜组织取样，则可能暂缓进行胸膜固定术。尽管多种胸膜固定剂已尝试并取得良好效果，但无菌滑石粉是研究最深入、最有效的药物，因此是通过ICD进行胸膜固定术的推荐药物，成功率约为70%[33]。这种胸膜固定术成功率意味着该技术可能受到优先考虑早期胸膜固定术的患者的青睐，但通常需要住院4天[25]以及IPC等门诊选择的日益普及，已导致择期住院进行ICD和胸膜固定术的趋势发生转变[25]。75.2.3留置胸膜导管(Indwellingpleuralcatheters，IPC)

对于希望避免住院或减少住院天数的患者来说，IPC是一种极好的门诊管理选择[27]。接受IPC的患者也比接受ICD联合滑石粉的患者经历的重复胸膜干预显著更少[27]，并且在呼吸困难和其他生活质量指标方面有相同的改善[3,28,34,35]。IPC可作为日间手术在局部麻醉下于手术室或操作室置入（图2和图3），并由社区护士或经过培训的家庭成员在社区进行引流[36,37]。置入操作和引流管类型在▸第71章“内科胸腔镜”中详细讨论。最佳的引流频率将根据每个人的需求而有所不同，如果积液引流量下降，可以减少引流量或频率。如果患者连续三次IPC引流量<50毫升且无积液复发的证据，则认为已发生胸膜固定[23]，此时可作为门诊日间手术拔除IPC。虽然胸膜固定术和IPC拔除可能不是每位患者的目标，但一些研究试图确定实现这一目标的引流策略。在接受每日IPC引流的患者中，近一半将实现胸膜固定术，并且比接受隔日引流的24%的患者更快（中位时间54天对比90天），在NEL患者中也观察到更高的胸膜固定术率[38]。接受症状指导引流的患者胸膜固定率较低，约为10-15%，具体取决于评估胸膜固定术的时间点[39]。尽管不同的引流频率不影响呼吸困难或疼痛，但每日引流的患者报告了生活质量评分改善，但其原因尚不完全清楚[39]。引流频率的规划应与患者共同进行，并考虑其需求和优先事项。然而，根据医疗保健系统的不同，成本可能是影响引流策略决策的一个因素。虽然一项成本效益分析发现IPC和ICD联合滑石粉的平均成本没有差异，但对于生存期较短的患者，IPC是更便宜的选择[40]。在较长时期内以及引流次数较多时，与护理时间和设备成本相关的费用可能会增加，从而抵消与避免住院相关的成本节约，尽管如果培训家庭成员进行引流而不是社区护士，部分成本可以得到缓解[36,37]。IPC留置时间较长的患者发生胸膜感染的风险也较高，感染通常发生在6-8周后。感染率通常低于5%，相关死亡率远低于社区获得性胸膜感染[41]。接受化疗或因其他原因免疫功能低下的患者感染率并未升高[42,43]。IPC感染通常可以通过口服抗生素作为门诊处理，对于需要住院的患者，IPC可以连接至水封瓶，并酌情使用静脉抗生素和纤溶药物进行治疗[1]。通过这种方式，IPC通常可以保留，尽管胸膜感染通常会导致这些患者发生胸膜固定，从而可以拔除IPC[44]。可能出现的其他IPC问题包括IPC通畅性丧失，通常由纤维蛋白沉积引起，见于4%的患者，可通过生理盐水冲洗或纤溶治疗缓解。IPC可能发生移位，发生率为1%，<1%的患者因IPC相关疼痛需要拔除IPC[23]。罕见情况下，IPC在拔除时可能断裂，少数保留IPC碎片的病例报告显示并发症极少，但这些患者需要早期复查[41]。75.2.4留置胸膜导管联合滑石粉胸膜固定术旨在提高胸膜固定术率的引流技术不仅限于积极引流，化学技术也值得考虑。已研究使用硝酸银尖端的IPC作为提高胸膜固定率的手段，但发现其并不比标准IPC更有效[45]。然而，通过IPC输送滑石粉已被证明可提高无NEL患者的胸膜固定率。2018年，IPCPLUS研究发现，在置入后10天通过IPC输送滑石粉，并在滑石粉灌注前进行大约三次IPC引流，将35天后的胸膜固定率从23%提高到43%，70天后的胸膜固定率从27%提高到51%[46]。虽然这一胸膜固定率与ASAP试验中每日引流达到的胸膜固定率相当[38]，但达到胸膜固定的时间更短，并且干预组有显著的生活质量获益。尽管部分差异可能是研究设计所致，但在与患者一起回顾不同选择并阐明其治疗偏好时，了解现有证据非常重要，因为对于某些患者而言，定期进行IPC引流可能比进行胸膜固定术更受青睐。75.2.5视频辅助胸腔镜手术联合滑石粉喷洒对于MPE，VATS的诊断敏感性>90%，并且具有额外的好处，即可以在手术过程中通过喷洒灌注滑石粉[47,48]。然而，VATS需要全身麻醉和单肺通气，对于较虚弱的患者耐受性较差[49]，并且对于预后较差的患者可能是不合适的选择[48]。尽管胸膜固定率与ICD联合滑石粉匀浆相似[3,50]，但在该人群中VATS的并发症发生率更高[50]。对于能够耐受手术的患者，AMPLE3随机对照试验旨在比较VATS胸膜固定术与伴或不伴滑石粉灌注的IPC。招募正在进行中，主要结果是重复胸膜干预的次数，次要结果包括住院天数和生活质量指标[51]。75.2.6内科胸腔镜/胸膜镜检查联合滑石粉喷洒与VATS不同，内科胸腔镜可以在镇静下进行，因此不适合全身麻醉的患者也能耐受[52]。它的诊断敏感性也非常高，>90%，并且与VATS一样，诊断和确定性MPE管理可以在同一操作中完成[53,54]。然而，与VATS不同，内科胸腔镜的优势在于它通常可以作为日间手术进行，避免住院[55]。内科胸腔镜联合滑石粉喷洒已被证明是一种有效的胸膜固定技术，其成功率与ICD联合滑石粉匀浆相当[3,56]。在诊断性操作中，滑石粉吹入是在活检后通过单端口进行的。2020年一项大型随机对照试验比较了这两种方法，发现90天时的胸膜固定成功率没有差异（78%对76%），并且两组之间的住院天数也没有差异[57]。75.2.7结合MPE管理策略约20%接受ICD联合滑石粉匀浆或胸腔镜联合滑石粉喷洒的患者需要重复胸膜干预来控制积液[57]，而对于接受IPC置入的患者，这一比例仅为6%[58]。然而，单独使用IPC的胸膜固定率低于化学胸膜固定方法[3]。根据患者是优先考虑快速胸膜固定、门诊护理、更少的手术次数还是这些结果的组合，不同管理策略的组合可能是最以患者为中心的方法。2010年，一项单臂试点研究尝试了内科胸腔镜联合滑石粉喷洒后置入IPC的组合操作。研究发现，6个月时的胸膜固定率为92%，所有患者的呼吸困难和生活质量均得到改善[54]。然而，NEL患者被排除在外，并且胸膜固定和随后拔除IPC的标准比现今标准要求的积液量更高，这或许可以解释高胸膜固定成功率。然而，其他排除NEL的单臂研究发现了可比的6个月胸膜固定率，范围从78%到94%[59-61]。这种组合操作的其他关键好处之一似乎是住院天数的减少，因为患者可以在出院后继续引流积液[59,62]，尽管直到最近，仍缺乏包括可能从IPC中获益最大的NEL患者的随机研究。此外，迄今为止的研究通常仅包括有组织学诊断的患者，从而忽略了内科胸腔镜在该患者群体中的诊断益处。TACTIC试验是第一个比较诊断性胸腔镜联合滑石粉喷洒并同时置入IPC与诊断性胸腔镜联合滑石粉喷洒效果的随机对照试验[55]。研究发现总住院天数没有差异，但证实了组合操作是一种安全的技术。两组之间的胸膜固定率、呼吸困难、胸痛或生活质量没有差异（会议摘要，Dipper，BTS2024）。最终，良好的MPE管理可以改善患者的生活质量，但让患者参与决策对于了解他们的治疗目标并根据这些目标制定治疗策略非常重要。75.3MPE中的挑战75.3.1肺不扩张也称为肺陷闭或肺受困，NEL发生在胸腔完全引流后壁层和脏层胸膜表面未能贴合[63]。最近的专家共识将具有临床意义的

NEL定义为影像学上>25%的肺未能贴合

[25]。在MPE患者中，多达33%的患者在抽液后肺未能复张时发生NEL[64]。在MPE中，NEL可能是由于形成了厚厚的恶性脏层胸膜硬壳，机械性地限制了肺复张，或由近端支气管内阻塞导致远端肺不张所致[1]。与没有NEL的患者相比，NEL患者可能有更严重的症状负担、更高的死亡率以及影响其生活质量的症状，尽管接受了重复干预[65,66]。由于肺贴合度>25%NEL的患者不太可能成功实现胸膜固定术，因此早期识别和诊断对于优化该群体的MPE管理至关重要[25]。虽然与其他恶性诊断相比，PM患者的NEL发生率更高[64,67]，但其他因素也可能引起怀疑。Trovisco等人对365名MPE患者进行的一项研究发现，NEL更可能出现在表现为局限性积液或完全性血胸浑浊的患者中。NEL患者的胸水蛋白水平也高于无NEL患者（平均44vs.41.0g/L），尽管这种差异不太可能改善床边的临床预测。治疗性穿刺抽液期间的疼痛应增加对潜在NEL的怀疑，因为NEL背景下的胸膜抽吸与过度负的胸膜内压力相关[68]。然而，在治疗性穿刺抽液期间测量胸膜内压力并不能减轻疼痛或呼吸困难[68]，并且不能在置入IPC时用于预测NEL[69]。胸膜空间弹性，即胸膜抽吸期间胸膜内压力变化与腔内容积变化的比值，在预测NEL方面显示出更大的前景。在2019年的一项可行性研究中，PEL显示出高敏感性但特异性差（分别为100%和67%）[70]，在后续研究中显示出更高的特异性[71]。PEL可能是预测NEL的有前途的工具。然而，需要更大规模的研究来证实其在一般临床环境中的效用。小型研究调查了胸部超声在NEL预测中的潜在效用，包括使用M模式测量胸膜抽吸期间的膈肌收缩和评估屏气期间的肺运动，以及使用二维剪切波弹性成像评估胸膜的机械特性[72-74]。这些技术需要经过验证并纳入超声培训计划，才能为患者带来临床益处。对于NEL患者，建议根据患者偏好置入IPC或重复治疗性穿刺抽液[22,25,66]。虽然NEL患者拔除IPC的可能性较小[75]，但IPC已被证明可以改善症状和生活质量，并提供高水平的患者满意度[76-78]。NEL的外科胸膜剥脱术涉及切除限制肺扩张的限制性胸膜硬壳，并已被证明可以提高胸膜固定术的成功率[79]。然而，围手术期死亡率可高达12.5%，多达20%的患者出现持续性漏气[80]，这意味着外科管理只应考虑用于少数经过筛选的患者[25]。MesoTRAP是一项可行性研究，旨在比较IPC与外科胸膜剥脱术在PM患者NEL管理中的效果。研究结果有待公布，可能为该人群提供一些进一步的指导[81]。75.3.2分隔性MPE分隔是胸膜积液中可能形成的纤维蛋白条带或片状物。随着时间的推移，这些条带可以结合形成独立的非连通性囊腔，称为包裹。MPE中纤维蛋白的过度沉积是由于炎症介导通路（包括凝血级联反应）的激活所致[66,82]。虽然重复的胸膜操作可能触发这一过程，但在就诊时即可在MPE中见到分隔，分隔的其他预测因素包括高胸膜肿瘤负荷和积液慢性化[83,84]。就诊时出现分隔的患者诊断性胸水细胞学阳性的可能性较低，并且通常预后较差[84]。分隔可在多达60%的MPE中形成，其中分隔最严重的积液会阻碍胸水引流。这导致接受穿刺抽液的患者肺复张减少和症状缓解不足[1]。MPE中分隔的识别通常通过胸部超声进行，这是检测外周分隔最有效的成像方法，尽管在存在气腔或胸膜表面之间有粘连时，可能在CT扫描上怀疑分隔。然而，CT能更好地检测通常被覆盖的肺部遮挡而在超声上不清晰的纵隔或叶间裂包裹[66,82]。分隔可能在胸腔镜检查时首次被发现，此时可以进行仔细的手动松解薄纤维分隔[23,82]。已经尝试了比胸腔镜粘连松解术创伤更小的技术来分解分隔以