抗真菌治疗药物选择2026

抗真菌治疗药物选择2026抗真菌药物分类

二、药学特点1两性霉素B两性霉素B脱氧胆酸钠半衰期长、分布较广、不易被透析清除。AmB脂质剂型在保持AmB强大的杀菌活性同时，显著降低其不良反应，本共识仅介绍国内上市的L-AmB和ABCD。不同的脂质剂型，它们的药动学参数也各不相同。与AmBd相比，L-AmB的分布容积明显更低，这使其血清浓度更高且消除半衰期更短，同时易被网状内皮系统的巨噬细胞所吞噬而较多地分布在肝、脾、肺，因此减少了AmB不良反应。L-AmB在尿中排泄较少，不推荐用于泌尿系感染。AmB妊娠分级为B级，权衡利弊情况下可用于孕妇。2.1氟康唑氟康唑静脉与口服剂型的药动学特征相似，口服生物利用度高，超过90%，吸收良好，不受进食、抗酸药及H2受体阻断剂的影响。氟康唑能够有效地渗透进入中枢神经系统，在脑脊液中达到有效治疗浓度，与其他三唑类药物不同的是，氟康唑主要经过肾脏清除或以原形排至尿液中，可用于泌尿道真菌感染。2.2伊曲康唑伊曲康唑包括胶囊、口服液和注射液等多种剂型，不同剂型药动学特点有所差异，适应证亦不完全相同。伊曲康唑胶囊脂溶性高，绝对生物利用度约为55%，餐后立即服药可提高生物利用度，建议餐后立即给药。胶囊剂型广泛用于浅部真菌病的治疗，是甲癣的一线治疗药物。口服液空腹服用生物利用度增加30%，当给予相同剂量时，口服液剂型的暴露量大于胶囊，可作为伊曲康唑注射液经验治疗的序贯疗法，是过敏性支气管肺曲霉病（的一线治疗药物）。伊曲康唑药代动力学非线性，进入脑脊液中的浓度很低，易在皮肤和指甲组织等富含角蛋白的组织中蓄积，最大剂量600mg/d，儿童剂量5mg/（kg·d）。伊曲康唑主要经肝药酶CYP450酶系中的3A4及3A5酶代谢，形成活性代谢产物羟基伊曲康唑，是CYP3A4的强效抑制剂。尿液中仅有少量伊曲康唑（＜1%），故不用于尿路感染的治疗。2.3伏立康唑伏立康唑与氟康唑化学结构相似，口服生物利用度高，胃酸不影响其吸收，空腹吸收好。其脑组织浓度是血液浓度的2倍，可用于中枢神经系统的感染治疗。伏立康唑主要由CYP酶系的2C19酶代谢，由于基因多态性可产生快代谢或慢代谢，使血清药物浓度个体差异较大。此外，其药代动力学呈非线性特性，患者年龄、体质量、肝功能、基因多态性及合并用药等因素均影响其体内过程，使其血药浓度个体差异大，常需要进行治疗药物监测（TDM）进行剂量调整。伏立康唑进入尿液的药量甚微，一般不用于治疗尿路感染。2.4泊沙康唑泊沙康唑为伊曲康唑的衍生物，有口服混悬剂、肠溶片及静脉注射剂。三种剂型，口服混悬剂吸收受胃酸、质子泵抑制剂和H2受体阻断剂的影响，且存在饱和吸收的现象，因此需一日多次服用。而肠溶片因包含一种pH敏感的高分子材料可以达到缓释的效果，无需多次服用，且吸收不受胃酸、质子泵抑制剂和H2受体阻断剂的影响，相对混悬剂血药浓度个体差异也较小。泊沙康唑通过尿苷二磷酸糖酯化反应进行代谢，并经胆汁和粪便排泄，不用于治疗尿路感染。2.5艾沙康唑口服胶囊生物利用度高，且进食及胃酸状况对其吸收无显著影响。艾沙康唑胶囊绝对生物利用度98%，多剂量给药下与注射用艾沙康唑的药物暴露量（AUC）相似，且疗效相似可互换使用。艾沙康唑主要通过肝药酶CYP450酶系代谢，代谢产物由粪便和尿液排泄。轻度和中度肝功能不全患者不需要调整剂量；重度肝功能不全患者艾沙康唑清除率降低，推荐降低给药剂量。尿液中艾沙康唑活性药物浓度很低，因此一般不使用艾沙康唑治疗泌尿系统的真菌感染。卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净这三种棘白菌素类药物的相对分子质量都很大，口服吸收差约3%，仅能静脉给药。棘白菌素类药物的分子量大，蛋白质结合程度高，三种药物的药代动力学非常相似，半衰期较长，均超过10h，故可每日用药1次。通过静脉给药后广泛分布在肝、肾、肺、脾等脏器组织，其在中枢神经系统和眼部的渗透性小，且尿液中也检测不到有效的药物浓度，因此不推荐用于中枢神经系统、尿路或眼部的真菌感染。棘白菌素类药物禁用于孕妇。45-氟胞嘧啶本品自胃肠道吸收迅速而完全，口服2g后2～4h小时血药浓度达峰值，为30～40mg/L。半衰期为2.5～6h。在血液中与血浆蛋白结合率约50%，广泛分布于全身主要脏器中，易通过血脑屏障，脑脊液药物浓度为血药浓度的65%～90%，以原形从尿中排泄。因5-FC极易产生耐药性，故极少单独用药，常与AmB或三唑类药物同时使用。口服100mg/（kg·d），分4次口服，与AmB联合应用治疗隐球菌脑病及顽固难治的念珠菌病如念珠菌性心内膜炎、脑膜炎、眼内炎、症状性泌尿道光滑念珠菌感染等。5-FC也可与氟康唑或伊曲康唑联合治疗艾滋病合并急性隐球菌脑病；还可治疗着色芽生菌病。孕妇禁用。

三、每种抗真菌药物有自身的抗真菌谱，临床需要根据不同的抗真菌范围选择合适的药物（见表5）。

①氟康唑对大多数念珠菌属（白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带假丝酵母等）、隐球菌属有较好的抗菌活性对光滑念珠菌为剂量依赖型敏感（SDD），克柔念珠菌对氟康唑天然耐药；②伊曲康唑除了对念珠菌有较好的抗菌活性外，对马尔尼菲蓝状菌、暗色真菌及双相真菌如芽生菌属、球孢子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属有较好的抗菌活性。③伏立康唑较氟康唑抗菌谱广，增加了对烟曲霉、土曲霉、黄曲霉等活性，暗色真菌、马尔尼菲、毛孢子菌属、双相真菌有一定的抗菌活性。④泊沙康唑、艾沙康唑

抗菌谱广泛，尤其对毛霉目真菌的有较好的活性。⑤卡泊芬净、米卡芬净对白色念珠菌、耳念珠菌、都柏林假丝酵母、光滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌等抗菌活性较好，近平滑念珠菌对棘白菌素类存在最低抑菌浓度（MIC）增高的现象，而对隐球菌、镰刀菌属、马尔尼菲、毛霉菌属、尖端赛多孢子菌、多育结荚孢、毛孢子菌属及双相真菌效果较差。⑥两性霉素B抗菌谱广泛，对念珠菌属、曲霉菌属（黑曲霉、烟曲霉）、毛霉目真菌及马尔尼菲蓝状菌等双相真菌有较强的抗菌活性，但对土曲霉、尖端赛多孢子菌等效果较差。

临床中侵袭性肺真菌病（IPFD）的药物选择多烯类药物：经典抗真菌，脂质剂型更安全

两性霉素B脱氧胆酸盐

核心剂量：初始1~5mg或0.02~0.1mg/kg，日维持量0.6~0.7mg/kg（不超1mg/kg），每日或隔1~2d给药1次。关键注意：肝损伤患者避免使用；肾损伤者不推荐（仅资源有限时可考虑）；妊娠期有临床指征可使用，优先选脂质剂型。

监测提示：无需常规治疗药物监测（TDM）

两性霉素B脂质剂型（L-AmB/ABCD/ABLC）

核心剂量：L-AmB初始1mg·kg⁻¹·d⁻¹，逐步增至3mg·kg⁻¹·d⁻¹，毛霉病初始5mg·kg⁻¹·d⁻¹；ABCD3~4mg·kg⁻¹·d⁻¹，可增至6mg·kg⁻¹·d⁻¹

。关键优势：肾毒性显著低于脱氧胆酸盐，妊娠期侵袭性念珠菌病首选L-AmB。-靶点参考：L-AmB（Cₘₐₓ/MIC：白色念珠菌2.1，耳念珠菌9）；ABCD（fAUC₀₂₄/MIC：白色念珠菌1.4，2log菌降低靶值3.34）。唑类药物：广谱高效，需关注浓度与脏器功能唑类为临床应用最广泛的抗真菌药之一，不同品种剂量差异较大，肝肾功能不全者需调整剂量，部分药物需常规监测血药浓度。氟康唑

第1天LD

800mg（12mg/kg）→MD400mg（6mg/kg），1次/dCLCR<50ml/min减量至100~200mg/d；高剂量（>400mg/d）与先天畸形相关；伊曲康唑

注射液：前2天200mgbid静滴→后200mgqd静滴，14d后换口服液200mgbid/qd肝/肾/妊娠期均谨慎。伏立康唑

第1天LD6mg/kgbid→MD4mg/kgbid中重度肾不全避免静脉制剂；轻中度肝损减量，重度肝损qd给药。泊沙康唑

片剂/注射液：第1天LD300mgbid→MD300mgqd；混悬液200mgtid中重度肾不全避免静脉制剂；艾沙康唑

LD200mgq8h×2d→MD200mg/d重度肝损剂量减半；肾损伤无需调整；无需常规TDM。棘白菌素类：低毒高效，适用于危重/耐药病例

棘白菌素类肾毒性、肝毒性低，与其他抗真菌药无交叉耐药，是危重患者、氟康唑耐药病例的优选。

卡泊芬净：第1天LD70mg→MD50mgqd；中度肝损减至35mgqd，重度肝损按需调整；fAUC/MIC（白色念珠菌>25.9，光滑念珠菌>13.5）-米卡芬净：曲霉病50~150mgqd，念珠菌病50mgqd，严重/难治性可增至300mg/d；肝/肾损伤无需常规调整。-瑞扎芬净：LD400mg→MD200mg1次/周；肝/肾损伤均无需调整剂量，给药便捷，无需常规TDM其他关键药物：联合/针对性治疗必备。

氟胞嘧啶剂量：25mg/kg，4次/d；肾损伤者减量至25mg/kgqd~隔日1次，血透后补充20~50mg/kg-监测：常与多烯类联合使用。

磺胺类（SMX-TMP）

剂量：TMP15~20mg·kg⁻¹·d⁻¹+SMX75~100mg·kg⁻¹·d⁻¹，分3~4次给药。调整：轻中度肝损减量，重度肝损不推荐；肾损者按肌酐清除率调整，CLCR<15ml/min原则上不使用。

侵袭性肺曲霉病（IPA）：唑类为首选，多烯类作替代

IPA是临床最常见的IPFD之一，治疗周期长，需兼顾疗效与患者耐受性。

首选方案（3选1，疗程6~12周）：艾沙康唑；伏立康唑；泊沙康唑（注射液/肠溶片，混悬液不推荐）-替代方案：L-AmB3.0mg·kg⁻¹·d⁻¹（可增至5.0mg·kg⁻¹·d⁻¹），3~4周累积剂量1.0~3.0g；ABCD/ABLC3.0~6.0mg·kg⁻¹·d⁻¹；AmB-D（仅资源有限地区使用）；卡泊芬净/米卡芬净/伊曲康唑口服液。肺毛霉病：多烯类为核心，联合治疗适用于难治病例肺毛霉病进展快、病死率高，需足量、足疗程用药，优先选择脂质体两性霉素B。核心方案:

首选方案：L-AmB5~10mg·kg⁻¹·d⁻¹（剂量可根据病情调整）；中枢神经系统受累或实体器官移植者，建议剂量增至10mg·kg⁻¹·d⁻¹。替代方案：艾沙康唑；泊沙康唑（注射液/肠溶片）；AmB-D（仅无其他替代药物时使用）。

难治/治疗失败病例：可采用L-AmB/ABCD联合泊沙康唑（注射液/肠溶片）、艾沙康唑或卡泊芬净的联合治疗方案肺隐球菌病：分型治疗，重症需联合用药+长疗程肺隐球菌病治疗方案需根据病情严重程度分型制定，重症/播散性病例需诱导-巩固-维持三阶段治疗，轻症及术后病例可单药治疗。重症/播散性/隐球菌血症

诱导期：L-AmB3~4mg·kg⁻¹·d⁻¹+5-FC100mg·kg⁻¹·d⁻¹，疗程2周。

巩固期：氟康唑400~800mg/d，疗程≥8周

维持期：氟康唑200mg/d，疗程12个月（至宿主免疫功能恢复）

1.格特隐球菌/隐球菌瘤，诱导期疗程延长至4~6周。

2.氟康唑耐药者，换用伏立康唑/艾沙康唑/泊沙康唑。3.AIDS患者按此方案，同时尽早启动抗逆转录病毒治疗

轻症氟康唑400~800mg/d，疗程6~12个月定期监测隐球菌荚膜多糖抗原滴度

手术切除隐球菌瘤后氟康唑400mg/d，疗程3~6个月无需联合用药，重点预防复发。肺孢子菌肺炎（PCP）：磺胺类为首选，过敏者可脱敏/换方案PCP多见于免疫缺陷患者，治疗以磺胺类为核心，疗程根据病情调整，核心方案：

首选方案：SMX-TMP（口服/静脉给药），疗程14~21d；病情较轻者可适当减少剂量，延长疗程。替代方案（3选1）：①喷他脒4mg·kg⁻¹·d⁻¹，静滴，疗程3周；②伯氨喹30mg/d+克林霉素600mgtid，静滴，疗程3周；③阿托伐醌750mgbid/tid，疗程3周。关键备注：磺胺过敏者，可尝试SMX-TMP脱敏治疗；重度中毒患者，优先给予SMX-TMP静脉用药。五、IPFD疗效评估标准治疗成功

完全缓解：患者存活+症状体征消退+影像学完全消失/仅陈旧/术后改变+真菌清除。

部分缓解：患者存活+（影像学改善≥25%+真菌清除）/（影像学稳定0~25%+症状消退）/（影像学稳定0~25%+活检无菌丝+真菌清除）。治疗失败疾病稳定：患者存活+症状无显著改善+影像学稳定0~25%/活检见真菌菌丝。疾病进展：症状恶化+新发感染灶/影像学进展+持续分离到真菌死亡：评估期间任何原因导致的死亡

特殊说明隐球菌病：若隐球菌荚膜多糖抗原滴度降至<1:8，且其他指标达标，即可判定为治疗成功。临床提示：常见IPFD治疗需先明确病原学诊断，再结合患者免疫状态、脏器功能选择方案；疗程需足量，避免过早停药导致复发；治疗过程中定期监测疗效与药物不良反应，及时调整。

六、少见但易漏诊/误诊的IPFD类型，包括肺念珠菌病、马尔尼菲篮状菌病、组织胞浆菌病等7类疾病。

①肺念珠菌病：定植≠感染，确诊再用药核心关键点

宿主因素：免疫缺陷、多部位念珠菌定植、长期广谱抗菌药、气道引流不畅/吞咽功能不全/误吸

诊断注意：下呼吸道标本分离到念珠菌/PCR检测到念珠菌，不能作为抗真菌治疗指征；确诊:需无菌术下肺组织标本见芽生酵母/菌丝+炎症反应+培养/PCR/mNGS证实。注意事项:血培养分离出念珠菌可确诊念珠菌血症，但不能作为肺念珠菌病的依据，应注意排查肺外侵袭性念珠菌病。治疗方案：确诊后按病情选药——病情稳定、非免疫缺陷、氟康唑敏感者，首选氟康唑静滴；病情危重/严重免疫缺陷/氟康唑耐药者，首选棘白菌素类；备选两性霉素B脂质剂型/脱氧胆酸盐。②马尔尼菲篮状菌病：南方高发，AIDS/免疫缺陷为高危人群

流行/宿主：东南亚及中国南方高发，非AIDS患者发病率近年上升；高危人群为AIDS、原发性免疫缺陷、实体器官移植、接受免疫抑制治疗者。临床表现：多为播散性感染，累及肺、血液、骨髓等多器官；呼吸道症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难，胸部CT可见斑片状浸润、结节、磨玻璃影；HIV阳性者淋巴细胞减少，阴性者中性粒细胞增高

诊断要点：瑞氏染色见组织细胞内外典型孢子；培养分离到双相真菌；PAS染色见蓝色“桑葚状”“腊肠状”孢子具诊断意义治疗方案（疗程≥12个月，个体化调整）

首选：多烯类、伏立康唑、伊曲康唑（注射液/口服液）；备选：泊沙康唑（注射液/肠溶片）、艾沙康唑

AIDS宿主分三阶段：①诱导：L-AmB3~5mg·kg⁻¹·d⁻¹/AmB-D0.6~0.7mg·kg⁻¹·d⁻¹，2周；②巩固：伊曲康唑口服液/伏立康唑200mgbid，10周；③维持：伊曲康唑口服液200mgqd，6个月（至CD4⁺T淋巴细胞>100个/μl），同时启动抗逆转录病毒治疗。③组织胞浆菌病:与环境暴露相关，分症型治疗流行/宿主：北美、拉美、加勒比地区高发，与洞穴探险、建筑拆除等环境暴露相关；高危人群为AIDS、实体器官移植、接受免疫抑制治疗者。

临床表现：急性肺部感染可致呼吸衰竭、ARDS；播散性感染累及肝脾、淋巴结；慢性感染与继发性肺结核相似，胸部CT见上叶纤维性浸润伴空洞。病原学诊断:病原学检出组织胞浆菌。治疗方案轻中症/慢性/中重症播散性：首选伊曲康唑（注射液/口服液）

急性中重症（无中枢受累）：初始L-AmB3~5mg·kg⁻¹·d⁻¹诱导1~2周，后伊曲康唑序贯治疗；备选联合甲泼尼龙0.5~1.0mg·kg⁻¹·d⁻¹（1~2周）

合并中枢神经系统受累：L-AmB5mg·kg⁻¹·d⁻¹诱导4~6周（总剂量175mg/kg），后伊曲康唑口服液序贯≥12个月（至脑脊液正常、抗原转阴）；备选伏立康唑④球孢子菌病：美洲高发，IgE增高为特征流行/宿主：美国、墨西哥等美洲国家高发；高危人群为实体器官移植、接受免疫抑制治疗者，部分与职业粉尘暴露相关

临床表现：潜伏期1~3周，肺炎为主要表现，伴盗汗、肌肉关节痛；外周血白细胞、IgE增高，可伴嗜酸粒细胞增高；胸部CT见结节、实变、空洞

诊断注意：IgM阳性提示急性感染，IgG阳性不能区分现症/既往感染治疗方案轻至中度感染：伊曲康唑200mgbid或氟康唑400mgbid，疗程3~12个月

局部严重/播散性感染：两性霉素B0.6~1mg·kg⁻¹·d⁻¹（7d）后减量维持，或L-AmB3~5mg·kg⁻¹·d⁻¹；症状改善后换伊曲康唑/氟康唑序贯≥1年；氟康唑不耐受/无效者，换伏立康唑/泊沙康唑/艾沙康唑⑤镰刀菌病：免疫缺陷为高危，联合治疗为首选核心特点

宿主因素：严重免疫缺陷、既往侵袭性真菌病史、慢性心肺疾病、糖尿病血糖控制不良临床表现：发热、肌痛、皮肤损害（红斑丘疹、结节）为典型表现，常伴真菌血症；肺部受累见磨玻璃影、结节、空洞