电梯日常巡查、自行检查、维护保养监督、维修、故障记录表、事故报送表、管理编号与位置信息对应表、数据统计表

附录A

附录B（斐料性）

附录C日常巡查记录表

表A.1载人（货）电梯日常巡查记录表

使用地点：出厂编号：电梯管理编号:

轿门安全装

轿厢照明、轿内报警

置（触板、层站显示、指令设备运行状

检查时间风扇,应急系统.对发现问题检查人签名

光幕、光电按钮、异常响声况

照明讲系统

等）

月日

月日

月口

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月口

注：1、本表中的载人（货）电梯包括戋引驱动电梯、强制驱动电磷、液压驱动电梯、其他类型电梯（含防爆电梯、

消防员电梯、杂物电梯）0

2、符合要求可在检查结果栏内用“J”表示；不符合要求可在检查结果栏内用“X”表示，在存在问题栏中说

明发现的问题。

表A.2自动扶梯与自动人行道日常巡查记录表

使用地点：出厂编号：电梯管理编号：

梳齿板梳齿

出入口安全注意事项、扶手紧急停设备运行

检查时间与踏板面齿发现问题检查人签名

警示标志张贴醒目完好带止开关状况

槽

月日

月日

月H

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月H

月日

注：符合要求可在检查结果栏内用“表示：不符合要求可在检查结果栏内用“X”表示，在存在问题栏中说明

发现的问题。

错误!使用“开始”选项卡将标准文件一文件编号应用于要在此处显示的文字。

附录D

附录E（资料性）

附录F电梯定期自行检查记录表

表B.1载人（货）电梯定期自行检查记录表

使用地点：出厂编号：电梯管理编号:

序号检查项目、内容检查结果

1层门和轿门开启和关闭二作正常

2机房、门窗完好，照明正常

3轿厢与主机运行时无异莒声响或振动

4轿厢照明、风扇、应急照明装置工作正常

5轿内紧急报警装苴工作正常

6轿内与层站楼层显示、召唤按钮齐全、有效

7轿门防夹人保护装置（安全触板，光幕等）功能有效

8层门、轿门地坎清洁、入异物卡阻

9轿厢平层精度符合标准

10底坑环境清洁，无渗水、积水，照明正常

发现问题:

处理意见：

电梯安全管理人员（签字）：日期：年月

日

注：本表中的载人（货）电梯包括曳引驱动电梯、强制驱动电梯、液压驱动电梯、其他类型电梯（含防爆电梯、消

防员电梯、杂物电梯）。

3

错误!使用“开始”选项卡将标准文件一文件编号应用于要在此处显示的文字。

表B.2自动扶梯与自动人行道定期自行检查记录表

使用地点：出厂编号：电梯管理编号：

序号检查项目、内容检查结果

梳齿板完好无损，梳齿板梳齿与踏板面齿槽、导向胶带啮合正

1

常

2运行时无异常声响或振动

3扶手带表面无毛刺，无机械损伤，出入口处居中，运行无摩擦

4扶手带与梯级或踏板运行速度偏差正常

5防护挡板设置合理且完好

6紧急停止装置工作正常

7防攀爬设置合理且完好

8防夹装宜牢固可靠

9上下出入口阻挡装置、上下端外盖板阻挡装置完好

10梯级或踏板表面完好、清洁

发现问题：

处理意见：

电梯安全管理人员（签字）：日期：年月日

4

错误!使用“开始”选项卡将标准文件一文件编号应用于要在此处显示的文字。

附录G

附录H（资料性）

附录I电梯维护保养监督记录表

表C1电梯维护保养监督记录表

维护保养单位名称:

序号检查项目和内容检查结果备注

1维护保养人员是否持有有效证件

2维护保养人员是否配带相应的防护用品

3维护保养时是否放置明显警示牌

4维护保养周期是否符合要求

5维护保养单是否及时交山电梯安全管理人员签字确认

6轿厢内维护保养公示时间与实际维护保养时间是否一

致

发现问题：

电梯安全管理人员（签字）：口期：年

月日

处理意见：

维保单位人员（签字）：日期：年月日

5

错误!使用“开始”选项卡将标准文件一文件编号应用于要在此处显示的文字。

附录J

附录K（资料性）

附录L电梯维修记录表

表D.1电梯维修记录表

序电梯管维修完成时

设备地点出厂编号电梯维修简述更换部件记录备注

号理编号问

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

使用单位:填表人:年月

6

附录M

附录N（资料性）

附录0电梯故障记录表

表E.1电梯故障记录表

电梯管

序号设备地点出厂编号电梯故障简述发生时间处理情况备注

理编号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

使用单位:填报人:年月日

7

附录P

附录Q（资料性）

附录R电梯事故报送表

表F.1电梯事故报送表

□事故口相关事故口报送口续报

电梯使用单位电梯维保单位

事故发生时间出厂编号

接报时间型号规格

事故电梯位置电梯品种

电梯基

死亡（）人受伤（）人，其中重伤（）

事故伤亡情况本信息制造厂家

人

预计直接经济损电梯管理

失（万元）编号

事故类别□特别重大事故口重大事故口较大事故口一般事故

事故（事件概况）、初步原因判断和已经采取的措施：

填报单位（章）：

填报人（签名）：

联系电话：填报日期：年月日

8

9

附录s

附录T（资料性）

附录U电梯管理编号与位置信息对应表

表G.1电梯管理编号与位置信息对应表

填报单位:

电梯管理编号地址GPS信息制造单位出厂编号

10

附录V

附录W（资料性）

附录X电梯数据统计表

表H.1电梯数据统计表（单台电梯）

填报单位: