病案工作制度与流程

PAGE病案工作制度与流程一、总则1.目的本制度旨在规范病案工作流程，确保病案资料的完整性、准确性、及时性和保密性，为医疗、教学、科研、预防保健及医院管理提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、病案管理部门及相关工作人员。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、病案书写规范1.基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.内容要求病历应当按照规定的格式和内容书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等。各项记录应当注明日期，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.书写人员职责医师应当亲自书写病历，不得由实习医务人员、试用期医务人员书写，但可以在医师指导下进行。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。三、病案收集与整理1.收集范围住院患者的病案资料，包括住院病历、医嘱单、检查检验报告、护理记录、手术记录、麻醉记录等。门诊患者的病案资料，包括门诊病历、检查检验报告、诊断证明等。2.收集时间住院病案在患者出院后[X]个工作日内由科室整理后交病案管理部门。门诊病案由挂号处或收费处每日定时收集交病案管理部门。3.整理要求病案管理部门收到病案后，应当按照规定的顺序进行整理，确保病案资料完整、准确、有序。对破损、缺失的病案资料应当及时进行修补、补充。整理后的病案应当进行编号、装订，以便于管理和查阅。四、病案归档与存储1.归档原则病案归档应当按照患者姓名的汉语拼音字母顺序排列，同一患者的病案应当集中存放。归档后的病案应当定期进行检查，确保病案资料的安全。2.存储方式病案应当采用纸质和电子两种存储方式，纸质病案应当存放在病案库中，电子病案应当存储在医院信息系统中。病案库应当具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病案资料的安全完整。3.存储期限住院病案的保存期限按照国家有关规定执行，一般不少于[X]年。门诊病案的保存期限一般不少于[X]年。五、病案借阅与复印1.借阅规定本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案时，应当填写借阅申请单，经所在科室主任签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。借阅病案应当在规定的时间内归还，如需延期借阅，应当办理续借手续。借阅病案应当爱护病案资料，不得涂改、转借、丢失病案。2.复印规定患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病案时，应当填写复印申请单，提交相关证明材料，到病案管理部门办理复印手续。复印病案应当按照规定的内容进行复印，不得擅自扩大复印范围。复印病案应当收取一定的费用，费用标准按照国家有关规定执行。六、病案质量控制1.质量控制组织医院成立病案质量管理委员会，负责制定病案质量控制标准和考核办法，定期对病案质量进行检查和评估。各临床科室成立病案质量控制小组，负责本科室病案质量的自查自纠工作。2.质量控制标准病案质量控制标准应当包括病历书写质量、病案完整性、准确性、及时性等方面的内容。病历书写质量应当符合《病历书写基本规范》的要求，病案完整性应当确保病案资料无缺失，准确性应当保证病案资料的记录真实、准确，及时性应当按照规定的时间完成病历书写和病案整理。3.质量控制措施病案质量管理委员会定期对全院病案质量进行抽查，对发现的问题及时反馈给相关科室，并提出整改意见。各临床科室病案质量控制小组每月对本科室病案质量进行自查，对存在的问题及时进行整改。医院定期对病案质量控制工作进行总结和分析，不断完善病案质量控制标准和考核办法。七、病案统计与分析1.统计内容病案统计应当包括住院患者的基本信息、疾病分类、治疗效果、住院天数、费用等方面的内容。门诊病案统计应当包括门诊患者的基本信息、疾病分类、就诊次数、费用等方面的内容。2.统计方法病案统计应当采用计算机统计软件进行，确保统计数据的准确性和及时性。统计人员应当对统计数据进行审核，发现问题及时进行纠正。3.分析与利用病案管理部门应当定期对病案统计数据进行分析，为医院管理、医疗质量控制、临床决策等提供依据。医院各部门应当充分利用病案统计数据，开展医疗质量管理、医疗资源配置、医疗费用控制等方面的工作。八、病案保密与安全1.保密制度病案管理部门及相关工作人员应当严格遵守病案保密制度，不得泄露患者的病案资料。因工作需要查阅病案时，应当严格履行审批手续，不得擅自扩大查阅范围。对涉及患者隐私的病案资料应当进行加密处理，防止信息泄露。2.安全制度病案库应当安装防盗、防火、防潮、防虫等设施，确保病案资料的安全完整。定期对病案库进行检查和维护，及时发现和排除安全隐患