病案工作制度及流程

PAGE病案工作制度及流程一、总则1.目的为加强病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据国家相关法律法规和行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本病案工作制度及流程。2.适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病案管理的部门和人员，包括临床科室、医技科室、病案室等。3.基本原则病案管理应遵循准确、及时、完整、安全的原则，确保病案信息的真实性、完整性和保密性，为医疗、教学、科研、管理等工作提供可靠依据。二、病案的书写与记录1.书写要求病案书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病案书写应当按照规定的格式和内容书写，使用规范的字体和字号，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。2.记录内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、用量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。输血记录是指输血过程中对患者输血情况及不良反应的记录。输血记录应当另页书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、输血前检查结果、输血开始及结束时间、输用血液制品的品种、血型、数量、输血过程中有无不良反应及处理情况、输血医师签名等。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。3.书写时间要求入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。手术记录应当在术后24小时内完成。麻醉记录应当在麻醉结束后即刻完成。输血记录应当在输血结束后及时完成。三、病案的收集与整理1.收集职责临床科室负责本科室出院病案的整理、装订，并在规定时间内交至病案室。医技科室负责将本科室出具的检查、检验报告及时送达临床科室，并协助临床科室做好病案资料的收集工作。病案室负责全院病案的集中收集、整理、归档、保管等工作。2.收集时间临床科室应在患者出院后7个工作日内将病案整理完毕并交至病案室。对于死亡病案，应在患者死亡后7个工作日内整理完毕并交至病案室。3.整理要求病案整理人员应按照病案书写规范和要求，对病案资料进行逐页核对检查，确保病案资料完整、准确、无缺页、无破损。病案资料应按照规定的顺序排列，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病案资料应使用统一规格的病案夹进行装订，装订应牢固、整齐，便于查阅和保管。四、病案的归档与保管1.归档流程病案室收到临床科室交来的病案后，应进行认真核对，确认无误后进行归档。病案归档应按照病案号顺序进行排列，确保病案存放有序，便于查找。病案归档后，应建立病案索引和目录，以便快速检索和查询病案信息。2.保管要求病案室应设置专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防鼠等安全设施，确保病案安全保管。病案库房应保持清洁、整齐、通风良好，温度和湿度应符合病案保管要求。病案应分类存放，按照病案号顺序排列，每类病案应设置标识牌，便于查找。病案保管期限应按照国家相关规定执行，一般病案保管期限为30年，特殊病案（如涉及医疗纠纷、法律诉讼等）应长期保管。病案库房应定期进行盘点和清查，确保病案数量准确、完整，无丢失、损坏等情况。五、病案的借阅与复印1.借阅制度因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案的，应当填写病案借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。病案借阅期限一般不得超过2周，如需延长借阅期限，应办理续借手续。借阅病案时，应当爱护病案，不得在病案上涂改、标记、污损、拆散、丢失等。借阅病案者应当按时归还病案，如逾期未还，病案室应及时催还，并记录在案。严禁将病案转借他人或带出医院。2.复印制度患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病案的，应当填写病案复印申请表，提供有效身份证件或证明材料，经病案室审核同意后，方可复印病案。复印病案时，应当按照国家相关规定收取复印费用。病案复印内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。复印病案应当在病案室指定地点进行，复印过程中应当有专人负责监督，确保复印内容准确、完整。复印后的病案应当加盖病案室印章，并注明复印日期、复印内容等。六、病案的质量控制1.质量控制组织成立病案质量控制委员会，由医院分管领导担任主任委员，医务科、护理部、病案室等相关部门负责人为成员。病案质量控制委员会负责制定病案质量控制标准和考核办法，定期对全院病案质量进行检查和评估，提出改进措施和建议。2.质量控制标准病案书写应符合国家相关法律法规和行业标准，内容完整、准确、规范。病案资料应齐全、完整，无缺页、无破损，各项记录应及时、准确。病案整理应规范、整齐，装订牢固，便于查阅和保管。病案归档应准确、有序，索引和目录应清晰、完整。3.质量控制措施定期组织病案质量检查，对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。开展病案质量讲评活动，对优秀病案进行表彰和奖励，对存在问题较多的病案进行分析和讨论，提出改进措施。加强对医务人员的病案书写培训，提高病案书写质量。建立病案质量考核机制，将病案质量纳入科室和个人绩效考核内容。七、病案的统计与分析1.统计职责病案室负责全院病案的统计工作，定期收集、整理、分析病案信息，为医院管理和决策提供依据。统计人员应严格按照统计报表制度和要求，准确、及时地填报各类统计报表。2.统计内容病案统计内容包括住院人数、出院人数、平均住院日、病种分类、手术例数、死亡人数、死因构成等。统计人员应根据医院管理和决策需要，开展