（2025）ESVS临床实践指南：血管创伤的管理解读

2025ESVS临床实践指南：血管创伤的管理解读一、指南更新背景与意义欧洲血管外科学会（ESVS）作为全球血管外科领域的权威学术组织，其发布的临床实践指南始终是指导全球血管疾病诊疗的核心依据。2025版《血管创伤的管理指南》是在2019版基础上，整合了近6年全球范围内的循证医学研究证据，涵盖基础研究、临床随机对照试验（RCT）、真实世界数据等多维度成果，针对血管创伤诊疗中的争议点与空白区进行了系统性更新。本次更新的核心意义在于进一步规范血管创伤的个体化诊疗路径，强化多学科协作模式，提升复杂病例与特殊人群的救治成功率，同时推动微创技术在血管创伤领域的合理应用，为全球范围内的临床实践提供更为精准的指导框架。二、核心更新要点与临床解读（一）初始评估与损伤控制复苏的优化指南对血管创伤的初始评估流程进行了细化，强调在ABCDE（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露）快速评估基础上，增加针对血管创伤的定向筛查模块：对于高创伤能量机制（如高速车祸、高处坠落）、存在明显出血征象（如搏动性血肿、喷射性出血）或合并休克表现的患者，需立即启动血管创伤疑似评估路径。在损伤控制复苏策略方面，指南更新了低血压耐受的定义，将收缩压维持阈值调整为80-90mmHg（原指南为90mmHg），并明确指出对于合并颅脑损伤的患者，收缩压需维持在100mmHg以上，以避免脑灌注不足。同时，指南将氨甲环酸的使用时机从“伤后3小时内”拓展至“伤后4小时内”，并推荐对于疑似血管创伤的休克患者，在转运途中即可启动负荷剂量输注，进一步强化早期止血的效果。（二）不同部位血管创伤的个体化处理策略颈动脉创伤：指南首次明确推荐对于合并重度颅脑损伤（GCS评分≤8分）的颈动脉夹层患者，优先选择保守治疗联合密切影像随访；而对于无明显颅脑损伤的颈动脉完全闭塞患者，若发病时间在6小时内，可考虑急诊血管重建治疗，腔内治疗（如支架置入）的推荐等级从Ⅱa提升至Ⅰ级，强调其在减少手术创伤与降低脑卒中风险方面的优势。四肢血管创伤：保肢决策的评估指标新增了“肌肉组织灌注时间”与“血清肌酸激酶（CK）峰值”，当肌肉灌注时间超过4小时或CK峰值＞10000U/L时，需谨慎评估保肢可行性。对于合并骨折的四肢血管创伤患者，指南推荐采用“先固定骨折、再处理血管损伤”的顺序，以降低二次损伤风险。腹部血管创伤：对于非致命性的腹腔干、肠系膜上动脉分支损伤，指南优先推荐腔内栓塞治疗，替代传统的开放手术修复；而对于腹主动脉破裂患者，若存在开放手术禁忌证（如合并严重凝血功能障碍），可尝试急诊腔内修复术（EVAR），并将其推荐等级提升至Ⅱb级。骨盆血管创伤：明确了栓塞治疗的绝对指征：经液体复苏后收缩压仍＜90mmHg、存在持续性骨盆出血征象，且推荐在伤后2小时内完成栓塞操作，以显著降低死亡率。同时，指南强调对于合并骨盆骨折的患者，需在栓塞治疗前完成骨盆外固定，以减少骨折端对血管的进一步损伤。（三）手术与腔内治疗的指征拓展与技术规范本次指南进一步提升了腔内治疗在血管创伤中的地位，将其应用范围从“选择性病例”拓展至“大部分复杂血管创伤病例”。例如，对于累及主动脉弓的创伤性主动脉破裂，指南推荐优先选用开窗/分支型腔内支架，替代传统的开放手术；对于四肢血管的多段损伤，可采用腔内治疗联合局部手术修复的杂交技术，以最大化保留肢体功能。在技术规范方面，指南要求所有血管创伤的介入治疗必须在实时影像引导（如DSA、CT血管造影）下完成，术中需严格监测远端肢体或器官的灌注情况；而开放手术则强调“损伤控制”原则，避免过长的手术时间，对于合并严重污染的创伤，推荐采用临时性血管转流术，待患者全身状况稳定后再行确定性修复。（四）并发症预防与多学科协作强化指南对血管创伤术后并发症的预防提出了精细化要求：对于合并高凝状态的患者，术后24小时内即可启动低分子肝素抗凝治疗；对于存在感染风险的开放性血管创伤患者，推荐采用“局部抗生素冲洗联合全身广谱抗生素应用”的方案，抗生素疗程延长至10-14天。多学科协作（MDT）模式被明确为血管创伤诊疗的核心机制，指南要求MDT团队必须包含血管外科医师、创伤外科医师、麻醉科医师、放射科医师与重症医学科医师，并建立“24小时在线响应机制”，对于疑似血管创伤的急诊患者，需在30分钟内完成MDT首次评估，制定个体化诊疗方案。（五）特殊人群与远期康复管理的新增内容特殊人群管理：对于老年血管创伤患者（年龄＞75岁），指南推荐采用“风险分层评估工具”（如Charlson合并症指数）筛选高危病例，优先选择微创治疗方案；对于长期口服抗凝药物的患者，若发生血管创伤，需根据出血严重程度调整抗凝策略：轻度出血可采用维生素K拮抗，重度出血则需立即使用凝血酶原复合物逆转抗凝效果。远期康复管理：新增了血管创伤患者的远期随访路径，要求术后1个月、3个月、6个月与12个月分别完成血管超声或CT血管造影检查，对于合并肢体功能障碍的患者，需在术后2周内启动康复训练，包括肌肉力量锻炼、关节活动度训练与步态矫正，康复疗程不少于3个月。三、对我国临床实践的启示与应用建议基层医院转诊路径优化：建立“基层初步止血-区域创伤中心确定性治疗”的分级转诊体系，基层医院需掌握血管创伤的初步识别与止血技术（如压迫止血、止血带应用），对于疑似严重血管创伤的患者，需在1小时内转诊至具备MDT团队与腔内治疗能力的区域创伤中心。腔内治疗技术的推广应用：针对我国部分地区腔内治疗技术普及率较低的现状，需加强医师培训与设备配置，重点推广颈动脉、四肢与骨盆血管创伤的腔内治疗技术，提升复杂病例的救治成功率。多学科协作模式本土化：借鉴指南的MDT运作机制，结合我国医院的科室设置特点，建立以血管外科与创伤外科为核心的协作团队，明确各科室的职责与协作流程，提升急诊诊疗效率。本土化循证研究开展：针对我国人群的疾病特点（如合并高血压、糖尿病的比例较高），开展血管创伤诊疗的本土化临床研究，为指南的应用提供更为适合我国国情的证据支持。四、总结与展望2025ESVS血管创伤管理指南的更新，全面涵盖了血管创伤诊疗的各个环节，其核心亮点在于循证医学证据的充分整合与微创技术的合理推广，为全球范围内的临床实践提供了更为精准的指导方向。在我国