J科医疗质量检查管理制度

J科医疗质量检查管理制度

一、规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、

有效。

二、由科主任、副主任、护士长负责本科室的科内医疗质量检查、

计划的实施。

三、由上级医师负责本科内下级医生的日常临床医疗质量过程控制。

四、科主任、主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，

对下级医师做出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出（转）

院病历。

五、主治医师、护士长要时常检查本病房的医疗护理质量，严防医

疗差错、事故发生。

六、科主任要催促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作

规程。技术操作规程，按照国家卫生部的有关技术操作常规与规程,

以及高等医学院教科书编印的技术操作规程执行。

七、科主任和质控员按照《科室医疗质量考核评分表》，每一个月对

本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果进行反馈、总结、

改进。

八、主治医师负责项目病历的检查、统计、审阅工作，李俊华负责

单病种病例的检查、统计、报表工作，卢星负责临床路径病例的执

行、完成及报表工作，科主任监督检查、落实、及实施情况。

九、病例书写标准：按照卫生部印发的《病例书写规范》执行。

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十、主班(值班)医师审阅前一天住院病人的化验结果，如有异常

及时赋予相应处理，并及时交班。

十一、定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

十二、对质量观念弱者要强化教育。

十三、医疗质量主要标准与指标

1.医疗质量主要标准

(1)诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、

实验室及特殊检查具有特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治

疗。全面性：主病，并发症，伴发症挨次列出：诊断疾病名称以国

际疾病为准。及时性：对急、危、应力争在24小时内确诊，疑难复

杂病症应及时组织科内会诊，需要其他科室会诊要及时和书面记录，

必要时请示分管院长组织全院会诊或者及时转入上级医院。

(2)疗效判别标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常。好

转：病人症状好转，器官功能明显好转。

2.护理质量标准按照国家卫生部护理质量评定标准执行。

十四.强化并组织学习医院感染管理知识。

)闲患者病情评估管理制度

为了保障医疗质量，使患者得到客观科学的评估，以便做出适

宜的治疗计划，得到科学、有效的治疗，特制定本制度。

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一、对患者进行评估工作是医务人员的职责，是重要的质量管

理监控环节。对患者进行评估的卫生专业人员应当具备在本院注册

的执业资质。

二、患者评估是通过问询病史、全面体格检查、临床实验室检

查、医技辅助检查等途径，对患者的全身状况、疾病、严重程度、

心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评估，以指导对患者

的诊疗活动。

三、对患者的评估应当贯通于整个医疗护理活动过程中。通过

对患者评估，全面把握患者基本的现状和对治疗服务的要求，为制

定适宜于患者的治疗（手术）方案（计划）、护理计划提供依据和支

持。

四、患者评估的重点范围，包括：门诊评估、住院时再评估、

手术先后评估、麻醉先后评估、疑难危重患者评估、病情变化时评

估、转院前评估、护理对患者安全风险评估、出院前评估等。

（一）医师对门诊患者进行评估时，严格按照评估结果拟定全

面的治疗方案，严格掌握入院指征。假如门诊医生决定需要住院的

患者拒绝入院治疗;医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者

可能面临的风险，并由患者或者其近亲属签字。

（二）患者入院后，主管医师、护士应对患者进行准确全面的

评估，做出正确的诊断，并依据疾病诊治、护理规范，及时制定出

经济、合理、有效的治疗、护理方案并告知患者或者其委托人。

（三）对疑难、病情变化等特殊情况的患者，应及时向上级医

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科室工作制度

一、实行科主任负责制，开展目标管理，建立健全各级人员的岗位

职责。

二、认真执行医护人员岗位职责制度《医护人员医德规范及实施办

法》，建立科内医德医风的约束机制。

三、加强科室门诊、急诊管理，严格执行负责制度。针对儿童疾病

的发病急、病情变化快、症状不典型、易发生交叉感染，而且缺乏

自诉病情的能力，检查不合作等特点，对门诊患儿做到诊断耐心、

细致治疗及时、恰当、有效。

四、坚持首诊负责制、危重病人抢救制、急诊病人转诊制，对急、

危重病人保持绿色通道，对危重病员做到随叫随到，不推委病人。

对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意迟延,

并按规定书写病历和各种记录。

五、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次;

主治医师每曰查房一次，住院医师上、下各查房一次，危重病员应

随时查房，发现问题及时处理。

六、坚持三级查房责任制、疑难病例讨论制，死亡病例讨论制，努

力提高医疗质量，使患儿得到及时有效的治疗。

七、努力学习新知识、新理论、开展新技术，不断提高科室的技术

水平。

八、努力做好科研、教学、带教工作，并以此促进临床医疗水平的

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提图。

九、提高护理质量，改善服务态度，进行儿科健康宣侍教育，开展

优质护理活动。

十、严格执行医院的各种消毒隔离制度，搞好病房的各种消毒隔离

工作，防止交叉感染及传染病的暴发。

十一、抓好医疗安全，严格差错事故发生，加强对医务人员医疗安

全教育，建立健全安全制度，严防差错事故的发生。

十二、坚守工作岗位，不得擅离职守，坚守医疗原则，按规定出具

医疗证明，规范书写病历，处方和各种检查申请单。监控部门应24

小时监控新生儿病区的通道，防止有人私自抱走患儿。

十三、当故意外紧急情况发生时，病区医生和护士应在第一时间通知

病区负责人或者医院总值班，根据分工组织人员妥善将患儿撤离

病区。

十四、患儿在住院期间必须佩带身份识别腕带，如在沐浴、检查、

治疗时损坏应及时补戴，新的身份识别腕带要双人（不包括护工和

清洁人员）核对患者的信息确认无误后佩带。

患儿安全制度

（一）建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗

技术规范、操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。

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（二）普通新生儿病室，患儿如果浮现生命体征不稳定、病情危

重需要重症监护者，应进行必要的抢救后，及时转入重症监护病房。

（三）积极采取措施对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学

检测，避免造成院内感染。

（四）对高危新生儿、传染病或者疑似传染病的新生）L、有多重耐

药菌感染的新生儿应采取隔离措施并作标识。

（五）严格执行身份确认制度、查对制度，确保诊疗、护理和患儿

的正确。

（六）严格限制非工作人员的进入。医疗区非专业技术人员不得进

入。

（七）医疗设备应定期检查、保养、保持性能良好。

（八）加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设

施、防止发生火灾事故。

（九）制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应

对意外事件，提高防范风险能力，确保医疗安全。

（十）工作人员应当按照病例书写有关规定书写有关护理文书。（

十一）新生儿病室床位数应满足患儿医疗救治的需要，每床净使

用面积不少于3平方米，床间距不少于1米。

（十二）新生儿病区的工作人员不得私自将患儿抱出病区，医院。

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病区监护室护理工作制度

一、病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医

师赋予必要的协助。

二、保持监护室整洁、舒适、安全、肃静，避免噪音，不得在病

房内大声喧哗。

三、保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次：夜班

晨、上午、下午各一次。

四、医务人员着装整洁、严肃;不得在病房内打手机，不得在

监护室内吃东西。

五、患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存

放过多物品。

六、病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器

和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置

在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。

七、急救仪器设备和用物应常备不懈。并指定专人负责每日清

点、检查、填充，做到有备无患。

八、报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须即将检查，迅

速采取措施，消除报警信号。

九、医护人员每日查房两次。

十、护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者

外，护士不允许离开患者。

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十一、值班医生24小时不允许离开病房。

十二、做各种操作先后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要

专人专用。

十三、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患

者隔离.有条件应安置在单间隔离病房，专入护理。

病区监护室消毒隔离制度

一、工作人员进入监护室按规定着装。

二、清洁及污染工作区域划分明确。

三、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

四、接触病人或者操作先后都要洗手。

五、接触病人污染物或者疑似污染时应戴手套操作，操作后即

将摘除手套，严禁戴手套接触非污染区和用品。

六、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病

室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态

下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或者用过氧乙酸稀释成0.

5%-1.0%水溶液，lg/m3熏蒸2小时。

七、每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。

八、治疗室每月进行空气培养1次，报告存档。

九、每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室

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内清点被服。

十、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。

十一、无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1次，

并有报告存档。

十二、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私

人物品。

十三、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用

物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸人螺旋管、面罩、

血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。

十四、医用垃坂与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分

开。

十五、呼吸机管道每48小时更换1次，消毒处理后备用。

十六、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸储水每日更换1次。

十七、吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周

更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。

十八、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。

十九、在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，月消毒

齐I」（有效氯含量5OOmg/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。

二十、定期或者遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细

菌培养做出相应的隔离措施。

二十一、传染病病人消毒隔离应做到：

1、穿隔离衣进入病室，一次一件或者在病室门口正确悬挂。

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2、戴双层橡胶手套。

3、正规操作，特别抽血、静脉输液等有创操作。

4.单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物

用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室的池内；针头、

输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，

并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“

隔离”及数量。

病区监护室抢救制度

一、紧急抢救时，二线医生必须即将到监护室组织抢救。参加

抢救人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗

位，严格执行各项规章制度：医生来到以前，护士不能离开患者，

应根据患者病情及时赋予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体

征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。

二、严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执

行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第

二人核对无误后执行，并将空安甑保留，抢救工作结束时二人核对

后方可弃之。

三、对危（wei）险患者应就地抢救，待病情稳定后方可挪移。

四、严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、

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各种用药等要详细交班。

五、及时与患者家属或者单位联系，及时通报病情变化。

六、抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以

便总结经验，改进工作。