儿科学：小儿营养+液体疗法

第一节：小儿营养

一、儿童营养基础：

1.基础定义：

(1)营养(nutrition):指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程

(2)营养素(nutrients):指食物中经过消化、吸收和代谢能够维持生命活动的

物质。可分为能量、宏量营养素、微量营养素、其他成分

(3)膳食营养素参考摄入量(dietaryreferenceintakes.DRIs):包括以下四个参

数

1)平均需要量(EAR)：指某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营

养素需要量的平均值，摄入量达到EAR水平时可满足群体中50%个体

对该营养素的需求

2)推荐摄入量(RNI):为EAR+2SD,可满足97-98陷个体的需要，为营养

素摄入量的推荐水平

3)适宜摄入量(AI)：通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的平均

摄入量，在不能确定RNI时使用

4)可耐受最高摄入量(UL)：平均每日可摄入某营养素的最高量

2.营养素分类：

(1)能量：为人体一切生化过程和生理功能的基础。年龄越小，蛋白质供给量相

对越多，相本总能量需要越大。包括以下五部分

1)基础代谢率(BMR)［50%］：小儿基础代谢率比成人高

2)食物特殊动力作用(TEF)［婴儿7-8%,年长儿5%］:指消化过程中能

量的消耗额外增加的现象

3)活动消耗(physicalactivity)【与生长所需共32-35的】：个体差异较大，

随年龄增长增加

4)排泄消耗(excreta)［10%］

5)生长所需(growth):组织生长合成消耗能量为儿童特有

(2)宏量维生素：

1)蛋白质【8-15%］：为构成机体组织和器官的重要成分

2)脂类【45-50%】：包括脂肪和类脂，提供能量和必需氨基酸，维持生物

膜结构等

3)糖类/碳水化合物［55-65%］：为供能的主要来源

功用食物来源需要量

蛋白质生命物质基础，在体格生长修奶、蛋、鱼、肉、豆类，各类动物母乳喂养:1.7-2.5g/kg/d

复和维持机体正常活动中起重蛋白优于植物蛋白牛乳喂养：3-4g/kg/d

要作用混合喂养：3g/kg/d

脂类第二供能营养素，提供必须脂动物脂肪、肉乳植物油等、植物、<6岁:3-6g/kg/d

肪酸和脂溶性维生素的溶剂母乳>6岁:2.5g/kd/d

碳水化合物营养物质的吸收、运输、排泄，奶类、汤、水婴儿10-12g/kd/d

体液的重要组成部分儿童12-15g/kg/d

(3)微量维生素:

1)矿物质：

a.常量元素：体内含量大于体重0.01%,如钙、钠、磷、钾等

婴儿期钙沉积高于其它任何时期，非常重要

乳类为钙的最好来源，大豆为钙的较好来源

b.微用元素：含量很低，但有重要的生理功能，如铁、膜、锌、硒等

i.铁、锌需要量随年龄增长而增多，碘需要量基本不变

ii.食物中应适当增加含铁、碘、锌的食物，防止缺乏

2）维生素：包括脂溶性和水溶性。儿童容易缺乏的维生素为维生素A、D、

C、B、K、叶酸

（4）其他膳食成分：

1）膳食纤维：指一大类重要的非营养物质，即不能被小肠消化吸收，可进

入结肠发酵的碳水化合物。主要来自谷类、蔬菜、水果等，包括纤维素、

半纤维素、果胶、粘胶和木质素。主要功能如下：

a.吸收水分，软化大便

b.增加大便体积，促进肠蠕动

c.无氧酵解，产生短链脂肪酸

d.降低胆固醇，改善肝代谢、预防肠萎缩

2）水：因婴儿新陈代谢旺盛，水需要量相对较多

3.婴幼儿胃肠道发育生理特点：

（1）结构：

1）新生儿食管下括约肌松弛，胃底和食管形成的夹角角度较钝，不能形成

有效的反流屏障，容易返奶

2）新生儿肠管较长，分泌面积及吸收面积大，可适应较大量的流质食品

3）肠粘膜细嫩血管、细胞及发育良好的绒毛丰富；粘膜下层弹力纤维不发

达，肠壁较薄

4）肠壁屏障功能较弱，防御力差，肠腔内毒素及消化不全的产物较易通过

肠壁吸收而进入血流，引起全身症状

（2）动力：年龄越小，胃排空能力越差，不同喂养方式的个体有较大差异

牛乳3~4h混药物4~5h

母乳2〜/

水1-------------------/

脂肪、蛋白质

厂限期E空时间

\

进食量、温度、年龄、全身状况亦可

」即排空时间

（3）消化酶：

1）新生儿对蛋白质的消化和吸收能力较好，胃液的pH呈中性或弱酸性，

胃蛋白酶可凝结乳类；生后1周胰蛋白酶活性增加，1个月已达成人水

平

2）婴儿吸收脂肪的能力随年龄增加而提高，生后4-6个月接近成人水平。

母乳中的脂肪酶可补偿胰脂酶的不足

3）新生儿肠双糖酶发育好，消化乳糖好。胰淀粉酶发育较差.3个月后活性

逐渐增高，2岁达成人水平，故不宜过早添加淀粉类食物

二、婴儿喂养：

1.母乳喂养：

（1）母乳喂养的优点：

1）营养丰富

2）容易消化与利用

3）预防感染

4）有利于亲子关系

5）保护母亲健康

6）有助于推迟再次妊娠

7）经济、方便、温度适宜

（2）人乳的成分特点：

1）宏观营养素产能比例适宜

2）酪蛋白/见清蛋白比例合适

3）含不可替代的免疫成分

4）维生素D、K含量低：补充维生素D并让婴儿今早户外活动，促进皮

肤合成维生素D；乳母适当补充维生素K,增加乳汁中维生素K含量

5）钙磷比例适当

6）富含不饱和脂肪酸、脂肪酶

7）富含乙型乳糖

（3）人乳的成分变化：

1）概念：

a.初乳：孕后期和分娩4-5日内的乳汁

b.过渡乳：分娩后5〜14日内的乳汁

C.成熟乳：14日以后的乳汁

2）各期母乳成分变化：初乳含蛋白质较多（主要为免疫球蛋白），随哺乳

时间延长而减少；过渡乳中脂类含量较多

哺乳期母乳成分变化（g/L）

初乳（4-5天）过渡乳（5.14天）成熟乳（＞14天）

PRO22.515.611.5

FAT28.543.732.6

CHO75.977.475.0

矿物质3.082.412.06

Ca0.330.290.35

P0.180.180.15

3）一次哺乳时乳汁成分的变化：将哺乳过程分为三期，第一部分脂肪低而

蛋白质高，第三部分脂肪最多

(4)母乳喂养成功的关键：

1)产前准备

2)乳头保健

3)早接触、早吸吮、早开奶——“三早”

a.尽早开始第一次哺乳(产后15min~2h内)

b.。〜2个月内实行按需哺乳

4)促进乳房分泌

a.每次哺乳排空乳房

b.乳母心情愉快

5)正确的喂哺技巧

(5)判断母乳量是否充足：

1)婴儿体重增长满意

a.第1个月时，体重平均每天增加30g

b.2~3个月时，体重平均每天增加20g

2)睡眠状况良好

3)尿量正常

2.部分母乳喂养：同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿

(1)补授法：每次先哺母乳，将两侧乳房吸空后再以配方奶或善乳补足母乳不足

部分。补授的乳量由小儿食欲及母乳量多少而定，即“缺多少补多少"，有

利于刺激母乳分泌。适合6个月内的婴儿

(2)代授法：指用配方奶或兽乳替代一次母乳量。适宜准备断离母乳的婴儿

3.人工喂养：因各种原因不能进行母乳喂养，完全采用配方奶或其它兽乳喂哺婴儿

(1)配方奶：为以牛乳为基础的改造奶制品，使宏量营养素成分尽量接近人乳。

常强化Vi【D、Fe、VilC、Zn等,，使用时应按年龄选用

(2)奶量估计：

1)<ly的婴儿：EAR=114kcal/kg/d«100kcal/kg/d

2)一般配方奶：100g约供能500kcal,因此需配方奶20g/kg/d

4.婴儿食物转换：婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要进入到由出生时的纯乳类向

固体食物转换的换乳期

(1)转乳期食物/辅食：指除母乳或配方奶(兽乳)外，为过渡到成人固体食物

所添加的富含能量和各种营养素的半固体食物(泥状食物)和固体食物

(2)4-6月龄为辅食添加的“关键窗口期''，此时婴儿体重达到6.5~7kg,坐姿

正确时能抬起头，顶舌反射基本消失

(3)辅食添加的重要性：

1)增加营养密度和扩展营养谱

2)锻炼口腔肌肉和舌的运动

3)培养自我进食能力、良好的饮食行为

(4)转乳期食物的引入：

铁政

月龄食物住状种类进食技能

主要营养源辅助食品

4~2月泥状食物菜泥、水果泥、含铁米6次奶(断夜间逐渐加至1次用勺喂

粉、配方奶奶)

7~2月末状食物稀(软饭)、肉末、菜4谶学用杯

末、蛋、鱼泥、豆腐、1次水果

米粉、水果

10~12个月碎食物次饭、碎肉、娥、蛋、3域2#®抓食、断奶瓶、

鱼肉、豆制品、水果1次水果自於

(5)辅食引入的原则：

1)由少到多：1勺一2勺一多勺一一餐。首先添加的辅食应为少量含强化

铁的米粉

2)由一种到多种：如蔬菜的添加,每种约3-4日。有利于剌激味觉的发

育，观察过敏

3)由细到相：泥状一碎末一成人食品

4)由软到硬：促进牙齿的萌出和咀嚼功能的形成

5)注意进食技能培养：主动参与进食；抓食一用勺

第二节：液体疗法

一、小儿液体平衡的特点：

1.体液的总量与分布：年龄越小，体液总量相对越多。随着小儿的发育，胎儿体内实

质含量逐渐增加，水的比例进行性下降

(1)新生儿：80H

(2)一岁婴儿：70%

(3)2-14岁：65%

(4)成人：60%

2.体液的电解质组成：小儿体液电解质的组成与成人无显著差异，但在新生儿出生数

日内血钾、氯、磷和乳酸偏高而血钠、钙和碳酸氢盐偏低，易出现代谢性酸中毒

3.小儿水的代谢特点：年龄越小，每日需水量越多

小儿每日水的需要量

年龄需水量(ml/kg)

VI岁120-160

1・3岁100-140

4-9岁70-110

10・14岁50-90

二、水与电解质平衡失调：

1.脱水：指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量(尤其是细胞外液量)的减少,

除水分丧失外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失

(1)脱水的程度：

1)轻度：有3%〜5%体重减少或相当于30~50ml/kg体液的减少

2）中度：有5%~10%的体重减少或体液丢失50~100ml/kg

3）重度：有10%以上的体液减少或体液丢失100-120ml/kg

（2）脱水的性质：

1)低渗性脱水：血清钠VI30mmol/L

2）等渗性脱水：血清钠130-150mmol/L,临床最为常见

3)高渗性脱水：血清钠＞150mmol/L

（3）脱水的临床表现：

1）按程度区分：

轻度中度重度

心率增快无有有

脉搏可触及可触及（减弱）明显减弱

血压正常体位性低血压低血压

皮肤灌注正常正常减少，出现花纹

皮肤弹性正常轻度降低降低

前囱正常轻度凹陷凹陷

粘膜湿润干燥非常干燥

眼泪有有或无无

呼吸正常深，也可快深和快

尿量正常少尿无尿或严重少尿

正常水平

组细

织

间

隙

脱水征相对轻

等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水

电解质损失电解质损失〉水电解质损失〈水

与水成比例

a,等渗性脱水：临床表现视脱水的轻重而异，很大程度取决于细胞

外液丢失量

b.低渗性脱水：水由细胞外进入细胞内，使循环血量进一步减少，

严重者可发生血压下降，进展至休克

c.高渗性脱水：水由细胞内向细胞外转移，细胞内容量降低，细胞

外液得到细胞内液体的补允，因此脱水体征不明显。但由于细胞

内缺水，患儿常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高，甚

至惊厥

2.钾代谢异常：正常血清钾维持在3.5-5.0mmol/L

（1）低钾血症:血清钾＜3.5mmol/L,临床较为多见

1）病因：

a.钾的摄入量不足

b.消化道丢失过多

c.肾脏排出过多

d.钾在体内分布异常

e.各种原因的碱中毒

2）临床表现：

a.神经肌肉兴奋性降低：表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，

如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；

膝反射、腹壁反射减弱或消失

b.心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低、甚至心力衰

竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置

以及ST段下降等

C.肾损害:低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；

长期低钾可导致肾功能硬化、间质纤经化，在病理上与慢性肾盂肾

炎很难区分

3）治疗：纠正低钾

a,补钾方式：补氯化钾，常用静脉输入，但如果病人情况允许，口服

缓慢补钾更安全

i.轻度低钾血症：补钾量200-3D0mg/kg/d

ii,严重低钾血症：补钾量300-450mg/kg/d

b.补钾原则：

I见尿补钾：询问来诊前6小时曾排过尿

ii.补钾浓度：0.15%-0.3%（＜0.3%）

iii.禁忌静脉直推，可能引起心肌抑制甚至死亡

iv.一日补钾总量：静脉输液时间不能少于6~8h

v.静脉补钾时间：4~6天

vi.注意原发病的治疗

（2）高钾血症：血清钾＞5.0mmol/L

1）病因：

a.肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少

b.休克、严重溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常

c,由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高

2）临床表现：

a.心电图异常及心律失常：心、率减慢而K规则，可出现室性早搏和心

室颤动，甚至心搏停止心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS

波群增宽、心室颤动及心脏停搏

b.神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡、嗜睡、手足感觉异常，

腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹

3）治疗：

a,所有含钾补液及口服补钾必须终止

b.血钾＞6~6.5mmol/L时，必须监测心电图以评估心律失常情况

c.高钾血症治疗的两个基本目标：

i.防止致死性心律失常

ii.去除体内过多的钾

高押血症的治疗

^>6.5mmol/L

翻备修翳于血怦水平及临床

•停止高理食物和饮料

•停止静脉注射含押溶液

停止押摄入

■止摄入高押或导致血仲升高的药

物

TO%氯化制注射液10~25mg/kg、静脉注射2~5mln

卷定细胞膜♦•10%糊萄糖酸钙注射液50~100mg/kg,静脉注射2~5min

•5%喊酸氢纳注射液3Tmi/kg,静脉注射5Tomm

将押转移至细胞内•胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg,持续静脉注射2h

•沙丁胺醇吸入剂(用2.5ml生理盐水靠化)

•聚苯乙烯碳骸钠1~2卬kg,口服、品饲或直肠给药

•利尿剂

清除甲•吹塞米1~2mg/kg静胱注射或口服

氢烹嘎嗪1mg/kg,口服(最大剂量200mg)

•透析或连续血液净化

3.酸碱平衡紊乱：儿童E常血pH值和成人一致，为7.4,但其范围稍宽，即7.35-7.45

(1)代谢性酸中毒：

1)止常值：

a.pH值:7.35-7.45

b.CO2CP(二氧化碳结合力)：18-27mrrol/L

c.BE：±3mmol/L

2)代酸临床症状：

a.呼吸深快，精神萎靡

b.烦躁不安，樱桃红唇

c.恶心呕吐，呼出酮味

3)分类：

a.轻度：CO2cp为13-18mmol/L,症状不明显

b.中度：CO2cp为9~13mmol/L,呼吸快，唇樱红，精神萎靡

c.重度：CO2cp<9mmol/L,症状更重，嗜睡、昏迷、惊厥、唇组等

4)纠正酸中毒：

a.简易计算公式：以下两个均可用

i.所需5%碳酸氢钠量(ml)=(-BE)x0.5x体重(kg)

ii.所需5软碳酸氢钠量(ml)二(40-CChCP)x0.5x体重(kg)

b.一般将碳酸氢钠稀释成1.4%的溶液输入

C.先给予计算量的T/2,豆查血气后调整剂量

d.紧急情况下可以给5%碳酸氢钠5ml/kg或1.4%碳酸氢钠20ml/kg

三、液体疗法常用的补液溶液：

1.非电解质溶液：因葡萄糖输入体内被氧化成水，故属于无张力溶液。常用5%或10%

葡萄糖

2.电解质溶液：

(1)0.9%氯化钠：等张

(2)10%氯化钾：8.9张

（3）碳酸氢钠：5%为3.5张，L蝴等张

3.混合溶液：

常用混合溶液1怏，葡萄糖生理盐水1.4%碳酸氢钠液体张力

2：1等张液/21等张

3：4：2液3422/3张

3：2：1液3211/2张

6：2：1液6211/3张

四、液体疗法（fluidtherapy）:

1.液体疗法目的：维持或恢复正常的体液容量和成分，以确保正常的生理功能

2.液体疗法包括补充生理需要量、累及损失量和继续丢失量

3.原则：三定、三观察

（1）三定：定量、定性、定速

（2）三观察：尿量（3〜4h增多）、酸中毒（6〜12h纠正）、皮肤弹性（12h恢复）

4.口服补液（ORS）：

（1）适应症：

1）中度以下脱水、呕吐不严重的患儿

2）用于补充累计损失、继续损失

3）可用于预防腹泻引起的脱水

（2）相对禁忌症：

1）中重度脱水或呕吐剧烈者

2）休克、心肾功能不全或其它严重并发症者

3）新生儿

（3）成分：NaCI2,5g、柠檬酸钠2.9g、KCIL5g、葡萄糖13.5g,加水至1000mL

其电解质的渗透压为245mmol/L,因此应用时一般需要稀释

（4）ORS主要用于补充累及损失量和继续损失量：

1）补充累及损失量：

a,轻度说水：50-80ml/kg

b.中度脱水：80〜100ml/kg

c.在无静脉输液的情况下，也可用于重度失水，按100-120ml/kg补

给

2）补充继续损失量：按实际损失补给

a.ORS含电解质较多，久用易引起电解质过量，脱水纠正后易加入等

量水稀释使用，以防止继续脱水

b.如发现眼睑水肿可改为白开水口服。一旦脱水被纠正，即停服

c.随时注意观察病情变化，如病情加重，则随时改用静脉补液

5.静脉补液：适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿

（1）原则：

1）三定：定量、定性、定速

2）三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢

3）两补：见尿补钾、见惊补钙

4）三观察：尿量（3~4h增多）、酸中毒（6〜12h纠正）、皮肤弹性（12h

恢复）

（2）第一天补液：

1）累及损失量补充：

a.定量：根据脱水的程度确定应补多勺，先按2/3量给予

i.轻度脱水：30-50ml/kg

ii.中度脱水：50-100ml/kg

iii.重度脱水：100-120ml/kg

b.定性：根据脱水的性质，确定补充的液体

i.低渗性脱水：2/3张补钠液（4：3：2）

ii.等渗性脱水：1/2张补钠液（3：2：1）

iii.高渗性脱水：1/3张补钠液（6：2：1）

c.定速：原则上先快后慢

i.中度脱水：8-12h内输完

ii.重度脱水伴休克：先扩容（2：1等张含钠液20ml,在30-

60min内输完），余量在8-12h内补完

2）继续损失量的补充：

a,确定补液量：约为10-40ml/kd/d

b.确定补液成分：一般按1/2张-1/3张补给

c,确定补