儿科消化系统疾病诊疗常规消化道出血诊疗规范

儿科消化系统疾病诊疗常规

消化道出血

【定义】消化道出血是指由消化道疾病及其他系统疾病所致呕血和/或血便，根

据出血部位的不同，分为上消化道和下消化道出血。

【病因】不同年龄组儿童消化道出血的原因

新生儿婴幼儿学龄前期/学龄期

上消吞咽母血应激性溃疡、食管炎消化性溃疡

化道维生素K缺乏食道裂孔疝胃食管静脉曲张

出血应激性溃疡消化性溃疡、胃扭转误吞（食）异物

消化性溃疡出血性胃炎血管炎（过敏性紫瘢）

血管畸形贲门撕裂、血管畸形克罗恩病

凝血功能障碍胃食管静脉曲肠梗阻

牛奶蛋白过敏肠梗阻血友病

下消坏死性小肠结肠炎肛门疾病、肛门疾病

化道肠旋转不良感染性结肠炎感染性结肠炎

出血过敏性直肠结肠炎过敏性直肠结肠炎息肉、美克尔憩室

巨结肠继发小肠结肠肠套叠、美克尔憩室过敏性紫瘢

炎、肠回转不良、巨结肠继炎症性肠病

新生儿出血症发小肠结肠炎、肠重复溶血尿毒症

畸形

【诊断要点】

1.症状和体征（1）呕血与血便上消化道短时间内出血300〜500ml可以表现为

呕血，呕出血颜色主要取决于在胃内停留时间，时间短为鲜红，反之则为咖啡样。

均有黑便（柏油样便），如出血量大，则可排暗红色大便。下消化道出血的表现

主要是便血，粪便的色泽、性状取决于出血部位、出血量、出血速度以及在场道

内停留的时间。出血部位愈低，出血量愈大，H1血愈快，则粪便颜色愈红。高位

出血在肠内停留过久可呈柏油样，直肠肛门出血多为鲜红色。按出血量大小，患

者可出现头晕、疲乏无力、贫血，甚至休克等表现。（2）失血性周围循环衰竭出

血量＜10%时，无明显的症状和体征；出血量在10〜20%时，脸色苍白，脉搏增快,

肢端发凉，血压下降；出血量在20血25%时,出现口渴、尿少，脉搏明显增快,

肢端凉，血压下降，脉压差减少；出血量在25〜40削寸，除上述症状外，出现明

显休克症状；出血量＞40%时，除一般休克表现外，还有神志不清、昏迷、无尿，

血压测不出，脉压差为零。（3）发热根据原发病和出血量多少可出现不同程度

发热，感染性疾病所致出血常伴高热，大量出血由于血红蛋白分解吸收导致发热,

少量出血一般不引起发热。（4）少量慢性消化道出血反复少量出血引起慢性贫

血，表现为贫血貌，乏力，大便外观正常，潜血试验阳性。（5）肠性氮质血症。

2.辅助检查（1）血常规血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均下降，网织红细

胞增高。（2）大便常规大便潜血试验阳性。（3）肝、肾功能检查除原发肝病外,

消化道出血时肝功能大多正常：大量出血时RUN增高0（4）内窥镜检查①胃镜、

结肠镜检查消化道出血12-48小时内进行检查，其阳性率较高，原则上患儿休

克得到纠正，生命体征稳定，诊断不明确，应尽早行胃镜检查；②小肠镜检查对

于推测病变在小肠者，可以应用小肠镜检查。（5）胃肠钢剂造影钢餐造影和以灌

肠可以观察全消化道的形态和功能，至今仍是诊断消化道出血病因的措施，因其

误诊率和漏诊率较高，对出血定位诊断帮助不大，在急性活动出血时或中止出血

48小时内不宜做，因此，胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段。（6）血管造影

内镜及X线检查未能发现病变时，可作选择性动脉造影，活动性出血时诊断阳性

率高。通过选择性血管造影可染色出血的血管，根据情况可行栓塞治疗。（7）核

素扫描对消化道出血用放射性"Tc扫描，诊断出美克尔憩室和肠重复畸形.（8）

腹腔镜检查腹腔镜能有效诊断梅克尔憩室。

【鉴别诊断】

1.根据呕血、便血和失血性周围循环哀竭的临床表现，呕吐物和大使潜血阳性、

红细胞和血红蛋白不同程度的降低，肛门指检或内镜、X线铁剂造影、动脉造影

等特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。主要排除下列情况：口、鼻和咽部

出血；肺结核、肺癌、支气管扩张和它原因休克的鉴别。

2.出血是否停止的判断出血停止者往往临床症状明显好转、肠鸣音不再亢进、

心率、脉搏、血压恢复正常、胃管抽吸液的颜色曰血性变清、隐血试验转阴、血

尿素氮恢复正常。

3.当出现以下情况表明消化道有活动性出血①心律增快，血压下降；②反复呕

血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便；③虽经补液、输血等,

但周围循环衰竭表现未见明显改善；④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织

细胞计数持续升高；⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

【治疗】

1.一般治疗（1）护理：急性期需暂时卧床休息、吸氧。记录血压、脉搏、出

血量，观察意识、皮肤色泽、四肢温度和肠鸣音等。轻度出血者，可进流质饮食;

中度以上出血或频繁呕吐者，需暂禁食。必要时插胃管。食管静脉曲张出血者需

禁食，血止2〜3天后方可进食流质。大量出血时胃管可及时吸出胃内容，防止

吸入性肺炎，冰盐水洗胃后有助于胃镜检查。（2）营养管理：由护士对患者的营

养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分23,有营养不良

的风险，需在24h内通知营养科会诊。（3）疼痛管理：由护士对患者的腹痛疼痛

情况进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应在lh内报告医生，联系麻醉医

生会诊。

2.尽快补充有效血容量尽快补充血容量，防治休克。用生理盐水或葡萄糖盐水,

低分子右旋糖酢（每日W1000ml）,快速静脉输入。有代谢性酸中毒应及时纠正。

待配血后立即输血“轻度出血不必输血，通过输液大部分可以纠正。当失血量》20%

时，即可发生失血性休克，应尽可能快速输入足量可全血，以维持有效循环；可

输注浓缩红细胞。在紧急情况下可输低分子右旋糖酊，能提高胶体渗透压、扩张

血容量，每次15〜2（hrl/kg,1〜2次/天，但大量输入右旋糖酊后可引起凝血障

碍，个别患儿可发生过敏和溶血，故应掌握适应症和用量。

紧急输血指标：（1）Hb〈70g/L或红细胞比容＜25%；（2）收缩压小于90nunHg或较

基础压下降25%以上；（3）体位改变出现晕厥，脉搏》120次/分。

3、药物治疗应针对不同的病因选用不同的药物。如小静脉或毛细血管渗血可

用止血敏、立止血等，门静脉高压食管静脉破裂出血可用生长抑素，应激性溃疡、

消化性溃疡出血则用黏膜保护剂和制酸剂。（1）立止血是从巴西腹蛇毒液中提

炼出的凝血素，在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血，。岁，0.2〜

0.3ku/次；1〜3岁,0.33ku/次；＞3岁，0.5ku/次，qd,肌注或静脉推注连续

2〜3天。（2）生长抑素极其衍生物可使内脏血管收缩，减少门静脉主干血流

医生任医

师）

（主治

轻度二线或副主

in级中度无无偏低

（HGB90-120G/L）医生任医

师）

（住院

一线

N级轻度无无无正常或主治

医生

医生）

【入院标准】

1.消化道出血并中重度贫血。

2.活动性消化道出血。

3.消化道出血病因未明。

【特殊危重指征】

1.心律增快，血压下降。

2.反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便。

3.虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善。

4.红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高。

5.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

【会诊标准】

1.消化道大出血并出血性休克；积极抗休克治疗效果欠佳，需要高级生命支持,

请PICU会诊。

2.出血原因未明，经内科治疗仍不能止