耳鼻喉科 护理病历

昆明医科大学护理学本科专业学生临床实习护理病历

诊断：1.扁桃体肿物（左侧）

2.慢性扁桃体炎（双侧）

简要病史：患者及家属诉5月前因受凉后在外院检查时（具体不详）发现左侧扁桃

体有一约米粒状肉色新生物，无咽痛、打鼾、张口呼吸等，无畏寒、发热，无头

痛、头昏，无声嘶、吞咽正难等不适。未规范治疗，近1月发现肿物进行性增大，

曾至当地医院就诊，建议转至上级医院手术治疗。现为求手术治疗,来我院就诊，

门诊遂以“扁桃体肿物”攻住我科。起病以来，患者精神、饮食及睡眠可，二便

正常，近期体重无明显改变。

2.实验室检杳

专科检查：鼻部：外鼻无踹形，K鼻镜检见双侧鼻腔粘胶红润，鼻中隔稍偏曲，

双侧下鼻甲不大，下鼻道清洁。嗅觉功能正常。各副鼻窦区无压痛。咽部:咽部

黏膜稍充血，左侧扁桃体”肿大，左扁桃体上极可见•蚕豆状肉色新生物，凸出

于咽腾弓，我面粗糙，广基，质地与周围组织相似，与扁桃体分界欠清。右侧扁

桃体1°肿大，无充血、无破溃，我面未见脓栓。喉部:动态喉镜下见会厌舌面、

会厌谷，双侧梨状窝外形正常，双侧声门，声带外形正常，声带活动正常，未见

新生物。耳部:双侧耳廓外形正常，双侧外耳道通畅，双鼓膜完整、标志清，鼓

室未见积液征。

辅助检杏：暂缺

3.病因病理，发病机制

（1）病因：<1〉致病菌主要为链球菌或者葡萄球菌，慢性扁桃体炎多由于急性扁

桃体炎的反复发作而演变，扁桃体实质结构的增生或纤维蛋白样变性，瘢痕形成

导致扁桃体隐窝口阻塞，引流不畅，细菌与炎性渗出物积聚其内，反复刺激导

致扁桃体增大。

<2》继发于某些急性传染病如猩红热、白喉、流感、麻疹等。

<3》根据免疫学说扁桃体隐窝内细菌、病毒及代谢产物进入体液后，可引起抗体

形成，继之腺体内产生抗原抗体结合物，能起到一种复合免疫作用，从而认为慢

性扁桃体炎是一种自身免疫反应。

(2)病理类型：

<1》增生型多见于儿童。扁桃体淋巴组织增牛.，淋巴滤泡增多,

结缔组织增加，扁桃体慢性充血、肥大。

<2>纤维型多见于成人。扁桃体淋巴组织菱缩，间质内纤维瘢痕组织增牛.，隐

窝口阻塞，扁桃体变小而坚韧。

<3》隐窝型主要病变深居扁桃体隐窝内，淋巴滤泡呈慢性炎症，淋巴组织瘢痕

化。由于隐窝U被瘢痕组织阻塞引流不畅，以致隐窝明显扩大，或有大量脱落,

上皮、细菌、淋巴细胞和内细胞聚集形成脓栓。因病情重易产牛.并发症，又称慢

性脓毒性扁桃体炎。

(3)发病机制：发病机制尚不清楚，近年来有学者认为与白身变态反应有关。

4.临床表现

慢性扁桃体炎患者常有急性发作病史，而平时多无明显症状，仅为轻微咽部不适,

如咽部异物感或刺痛感等，部分患者伴LI臭。若扁桃体过于肥大，还可能引起打

鼾、呼吸困难，影响吞咽和构音。

5.治疗

双侧扁桃体切除术+左侧扁桃体肿物切除术+腭咽成型术

6.护理

(1)护理诊断

<1>疼痛：与手术创伤有关

<2》有感染的危险：与局制创口的预防感染措施不当机体抵抗力下降有关

<3>潜在并发症：出血、感染

<4>焦虑/恐惧：与疾病长期迁延不愈、担心预后有•关

<5〉知识缺乏缺乏疾病、手术相关知识及自我保健的相关知识

(2)护理措施

<1>疼痛的护理

a.说明疼痛原因、过程既减轻疼痛的方法，提高耐受性给予而下及颈部冷敷。

b.进食凉、无刺激的无渣流食，可适当吃冰激凌或冷冰水。_________________

c.避免剧烈咳嗽、咳痰，少说话、少做吞咽动作。

d.评估患者疼痛情况，遵医嘱给子镇痛药物。______________________________

e.提供安静舒适的环境，避免不良刺激。__________________________________

<2>预防感染的护理措施

a.术前3天开始用含漱剂漱口，术后第二天臼膜长出后及可开始刷牙漱口。

b.术前4-6小时禁食禁饮,术前注射阿托品以减少唾液分泌，降低创面污染机公。

c.遵医嘱静脉使用抗生素治疗。__________________________________________

d.服用中药冰激凌能止痛、止血、抗炎、促进创面臼膜生长。________________

e.病情观察若发现咽痛加剧、发热等提示感染征兆，应及时告知医生。

<3>预防并发症的护理措施

a.保持正确体位全麻未醒者采取侧卧为，头偏一侧。以便U腔分泌物流出和术

后观察有无出血。全麻清醒后取半卧位，以减轻头部充血及创口出血。

b.密切观察初学情况注意病人唾液中的含血量，手术当天痰中右血丝为正常现

象。若不断有鲜血呕出，则为术后出血。全麻为清醒者，如有频繁吞咽动作，

且面色苍臼，脉搏加快等应考虑有出血的可能，应立即通知医生处理。

c.术后遵医嘱使用止血剂。______________________________________________

d.加强饮食护理局麻术后4小时或全麻清醒后吞咽动作恢复、且无出血者，可进

冷流质。第一天有白膜长出后可改半流质。10天内紧粗硬、过热食物，以免

损伤创面出血。

<4>焦虑的护理措施

a.向病人讲解病情机FI前的治疗进展，让成功病例现身说法，以增强战胜疾病

的信心。

b.争取家属、亲友及有关社团的关心，给予心理护理c______________________

c.鼓励应用合适的方法转移情感，分散恐惧，如下棋、打扑克、听音•乐以及放

松疗法。

(3)护理评价

<1》患者夜间能安静入睡。

〈2〉患者体温无明显改变。

<3>患者住院期间无并发症的发生。

<4>患者了解扁桃体炎的相关知识。

7.健康教育

<1>饮食指导术后2周内进软食，饮食宜清淡、易消化、营养丰富。2周后可进普

食，但禁食辛