儿童心律失常的诊疗方案

儿童心律失常的诊疗方案

心律失常是因心脏激动频率、起源和(或)传导异常,致使心脏活动

变为过慢、过快、不规则或各部分活动顺序改变，或在传导过程中时

间延长或缩短。包括期前收缩、阵发性室上性心动过速、阵发性室性

心动过速、房室传导阻滞、心房颤动。

期前收缩又称过早搏动(早搏)，是小儿最常见的心律失常。按激动

起源部位不同，分为房性早搏、交界性早搏与室性早搏三种，其中以室

性早搏最为常见。

阵发性室上性心动过速(PSVT)是指起源于心房或房室交界区的心

动过速。常见于无器质性心脏病患儿，也可见于心肌炎、心肌病及先

天性心脏病(如Ebstein畸形)等。

室性心动过速(VT),简称室速，是指发生在希氏束分叉以下的束支、

心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常，可发展为室颤，引起心源性

猝死。

房室传导阻滞(AVB)是指心房激动在房室结、希氏束以及束支等

不同的部位发生阻滞，不能正常传到心室。

心房颤动(Af)见于严重的风湿性二尖瓣病变或先天性心脏病伴有

心房扩大,预激综合征、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒等非器质性心

脏病也可发生。

【诊断要点】

1.期前收缩的诊断要点

⑴症状多数无明显症状，亦可有心悸、心前区不适，或感到胸前撞

击、心跳暂停感。部分频发的患儿可出现乏力、头晕等症状,原有心

脏病者可因此诱发加重症状。

(2)体征:心律不规则，两次距离很近的心搏之后有较长的间歇，与

脉搏间歇一致。第一心音多增强，第二心音多减弱。

⑶心电图:房性期前收缩为期前出现房性异形P波,与窦性P波形

态不同，其后有一不完全代偿期,QRS波形多正常。房室交接性期前收

缩提早出现的QRS波形正常,其前无P波或出现逆行P波,代偿期完全。

室性期前收缩提早出现的QRS波宽大畸形,其前无P波,代偿期完全。

(4)24h动态心电图:记录期前收缩发生的多少、形态及发生的规

律等。

⑸心脏超声:排查二尖瓣脱垂、左心室假腱索、心肌病等心脏器

质性病变。

(6)心肌酶:排查心肌炎引起的期前收缩。

(7)电解质:排查电解质紊乱引起的期前收缩。

(8)分型:按起源部位可分为房性、房室交接性和室性3种,其中以

室性早搏最常见,房室交接性较少见。

2.阵发性室上性心动过速的诊断要点

(1)症状:突发突止，发作时有心悸、胸闷、气短、乏力等。小婴儿

表现可不典型，可表现为拒食、呕吐、不安等。持续发作较久者可有

心力衰竭、休克表现。

(2)体征:发作时儿童心率常在160-250次/分，婴儿可达250〜

325次/分，心律规则。并发心力衰竭者可出现心脏扩大、肝大、肺部

出现喘鸣音等。

⑶心电图:连续3个以上迅速出现QRS波，频率160~250次/分,

婴儿可达250〜325次/分。R-R间期相等。部分可见直立或倒置的异

位P波。部分病例ST段下移,T波低平或倒置。当伴有预激发生逆传

型室上速、心室内差异传导或束支阻滞时，则QRS波宽大畸形。

(4)食管心房调溥检查:可明确室上速的产生机制及类型。

3.室性心动过速的诊断要点

⑴症状:发作突然,患儿面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，年长儿可诉

心悸、胸闷、心前区痛。严重病例可晕厥、抽搐(阿■斯综合征)、心源

性休克、心力衰竭，甚至猝死。

⑵体征:心率增快，心室率可不匀齐，心音强弱不等。

(3)室性心动过速心电图特征:①心室率常在150〜250次/分之间;

②连续3次或3次以上的快速室性早搏,QRS波群畸形，时限20.12s;

③房室分离;④可有心室夺获或室性融合波。

⑷特发性室性心动过速(IVT):发生于无明显器质性心脏病，占室性

心动过速的10%〜15%,一般预后较好，通常不引起严重血流动力学改

变。可分为左室型、右室型、儿茶酚胺敏感型。

4.房室传导阻滞的诊断要点

⑴症状:轻者无症状，偶有心悸或心搏暂停感。重者疲乏无力、眩

晕、阿-斯综合征或心力衰竭。

(2)体征:脉缓，心律不齐，第一心音减弱,低钝。

在室内差异传导或束支传导阻滞时,QRS波群宽大畸形;R-R间期绝对

不匀齐。

【治疗要点】

1•期前收缩的治疗要点

⑴控制与消除引起早搏的原因和诱因:由病毒或细菌感染引起的

早搏首先用药物控制感染。器质性心脏病合并心功能不全应选用洋地

黄类等改善心功能，由药物中毒所致者应及时停药，电解质紊乱者应予

纠正。如由于情绪激动诱发者可予镇静药。

（2）偶发早搏（每分钟发作＜6次）、功能性早搏、无症状者不须治

疗，定期随访。

（3）发作频繁（每分钟发作＞8次）、病理性早搏、症状显著或伴有

器质性心脏病者须给予抗心律失常药。

2.阵发性室上性心动过速的治疗要点

⑴祛除诱因:包括缺血、电解质紊乱、药物中毒（如洋地黄类）等。

⑵刺激迷走神经末梢的方法:如压迫一侧颈动脉窦,机械性地引起

呕吐或屏息。

⑶抗心律失常药物治疗:可使用普罗帕酮、洋地黄、胺碘酮等抗

心律失常药物。

⑷直流电复律血流动力学不稳定，出现意识不清、血压不稳定者,

立即给予直流电复律，终止室上速。

3.室性心动过速的治疗要点

⑴抗心律失常:选用抗心律失常药物终止发作。若出现血流动力

学障碍，首选直流电复律。

⑵消除诱因咆括缺氧、电解质紊乱、酸中毒、药物中毒等。治

疗原发病，如纠正心力衰竭，治疗心肌炎等。

⑶预防复发:在室速终止后，应使用药物或非药物措施(如射频消

融术、植入式心律转复除颤仪等)预防复发，并注意避免诱因，如剧烈运

动、精神刺激等。

4.房室传导阻潸的治疗要点

(1)病因治疗:洋地黄中毒者,应立即停药并做相应处理;心肌炎者

应用糖皮质激素;电解质紊乱者予以纠正。

⑵药物治疗:用于二度II型以上房室传导阻滞的治疗，选用“处方”

中的药物提高心室率。

(3)人工心脏起搏器应用适应证:①发生阿-斯综合征;②心力衰竭;

③频发或多源性室性早搏;④传导阻滞在房室束以下,QRS增宽、畸形;

⑤中度以上活动受限;⑥婴儿心室率持续V55次/分，儿童V50次/分,

若由急性心肌炎或心内手术后发生的CAVB,采用临时起搏治疗。

5.心房颤动的治疗要点

⑴祛除病因:如洋地黄中毒、甲状腺功能亢进等。

(2)药物治疗:选用洋地黄、奎尼丁等药物复律。因房颤易并发动

脉栓塞，需抗凝治疗。

⑶同步直流电击复律:若药物治疗无效，可采用同步直流电击转复

治疗。

(4)导管射频消融术:可用于难治病例。

【处方】

1.期前收缩的西医处方

处方1:房性早搏首选，也用于交界性早搏。

普罗帕酮(心律平)5〜7mg/kg,口服，每6〜8小时1次。

或普奈洛尔0.5〜2.0mg/(kg•d),分2〜3次口服。

或美托洛尔(倍他洛克)0.5〜2.0mg/(kg•d),分2次口服。

或维拉帕米(异搏定)2〜3mg/(kg,d),分3次口服。

处方2:顽固性早搏,当其他药物效果不明显选用。

胺碘酮7.5〜15mg/(kg•d),分3次口服。

处方3:室性早搏首选。

普罗帕酮5〜7mg/kg,口服每6〜8小时1次。

或美西律(慢心律)3〜5mg/kg,口服，每6〜8小时1次。

或胺碘酮7.5〜15mg/(kg•d),分3次口服。

或美托洛尔0.5〜2.0mg/(kg•d),分2次口服。

或普蔡洛尔0.5〜2.0mg/(kg•d),分2次口服。

处方4:洋地黄中毒及心脏手术后的室性早搏选用。

苯妥英钠5〜10mg/(kg•d),分3次口服。

或茶妥英钠2〜4mg/kg,缓慢静脉注射，可在5~10min后重复1次。

处方5QT间期延长综合征、二尖瓣脱垂综合征发生的室性早搏

者选用。

普蔡洛尔lmg/(kg•d),分2〜3次口服。

处方6:用于扩张型或肥厚型心肌病和致心律失常右室心肌病引

起的室性期前收缩。

阿替洛尔1〜2mg/(kg•d),分2次口服。

2.阵发性室上性心动过速的西医处方

处方1:无心力衰竭和病态窦房结综合征者可首选。

5%前萄糖缓慢静脉注射10-15min.

注射液10ml无效者可干20min后重复

普罗帕酮1.。〜1.5mg/kg1~2次•总ht^6mgkg

或

缓慢静脉注射10~15min•心电监

生理盐水10ml护心律若已转为窦性,且心率减慢

维拉帕米0.1—().2接近正常高值时，即可停注。1次

mg/kg址不超过3mg•每分钟不超过lmg>

】5〜20min未，个复•可再给1剂

或

5%葡萄糖注射液10ml静脉注射10〜

普秦洛尔0.05〜0.15mgkg15niin

或ATP每次0.04〜0.05mg/kg,5s内静脉注射，首剂无效,3〜5min

后加倍剂量重复应用。

处方2:PSVT并发心力衰竭而无心源性休克者首选。

毛花昔C或地高辛，首剂量用饱和量的1/2,余量分2次，每4〜6小

时重复1次。

处方3:逆传型房室旁道折返室上性心动过速。

5%葡萄糖静脉注射10〜注min,无效

注射液10ml者可于20min后重复1-2

普罗帕酮1.0~1.5mgkg次•总量&6mg/kg

或胺碘酮2.5〜5mg/kg,稀释后静脉注射(若并发心功能不全，应立

即采用直流电击复律或心房调搏治疗)。

3.阵发性室性心动过速的西医处方

处方1：适用于多数阵发性室性心动过速的紧急处理。

缓慢静脉注射.22min,无效时

5%葡萄糖

lOmin后可重复1次，总量《

注射液2ml

5mg/kg；转复后以20〜50Kg

利多卡因1〜2mg/kg

(kg・min)静脉滴注维持

处方2:适用于顽固的室性心动过速。

缓慢静脉注射10〜15min.无效

5%前葡糖

者20min后丽复，不超过3次；

注射液10ml

复律后以5〜101g/(kg-min)

普罗帕酮1〜2mg/kg

静脉滴注维持

处方3:适用于顽固的室性心动过速。

5%葡萄糖缓慢静脉注射10〜15min,可重

注射液10ml复2〜3次：复律后以1〜2mg/

胺碘酮1〜2mgkg(kg-h)静脉滴注维持

或澳芾胺2〜3mg/kg,缓慢静脉注射,5~10min。

处方4:适用于洋地黄中毒及先天性心脏病术后的室性心动过速。

生理盐水20ml缓慢静脉注射10〜15min,

苯妥英钠2~4mg/kglOmin后可重复1次

处方5：适川于左室型、右室型特发性室性心动过速。

缓慢静脉注射10〜15min.

生理盐水10ml

每次量&3mg.15min后可

维拉帕米0.1〜0.2mg/kg

而复1次

处方6:适用于QT间期延长综合征及二尖瓣脱垂引起的儿茶酚胺

敏感型室性心动过速。

5%葡萄糖

缓慢静脉注射lOmin,

注射液20ml

每次剂量不大于3mg

普恭洛尔0.05^0.15rngkg

处方7:病态窦房结综合征(SSS)、三度房室传导阻滞、低钾、心率

缓慢者选用。

生理盐水10ml

缓慢静脉注射

异丙肾上腺索0.1mg

继以0.05〜2ug/(kg•min),静脉滴注(婴儿窦性心率维持在150

次/分，儿童120次/分)。处方8:儿茶酚胺敏感性室性心动过速可选用

3受体阻滞药。美托洛尔或普秦洛尔0.5〜2.0mg/(kg•d),分2〜3次

口服。

处方9:美西律1〜3mg/kg+5%葡萄糖注射液，缓慢静脉注射，有效

后20~40ug/(kg•min)静脉滴注维持。

处方10:用于Brugada综合征、短QT综合征，具有延长QT间期的

作用。

奎尼丁试验量2mg/kg口服，无不良反应2h后开始治疗剂量

30mg/(kg•d),分4〜5次，至恢复正常心律c维持量10mg/(kg•d),分3

次。

处方11:用于长QT综合征并发尖端把转型室速，同时补充氯化钾,

监测血镁及血钾水平。

硫酸镁15〜30mg/kg+5%葡萄糖注射液(稀释成2.5%的溶液)，缓慢

静脉注射。继减量静脉滴注。

处方12:用于儿茶酚胺敏感性多形性室速。

美托洛尔起始剂量0.2〜0.5mg/(kg•d),分2次口服。

4.房室传导阻潜的西医处方

异丙肾上腺素5〜10mg,舌下含化，每4小时•1次。

或

pagenumber_ebook=211,pagenumber_book=200

或阿托品0.01mg/kg,口服或皮下注射，每4〜6小时1次。

11.2%乳酸钠3ml/kg,静脉滴注(重症者应用)。

5.心房颤动的西医处方

处方1：毛花甘C首剂量用饱和量的1/2+5%葡萄糖注射液，缓慢静

脉注射，余量分2次每4小时1次。

新生儿0.02〜0.03mg/kg

1个月-2岁0.03〜0.04mg/kg

2岁以上0.02〜0.04mg/kg

处方2:地高辛首次量为总量的1/2,口服,余量分2次，每6小时1

次，维持量为总量的1/5〜1/4,分2次口服。

早产儿0.025mg/kg

新生儿0.03mg/kg

1个月-2岁0.04〜0.06mg/kg

2岁以上0.02〜0.04mg/kg

静脉用药为口服量的75%〜80%,首次量为总量的1/3〜1/2,余量

分2次,6hl次。预激综合征并发AFL、严重心动过缓者禁用。

处方3:奎尼丁试验量2mg/kg,口服。若无不良反应,2h后开始治

疗剂量,30mg/(kg成分4〜5次，至恢复正常心律。维持量10mg/(kgP),

分3次。有增强洋地黄的作用。

处方4:普罗帕酮工〜2mg/kg+5%葡萄糖注射液，缓慢静脉注射。无

效者可于20min后重复1〜2次。累计剂量W5mg/kg。有心肌炎等基

础心脏病和心功能不全及传导阻滞者慎用;新生儿及小婴儿慎用。

处方5:胺碘酮负荷量5mg/kg+5%葡萄糖注射液，缓慢静脉注射

(30〜60min)。

继5〜15Pg/(kg•min),静脉滴注(泉入)。

处方6:索他洛尔2〜8mg/(kg・d),分2次口服海12小时1次。从

小剂量开始，如无效逐渐加量。

6.心律失常中医处方

处方1：炙廿草汤，炙甘草、生姜、生地黄、麦冬、麻仁各10g,桂

枝、人参、阿胶(洋化)各6g,大枣10枚。

此方滋阴养血，益气温阳，复脉宁心。主治气阴两虚。适用于患儿

心悸不宁，少气懒言，出汗较多，头晕目眩，烦热口渴，舌红少苔，脉细数或

结代。

处方2:归脾汤加减,党参、黄黄、当归各10g,枣仁3枚，龙眼肉、

熟地黄、制首乌、鸡血藤各10g,白术8g,茯苓12go

此方益气养血，补益心脾。主治气血两虚。适用于患儿面色苍白，

神疲乏力汽短懒言，心悸，心慌，口唇淡白，消瘦纳呆，肢体困倦，舌淡红,

苔薄,脉细弱。胸痛咯血者加桃仁10g,仙鹤苣10g;尿血者加益母草10g,

白茅根10g;食欲缺乏者加鸡内金10g,神曲logo

处方3:参附汤，人参9g,制附子(先煎)5g。

此方益气回阳,主治元气大亏，阳气暴脱。适用于患儿面色苍白，

唇甲青紫，神疲乏力，哭声无力，汗多黏冷，四肢不温，呼吸急促，鼻翼翕动,

虚烦不宁，肢体水肿,腹胀，甚至晕厥，舌淡苔薄白，脉细沉无力。

处方4:血府逐瘀汤,当归、生地黄、牛膝各10g,桃仁12g,红花9g,

枳壳、赤芍、甘草各柴胡桔梗川茸

6g,3g,4g,5go

此方活血祛瘀，行气止痛。主治气滞血瘀。适用于患儿心悸心痛,

痛如针刺，胸闷不适的唇青紫，舌紫有瘀斑，苔薄白，脉迟滞或结代。

处方5:清宫汤，玄参9g,莲子心1.5g,竹叶卷心5g,连翘心5g,犀角尖

(代)l.5g,莲心、麦冬9g。

此方清心热，养阴液。主治邪热侵心。适用于患儿心悸胸痛，心烦

不安，咽痛龈肿，乳蛾红肿，大便秘结，小便短黄，口苦唇燥，口干欲饮，夜

寐多汗，舌红苔黄，脉数或促,结代。

7.心律失常康复处方

(1)对心律失常的患者，首先我们要明确心律失常的类型，有些轻微

的心律失常的患者无须治疗，如窦性心动过速，偶然出现的早搏等，但

是严重的心律失常则