儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗规范

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗规范

1.定义：糖尿病酮症酸中毒(diabelicketoacidosis,DKA)是以高血糖、高血

酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。

2.ICD：E13.100A

3.病因

DKA通常发生于1型糖尿病儿童，2型糖尿病患儿也可并发，常见于糖尿病

发病后没有及时就诊、1型糖尿病患者治疗中胰岛素用量不足或中断、饮食失调

或胃肠疾病、外伤手术或急性重症感染、严重精神紧张或重度刺激、胰岛素拮抗

激素如应用皮质激素等因素所诱发。

4.入院标准：发生糖尿病酮症酸中毒时需入院治疗

5.诊断要点

1)DKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现，

呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状，甚至出现昏迷。但急重症,

特别是爆发型1型糖尿病患儿以上表现可不典型。以DKA发病的儿童,

当伴有呼吸道感染、消化道症状，或表现为急腹症时，也不易首先考虑

到DKA而延误诊断。因此对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先

了解有无糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无

DKAoDKA通常表现为：①脱水；②深大或叹气样呼吸(Kussmaul

respiration)；③恶心、呕吐、腹痛,可类似急腹症；④进行性意识障碍

或丧失；⑤WBC增多或核左移；⑥血清淀粉酶非特异性增高；⑦合并感

染时可发热。

2)实验室检查包括：

(1)尿糖和尿酮体常强阳性。

(2)血糖：>ll.lininol/L,般显著升高，可超过血糖仪测定的上限

(33.3mmol/L)。

(3)血酮体：定性一般强阳性，定量>5mmol/L有诊断意义。

(4)血气:表现为不同程度的酸中毒，轻度pH<7.30,HC03-<15mmol/L；

中度pH<7.2,HCO3-<10mmol/L；重度pH<7.1,HCO3—<5mmol/L,

阴离子间隙、碱剩余负值均增加。

(5)血电解质：Na+<135mmol/L,少数正常或增高,血C「减低,K'正常

或偏低，个尿或严重酸中毒时血K+可>5mmol/L,血磷、镁减低。

(6)血脂：甘油三脂、胆固醇、游离脂肪酸等均可显著增高。

(7)血浆渗透压：一般轻度增高，少数可>330mOsm。

(8)肾功能：重度脱水、循环衰竭、肾功能衰竭时血尿素、肌酎可增高。

(9)血象：血白细胞尤其中性粒细胞可显著增高，脱水时血液浓缩红细

胞、血红萱白均可增高。

3)DKA诊断的生化标准：血糖静脉pH<7.3,血

HCO-3<15mmol/l,酮血症和酮尿症。儿童偶尔可见血糖正常范围的

DKAo

4)分度：根据静脉血气酸中毒的程度分度：①轻度：pH<7.3,或

HCO-3<15mmnl/l:②中度：pH<7.2,或HCO-3<10mmol/l:③重

度：pH<7.1,或HC03-<5mmol/lo

5)DKA和高糖腐渗状态(hyperglycemichyperosmoalarstate,HHS)的封存。

重度DKA患儿，爆发型1型糖尿病患儿可以并存HHSoHHS诊断标准:

①血糖33.3mmol/L(600mg/dl)；②动脉血气pH>7.30；③血HCO-3>15

mmol/L；④酮体少量(无或微量)［。羟丁酸l±0.2(SEM)mmol/L］；⑤

血渗透压>320mmol/L；⑥意识浑沌、恍惚或昏迷。HHS严重脱水会导

致轻度酮体的出现，而1型糖尿病(T1DM)患儿发生重度DKA脱水会

出现HHS的特征，比如诊断前因口渴大量饮用含糖饮料。

6.鉴别诊断：糖尿病非酮症性高渗性昏迷，低血糖昏迷

7.治疗措施

1)目标：纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常，避免相关的并发症，注意

识别和处理突发事件。中心内容是补液和小剂量胰岛素应用等降低血糖、

纠正酮症酸中毒的相关处理。

2)方法：

诊断DKA后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血

气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治

疗，必要时呼吸支持。如果患者出现昏迷或严重休克的情况下采取酮症酸中

毒的治疗包括纠正高血糖、脱水和电解质紊乱。治疗过程中必须严密监测，

每小时有详尽临床记录、实验室结果、体液平衡及胰岛素剂量，以免误治。

(1)常规复苏措施：如果患者出现昏迷或严重休克的情况下采取如下处理：

a)气道：保持气道通畅，如出现呼吸衰竭则予气管插管、机械通气呼

吸。

b)呼吸：面置100%氧气吸氧。

c)循环：心电监护，迅速建立二路静脉输液通路，严重休克者0.9%生

理盐水10ml/kg在10〜30分钟内输入，必要时可重复，最大量30ml/kg。

一般轻度酮症酸中毒或轻度脱水者首剂生理盐水10ml/kg、重度脱水

按20ml/kg计算，1〜2小时内输入。

d)如果存在反复呕吐，需插入胃管进行洗胃并引流，以防止吸入性肺

炎发生.

(2)临床评估与观察：

a)脱水程度评估：

i.脱水3%・临床上刚可以分辨出。

ii.轻度脱水5%-皮肤粘膜干燥。

iii.中度脱水7.5%-除上述表现外，还有眼睛凹陷，毛细血管充

盈时间延长。

iv.重度脱水10%・循环灌注存在严重异常，脉搏细弱，休克。

b)意识状态评估：

i.入院时及入院后每小时评估精神神志情况。

ii.如果入院时昏迷或治疗过程中病情出现恶化、昏迷转入ICU。

iii.进行昏迷程度格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScore)。

iv.进行脑水肿的治疗。

(3)液体治疗

酮症酸中毒最首要的治疗是通过静脉输液的方法恢复细胞外容量。液

体需要量=维持量+累积损失量，累积损失量=%脱水程度X体重(kg),计

算累积损失量时脱水程度计算不能超过10%。

维持量的计算：

•如果PH>7.3,血糖控制在872mmol/L左右并且已经开始输注含糖液体,

可减少胰岛素剂量，但不要低于0.05U/kg/小时。

•如果经过4〜6小时，血糖仍难以控制或血pH没有改善，需要警惕败血症、

胰岛素剂量错误或存在其它问题，并考虑从头开始重新治疗。

(6)低钾血症的治疗

在扩容阶段后，即使血钾正常或增高，但一旦开始使用胰岛素后，血钾就会

下降，因此除非无尿通常一开始使用胰岛素即需要补钾。可按500ml加入20mmol

KC1的比例加入钾(40mmol/L,0.3%)。复苏开始后2小时需查血钾，以后至少

每4小时复查一次，目标在于维持血钾浓度在4〜5mmol/L之间。如果钾>5.5

mmol/L或无尿停止补钾。

补钾：无尿或血钾>5.5mmol/L停止补钾。

向钾(mmol/L)补充KC1量终浓度

<3.540-60mmol/L0.30-0.45%*

3.5-5.920-40mmol/L0.15-0.3%**

>5.5停止补钾

*:必须告知上级医师。

**：一般推荐开始补钾的浓度为0.3%。

(7)低钠血症的治疗：

酮症酸中毒患者体内一般均存在Na+缺乏，由于血浆渗透压增高对Na+的

稀释作用，使测定的Na+较实际为低，此时可计算纠正血Na+：

纠正血Na+的计算(mEq/L尸测定Na++1.6X(血糖mmol/L・5.5)/5.5

随着血糖的降低，血Na+的水平增高，一般血糖降低5.5mmol/L血Na+的水平

增高2mmol/L,血渗透压也降低。

血渗透压(niOsiu)=2X血Nu+(inEq/L)十血糖(niiu3/L)十尿素氮(uig/dl)/2.8。

如纠正Na+的血浓度超过140mmol/L和血渗透压超过33()mOsm提示存在较

大量水的丢失；计算的血渗透压与神志也有关系，神志不清和昏迷往往发生在血

渗透压超过330mosm时。

(8)代谢性酸中毒的治疗、

酮症酸中毒一般不纠酸，持续性的酸中毒通常意味着扩容不够或胰岛素剂量

不够，只有在严重酸中毒(pH<6.9)伴有循环衰竭的情况下，才需要纠酸。碳骏氢

钠的需要量可用以下公式：5%NaHCO3(ml)=0.2xBEx体重(kg),5%

NaHCO3必须用生理盐水稀释成1.4%的等张液(加2倍生理盐水)在1小时内输入。

血pH越低，纠正酸中毒应越慢。

(9)低磷血症的治疗：通常血磷降低，但补磷有可能造成低血钙，一般不需要补

磷。

(10)生命体征的监测及随访

・血压、心电监于。

•尽量不要插导尿管导尿，但如果意识不清仍可以导尿。

・记录出入量，并测定每次尿液的酮体情况。

•如果尿量持续过多，可适当增加补液。

・血糖仪每小时测定血糖C

•每小时观察神经系统情况。

•扩容开始后2小时复查血气、血电解质，随后每4小时至少测一次。

•如果酸中毒不能纠正，原因可能扩容不够、存在败血症或胰岛素作用异

常，需仔细检查输液通路、胰岛素剂量，考虑增加胰岛素剂量、给予抗生素、

给予生理盐水。

(11)脑水肿的治疗

DKA患儿症状性脑水肿发生率为0.5〜0.9%,其中约21〜24%死亡。脑水肿

少数发生在治疗之前，常发生在开始治疗的4〜12h之内，治疗后24〜48h者更少

见。

脑水肿发生的警示信号如下：头痛、血压升高和心率减慢，氧饱和度下降，

以及躁动、激惹、嗜睡、尿便失禁或特异的神经征象，如颅神经麻痹和瞳孔反应

异常。

诊断指标：①对痛觉刺激无反应(运动或语言反应)；②去皮层或去大脑强

直；③颅神经麻痹(特别是和VI)；④中枢性呼吸异常，如：呻吟样，

叹息样呼吸，气促和陈・施氏(潮式)呼吸。

主要指标：①意识状态有改变或意识状态不稳定；②与血容量或睡眠状态不

相称的持续的心率下降(下降20次/min)；③尿便失禁。

次要指标：①呕吐；②头痛；③嗜睡不易唤醒；④舒张压>90mmHg；⑤年

龄<5岁。

符合I项诊断指标，2项主要指标或者1项主要加2项次要指标，则可诊断脑水

肿。

如果怀疑脑水肿时，可立即采用如下处理：

i.按5ml/kg剂量给予20%甘露醇，如症状改善不明显，2小时后重复给

予甘露醇，以后每隔4〜6小时给予甘露醇。

ii.将液体量减半，至脑水肿情况得到改善，累积损失补液时间由48小

时延长至72小时。

iii.转入抢救室（必要时气管插管、过度通气）。

（12）从静脉胰岛素向皮下胰岛素注射的转换：

如患者能进食，jfrpH>7.3,血糖Vl6.7mmcl/L（v300mg/dl）,HC04->16

mmol/L可开始皮下注射胰岛素，首次皮下注射短效胰岛素60分