房室传导阻滞诊断难点与解析

房室传导阻滞诊断难点与解析

辽宁医学院附属笫一医院心血管病研究所刘仁光教授

一、心电图诊断AVB的实用性和局限性

1、实用性

（1）活姑记录P波和QRS波群，准确测量PR间期、P与QRS关系。

（2）不仅可做出诊断，并可依据程境分为三度两型，有助病情分析。

（3）希氏束电图能准确定位，但属于有创检查，限制了临床广法应用。它不仅没有改变心电图的里

要性，反而促进了临床心电图的发展。

2、局限性

（1）AVB诊断标准需要进一步完善

P与QRS的传导关系：不仅取决于不应期，还受到PP间期、逸抻间期和不应期生理变化的影响。

现有的诊断标准没有考虑PH同期和逸搏何期对诊断的影响。

心电图分析中应注意下列问遨：

①不应期明显延长,但如仍小于PP间期,不能做出诊断（S1-A）；

②逸搏间期小F2倍PP间期可造成组织程度加重的假象（图1-BC）；

过

班后

用f

a星

r..j.；«!：,卫♦BI

一

一।i-f

I|;|j1餐

一

生

蠲&

IKaII幽Ilii

岐

a聘ril

酱E_l

周

鼻

胸

改s

警

a•・

值SW«S♦

艇uHs

一s

昌»

超B

■堰

us;•座•te■

wnH。..「-i»B

i一

ftS1一

iJL<1上11L.

an96t91

JWIm~~

磊ES!芸诬翻g海邮跌割籍:体“杜匕选Bi同出四系讯h

如指哥甘叵斗弱必附潴谜附屈相秀苴斑1!眼■EffiHIEaHHlR8

I■”数盟里里四配汽£・IR・国语HItTLrr*ityr・i.i-.—.>一•,......».…一-《，.一—>.._-...--——«---

恒澈巅iHBi汨■BUR・图瓣荻幅㈱聊器器翡腆眼呷睡鹏跟

mMbllKKgm5二Hr；R->..▲，…j■.一.

J[&j&]川）

AV丁~^一F

VIiw"IM

图】A图为常规描记行LI和LH,示I：1房空传导：H曲为走回病房（活动）记

录.示2：1AVB;C图为用阿托品后记录，示几乎完全房电分离

③睡眠中心率40-50bpm时出现II度I型AVB.白天活动时心率达140bpm以上，房室传导正常,

与自主神经功能影响有关（图2）.

白天活动后（130bpm）房室传导正常

（2）对阻滞区不能做出准确定位

房室阻滞的预后和治疗不仅以决于阻滞程度,更重要的是阻滞部位。如发生在双束支水平的I度AVB.

肯定有器质性病变，同时易发展成II度和川度AVB。从预后和治疗角度，阻滞部位比阻滞程度更重要。

（3）有些心律失常中AVB尚无诊断标准

例如，心房颤动中如何诊断房室阻滞：预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。这些问题都有.

待于进一步解决。

二、PR间期延长与I度房室传导阻滞诊断

PR间期延长是I度AVB的基本心电图表现，但是PR间期正常不能排除I度AVB.PR间期延长也

不都是I度AVB。那么，PR间期能延长到何等程度？T波（或R波）前的P波能否下传心室？PR间期延

长是否需要治疗？这是临床中常见的问题。

1、PR间期正常的I度AVB

房内、希氏束及希氏束下的I度AVB：当传到时间轻度延长时，PR间期可在正常范圉。

个体差异影响:如原PR间期为0.13s,PR间期延长0.05s,此时PR间期仅0.18s,却已有I度AVB

2、PR间期延长不都是I度AVB

必需排除：①干扰引起的生理性I度AVB.如房速：②隐匿性早搏引起的伪I度AVB（S3）；③房

空结双住路中的蝉联现象引起的假I度AV8（图4）。

三

K三

口

Aul一

gKg三

S三

.W

■■■•E

尊

婆■

:

望e

一£

i9

翁

弱

兽Ra

IKs

图3隐匿性交界区早搏可酷似房室传导阻滞

空

一

尝

-典

u一

।*•♦••••Iai

一

4一

右

£1

图4房至结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下传

3、PR间期延长的程度和意义

通常延长程度在0.21-0.35S,偶尔达到1.0s。显著延长（＞0.4s）：常提示阻滞部位在房室结：P波

可重合在T波、ST段甚至R波前.容易误认：可影响心功能。

4、发生在R波前的P波能否越过R波下传心室？

（1）正确理解“房室交界区有效不应期（ERP）相当「P波顶峰到T波顶峰”

"房空交界区有效不应期（ERP）相当于P波顶峰到T波顶峰”只代表正常时ERP上限（相当于PR

上限0.20s）,有助于房早未下传的临床意义分析：决不能误认为发生在T波顶峰前的P波均不能下传心

室。

*-EKP----------

（2）PR间期延长时不能侬赖P波与T波及R波的位置关系判定P波能否卜传心室

PR间期延长，相当于QRS-T后移。PR间期延长大于交界区ERP时，R波后移到ERP之外，在R

波前存有可激间期,次期出现的P波可越过R波下传心室。

图5示AVNRT,RR为400ms,用S1S1为350ms心房起搏，发生越过R波的房空传导

图6急性下壁心肌梗死，II度I型AVB.在PR间期明显延长时，P7、P8、P14均越过R波下传心

室。RR间期不等，有助排除交界区逸搏心律。

5、PR间期延长是否需要治疔？

这取决于PR间期延长的程度和对心功能的影响。PR间期VO.35s.对心功能无明显影响：PR间期

持续、过度延长00.35s),可弓起PR间期过度延长综合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，这时需要

对PR间期过度延长给户治疗。

三、H度房室传导阻滞I型与II型的识别

1、电生理机制

I型：相对不应期和有效不应期均延长，在相对不应期呈递减传导

II型：有效不应期显著延长，呈现“全或无1•的传导

2、心电图表现

I型：下传的PR间期不固定，连续下传PR逐次延长至脱漏，不完全房室分离，PR与RP呈反比关

系

II型：下传的PR间期固定

图7不完全房室分离，R2和R5为心室夺获，PR间期相同（RP不同）

图85:1房室阻滞，下传PR间期不固定，PR与RP呈反比关系

3、阻滞部位

I型：多位「房室结（70%-75%）

II型：几乎均位于希-浦系内（BB80%,HB20%）

4、预后和治疗

I型：预后较好

II型：易发展成川度AVB,常需要起搏治疗。

5、鉴别诊断难点（2:1、3:1及而度房室阻滞）

下列几点有助于识别：（1）过去是否记录到过文氏周期：（2）动态心电图是否有文氏周期，夺获

心抽PR间期是否相同（图9）；（3）岸脉注射阿托品阻滞程度一减轻支持I型，加再支持II型；（4）

临床：洋地黄中毒或下壁心肌梗死患者多见I型。

图9A:常规心电图示3:1房空阻滞（逸搏间期V2倍PP间期），PR固定；B:3:1房室阻滞PR不固

定（与RP反比）：C:房室3:2传导

四、房室分离与III度房室传导阻滞诊断

房室分离是III度房室传导阻滞的基本心电图表现，但房空分离不等于川度房室传导阻滞。房室分圈

按照产生原因可分为以下三种情况：

1、干扰性房室分离

干扰性房室分离是由「心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下

传。心电图特点：房室分离，室率〉房率。

2、干扰+阻滞性房室分离

（1）室率,房率符合干扰性房室分离，应寻找阻滞的证据，包括：T波结束后的P波仍不能卜.传心

至（图10）：T波结束后下传的PR间期延长（图11）：房空分离前、后心电图有I度或II度AVB表现。

图10室率〉房率符合干扰性房空分离，但P3、P4远离T波却不能下传，示并存阻滞

图11A：不完全房室分离，室率（77bpm）＞房率（60bpm）,P3、P6在T波结束后卜传心室，

PR间期延长（0.24和0.28）：B：窦率加快时房室分离消失，出现I度AVB,PR间期0.24s。

（2）房率〉室率，应识别干扰的可能，例如：逸搏间期V2倍PP间期（存在干扰可能〉：房室分

离前后有2:1AVB（病情无变化）,为II度