二级中医医院评审标准

二级中医医院评审标准（全文）第一篇：二级中医医院

评审标准

二级中医骨伤医院评审标准

二级中医骨伤医院评审标准（2013年版）

第一部分中医药服务功能

第一章发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发

展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的

发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照

年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高

中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关

要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实

施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展

中医药继续教育与培训。

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第三章临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室,

科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加

强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并

实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实

施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病

种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改

进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种

中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行

统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式

及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基

本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊

断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处

方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、

中药饮

2片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规

定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章重点专科建设

一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、

人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医

药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种

应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并

实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医

治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术

经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药

制剂。

第五章中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评

价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》O

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

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五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章中医界理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证

施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术

操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化

特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境

形象体系建设。

第八章“治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理

设置和建设“治未病”服务平台。

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三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规

范。

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第二部分综合服务功能

第一章基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在

第一位。

（二）医院的切能、任务和定位明确，保持适度规模，医院

编制及实有床位数均＞100张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务

系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措

施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起

全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共

卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、

报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总

结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导

致传染病播散。

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（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急

预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分

发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发

公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队

伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的

应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素

质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人7的

指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以

保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承

担本地区中医骨伤科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，

开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的

经费、条件与设施。

第二章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

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二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及

术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不

良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医

疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工

作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理

等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全

管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量

管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医

疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流

程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规

定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与

档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,

并

8组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经

济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医

疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

L临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临

床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24

小时急诊检验服务。

2,有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照

实施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。

4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和

质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目

均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设

施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，

提供24小时急诊影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保

护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病

例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。

94.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者

防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术

医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100队

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方

案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历巾。

3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施,

保障急诊手术及时安全。

4.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历

中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，

风险评估结果记录在病历中。

3•履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他

可能的选择）。

4,执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、

麻醉单中。

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（三）感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范,

健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组

织实施。

2.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符

合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》

处理废物。

4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负

责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1,具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无

非法自采、自供血液行为。

2,加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临

床安全、有效、科学用血。

3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害

（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行

输血技术操作规范。

4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履

行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存

和发放管理。

5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验

质量

11管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院

感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作

相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医医感染监测规范》，监测重点环节、重点人群

与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进

活动。5.制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程

序，实施监管与改进。

6.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应

中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清

洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离

技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的

消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

7.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率

及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）忌病

率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、

《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗

机构病历管理规定》等有关法规、规范。

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（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报

告。

（四）采用国反疾病分类与代码（ICDTO）、中医病证分类与

代码（TCD）与手术噪作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编

码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，

出院病案信息的查询功能。

第四章药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用

药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使

用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良

反应。

第五章护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明

确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理

单元护理人员的配置原则，有紧急状杰下调配护理人力资源的

预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质

量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础

护理和

13专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监

测措施。

第六章医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服

务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制

度。

五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。

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第二篇：二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

第五章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目

标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施

落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护

理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工

作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式,

明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、

人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理

常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工

作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理

单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理

等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理

难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士

的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，

调动护士积极性。

五

）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，

有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、

《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，

措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、

病情观察、治疗外置、康复指导、健康教育等护理职责，为患

者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病

情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后

护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措

施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提

供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有

监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，

改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、

用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施,

护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定

及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，

护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单

元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第三篇：二级中医医院评审标准（2018年版）

第一部分中医药服务功能

第一章

发挥中医药特色优势的措施

一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略,

有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年

度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高

中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章

队伍建设

一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真

组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教

育和师承教育与培训。

第三章

临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室,

医院和科室命名规范。

二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医

医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管

理。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和

思维，得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主

五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病

诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进

行分析，不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技

术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和

中成药使用达到要求。

第四章

重点专科建设

一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、

2设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医

药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种

应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念

和思维，中医优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。

充分利用中医技术方法，提高常见病、多发病的诊疗能力。

五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情

况进行分析，不断完善和改进。

六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术

经验继承工作，培养专科学术继承人。

七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科

中药制剂。

第五章

中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评

价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》O

三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、

调剂、煎煮符合要求。

四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度

并落实。

五、加强医疗机构中药制剂管理。

六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗

法和传统中药加工方法，并推广使用。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章

中医护理

一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次

护理管理岗位职责明确。

二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。

三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药

特色的健康教育和康复指导。

四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。

五、开展中医护理质量评价，并持续改进。

第七章

文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化

特色的服务文化和管理文化。

四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境

形象体系建设。

第八章

治未病服务

一、医院为发展治未病服务提供支撑。

二、治未病科功能定位准确。

三、治未病科基本条件满足业务需求。

四、按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。

第二部分综合服务功能

第一章

基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相

应的社会责任和义务。

（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和

医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位

数均280张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设

施符合二级中医医院基本标准。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务

系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措

施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起

全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共

卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、

报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总

结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导

致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急

预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分

发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发

公共卫生事件防控工作。

（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任,

建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的

应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素

质和医院的整体应急能力。

四、临床教学及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫

生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关

的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习，承担本

地区中医全科医师培养任务。

（三）开展中医药继续教育和师承教育工作，有具体规划、

实施方案，提供培训条件及资金支持。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，

开展与本区域常见病、多发病相关临床研究与临床经验总结研

究等，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部

位及术式发生错误。

四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）

事件。

五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。

第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照

《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗

质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，

切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理

等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重

点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面

医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核

和评价医疗质量管理工作。

（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗

指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技

术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门,

负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医

疗质量管理协调机制。

（五）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量

与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技

能，开展质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，

8符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医

学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规

定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,

并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性

等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技

术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

L临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临

床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24

小时急诊检验服务。

2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照

实施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,

解释检查结果。

4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。5.实验室

与临床建立有效的沟通方式和途径，俣证临床咨询及时受理与

处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6.开展室内质控，参加室间质评;对床旁检验项目按

9规定进行严格比对和质量控制。

（二）医学影像质量管理

L医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设

施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，

提供24小时急诊影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提

供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量

评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病

例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防

护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术

医师资格分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2•实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方

案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3.医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术管理

措施，保障急诊手术及时安全。

4.有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物

10符合规范。

5,手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历

中；手术切除的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。2.实行患

者麻醉前病情评后制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果

记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他

可能的选择）。

4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、

麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

L执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范,

健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组

织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规

定，有重点传染病防治专家组。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提

供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条

例》处理废物。

4.开展对传染病的监测和报告管理工作。有专门部门或人

员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直

11报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训I;向公众

开展传染病预防知识的教育、咨询。

（四）输血管理与持续改进

1.具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无

非法自采、自供血液行为。

2,加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临

床安全、有效、科学用血。

3.开展血液质量管理监控，制订尹实施控制输血严重危害

（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、血液制品误输等）的方

案，严格执行输血技术操作规范。

4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履

行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存

和发放管理。

5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验

质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感

染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相

匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3•按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群

与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风

12险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进

活动。

5,有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有

多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医

院感染实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒

供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技

术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测

标准》及《医院隔离技术规范》的要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率

及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）息病

率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。

五、住院诊疗管理

（一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、

诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。

（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责

明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制

度。

（三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适

13宜的院内外会诊制度与流程管理。

（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等

重点治疗药物的使用。

（五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、

出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。

六、病历（案）质量管理

（一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关

法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报

告。

（四）采用国后疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与

代码（TCD）与手术噪作分类（ICD-9-CM-2）对出院病案进行分类编

码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，

出院病案信息的查询功能。

（五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严

格的安全保护措施。

第四章

药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用

药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理

14使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良

反应。

第五章

护理质量管理

一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

三、根据《护理分级》（NS/T43『2013）的原则和要求，实

施护理措施。

四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业

和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。

五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监

测。

第六章

医院管理

一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。

二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。

三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服

务需要。

四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制

度。

六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评

价指标体系，并实施。

第三部分党的建设第一章

加强党的领导

一、健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，落实

“一岗双责”要求。

二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。

三、坚持党管干部、党管人才的原则。

四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建

设。

五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。

第二章

加强基层党的建设

一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，

完善工作机制。

二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高党

员素质。

第三章反腐倡廉建设

一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。

二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力

16的制约和监督，实行廉洁风险防控。

三、加强对廉洁自律各项制度执行情况的监督。

第四篇：二级综合医院评审标准核心条款

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

核心条款（共33条）

第一条（第一章医院功能任务）：LL2.1主要承担常见病、

多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。

（★）—一院授权院办实施，分管院长：余雪燕【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设

施设备、技术梯队与处路能力。

2.急诊部门独立设谿，承担本区域急危重症的诊疗。3.预

防、保健、康复独立设路。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困

难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医

学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估

标准的患者N30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

[A]符合，并

1.重症医学科床位占医院总床位的25%。2.且符合重症评

估标准的患者240%。第二条（第一章医院功能任务）：

1.4.3.2编制各类应急预案。（★）——院授权医务部实施，分

管院长：李勇[C]

L根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应

对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明

确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应

急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处

理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合

“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级

各类人员知晓本

1部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第三条

（第一章医院功能任务）：1.6.4.1政府指令的受援的二级医院

应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，

有实施方案，专人负责。（★）——院授权科教科实施，分管院

长：席恒忠【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标

责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合，

并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重

症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定

提升。

（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本

县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力

有一定提升。［A］符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，

与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、

急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步,

其能力在本区域具有明显优势。

第四条（第二章医院服务）：2.3.4.2对急性创伤、农药中

毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤高

危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规

定，能落实到位。（★）一一院授权医务部实施，分管院长：李

勇【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、

急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等

重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、

设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、

各专业科室、各医技检查科室、

2药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患

者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

[B]符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室

的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改

进措施。【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。第五

条（第二章医院服务）：2.6.1.1患者及其近亲属授权委托人

对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）——院授权

医务部实，分管院长：李勇【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、

诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方

案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合

，并

L患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充

分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有

改进措施。【A】符合“B"，并持续改进有成效。第六条

（第二章医院服务）：2.7,1.1贯彻落实《医院投诉管理办法

（试行）》,实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接

受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）

一一院授权医务部实施，分管院长：李勇[C]

L设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、

投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，

并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训

及相关法律法规

3培训和考试，有奖罚措施。

4,有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投

诉处理时限并得到严格执行。【B】符合，并1.实行

“首诉负责制”，科室、职能部门处辂投诉的职责明确，有完

善的投诉协调处整机制。

2.有配貉完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有

改进措施。【A】符合“B”，并

L每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主

任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第七

条（第三章患者安全）：3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查

对制度“，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,

确保对正确的患者实施正确的操作。（★）——院授权医务部、

护理部实施，分管院长：李勇、于文华【口

L有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及

病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的

制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委

托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、

出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识

别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应

职责。【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下

都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。［A］符合

，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有

改进措施。第八条（第三章患者安全）：3.3.3.1有手术安全

核查与手术风险评估制度与流程。（★）——院授权医务部实施,

分管院长：李勇【口

41.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施

“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次

核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情

同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、

术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮

试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内

容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、

性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等

内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医

师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份

（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查,

清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、

引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手

术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合

“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之

外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正

确病人。2.手术核查手术风险评估执行率295%。[A]符合

“B”,并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改

进措施。第九条（第三章患者安全）：3.4.2.1医护人员在临

床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）——院授权院

感部实施，分管院长：于文华【口

L对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、

手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重

点部门外科洗手操作正确率100虬[B1符合,并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，

有改进措施。2.洗手正确率290吼[A]符合，并

5不断提高洗手正确率，洗手正确率295%。第十条（第三

章患者安全）：3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，

能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别

信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，

及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处谿并记录。【B】

符合“C”,并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网

络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提

示。【A】符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处貉及时、有效。第

十一条（第三章患者安全）：3.9.1.1有主动报告医疗安全（不

良）事件的制度与工作流程。（★）——院授权医务部实施，分管

院长：李勇【口

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便

于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百

张开放床位年报告210件。【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件,

采取防范措施。

2•有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每

百张开放床位年报告215件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率295虬LA］符

合，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2.每百张开放床位年报告220件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报

率。

6第十二条（第三章患者安全）：3.9.2.1有激励措施鼓励

医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告

活动。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报

实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的

规定。【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。

[A]符合，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全

（不良）事件报告系统”建立网络对接。

第十三条（第四章医疗质量安全管理与持续改进）：

4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入腔镜诊疗等有创技术操作的

卫生技术人员的授权制度。（★）——院授权医务部实施，分管

院长：李勇【C】

L有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的

卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】

符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权

项目。2•相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽

查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

第十四条（第四章医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.2.2根

据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划

或方案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2,手术治疗仃划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的

手术名称、可能出现的问题与对策等。

73.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

[B]符合“C”,并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

[A]符合，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。第

十五条（第四章医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.8.3有

“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体

系。（★）一一院授权医务部实施，分管院长：李勇【C】

L有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的

重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格

评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”,并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、

整改。【A】符合“B”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

第十六条（第四章医疗质量安全管理与持续改进）：

4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作

规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评

分”。（★）一一院授权医务部实施，分管院长：李勇【C】

L有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、

操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准

及转出流程。3,对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评

估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人

员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合，并

L重症监护患者入住、出科符合指征280沆2.符合“危

重程度评分”的重症标准达20%o

83.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征N90%。2.符合“危

重程度评分”的重症标准达30%03.职能部门履行监管职责。

第十七条（第四章医疗质量安全管理与持续改进）：

4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导

管所致血行性感染、留貉导尿管所致泌尿系感染有预防与监控

方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）——院授权医务部、

院感部实施，分管院长：李勇、于文华【口

L医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸

泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留貉导

尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评

价及整改措施。【A】符合“B”,并

L有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改

措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制

的改进成效。第十八条（第四章医疗质量安全管理与持续改

进)：4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。(★)——院授

权医务部实施，分管院长：李勇【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重

要内容纳入工作安排。

(2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门

在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

(3)根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制

指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责

任人：

(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，

并纳入医

9师能力评价。