医院医疗文书规范填写操作手册

医院医疗文书规范填写操作手册前言医疗文书是医院医疗工作的重要组成部分，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、医嘱单、检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。它不仅是记录患者病情变化、诊断治疗过程和医疗效果的客观凭证，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学教学与科研、医疗保险审核以及法律诉讼的重要依据。为进一步规范我院医疗文书的书写行为，提高医疗文书书写质量，确保医疗安全，保障医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合我院实际情况，特制定本手册。本手册旨在为全院医务人员提供清晰、具体、可操作的医疗文书填写指导，希望大家认真学习，严格遵守，确保医疗文书的规范性、真实性、完整性和及时性。第一章基本要求1.1总体原则医疗文书的书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。*客观真实：医疗文书的内容必须是患者病情和医务人员诊疗行为的客观反映，不得虚构、篡改、隐匿或销毁。记录应实事求是，避免主观臆断。*准确及时：内容表述应准确无误，数据、时间、剂量等务必精确。医疗文书应在规定时限内完成，确保记录的时效性，尤其是急危重症患者的抢救记录，应在抢救结束后即刻或尽早完成。*完整规范：医疗文书各项内容应填写齐全，无遗漏。书写应符合国家及行业规定的格式和要求，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和中文书写。1.2书写规范*字迹清晰：无论是手写还是电子录入，均应保证字迹（或打印效果）清晰可辨，避免潦草、模糊导致误解。电子病历录入应符合相关信息系统操作规范。*术语规范：使用国家统一规范的医学名词、术语、计量单位和简化字。避免使用非通用的俗称、方言或自造字、词。*内容连贯：记录内容应条理清晰，逻辑严谨，语句通顺，标点正确。避免使用含糊不清、模棱两可的词语。*修改规范：医疗文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应符合电子病历系统的相关规定，保留修改痕迹。第二章核心医疗文书的规范填写2.1住院病历住院病历是指患者入院后，由经治医师根据问诊、查体、辅助检查以及患者病情发展和诊疗过程而书写的记录。2.1.1入院记录入院记录应于患者入院后24小时内完成。内容应包括：*一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。*主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。*现病史：是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况的详细记录。应按时间顺序书写，包括起病情况与患病时间、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（应注明检查日期及医疗机构名称）、睡眠、饮食、大小便、体重等一般情况的变化。*既往史：包括患者过去的健康状况和疾病情况。按时间顺序记录，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。*个人史：包括出生地及长期居留地、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好、职业及工作条件、有无冶游史等。*婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者记录月经初潮年龄、周期、经期天数、末次月经时间或闭经年龄，有无痛经、白带异常等。生育情况包括孕产胎次、分娩情况等。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。*体格检查：按系统顺序进行全面检查，记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。内容包括一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、脾、肾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。*辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查日期、检查机构名称及检查项目。*初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。*医师签名：书写医师姓名。2.1.2病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。*首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。拟诊讨论应根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的病例应进行鉴别诊断，并列出鉴别诊断要点。诊疗计划应提出具体的检查项目、治疗方案及护理要点。*日常病程记录：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情不稳定或危重患者，应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。内容包括患者自觉症状、精神状态、食欲、睡眠等一般情况；体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；病情变化、有无新症状或体征出现；辅助检查结果及其分析；治疗措施、用药情况及效果观察；上级医师查房意见的执行情况等。*上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录。应记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析、诊断意见、诊疗方案的调整及依据。*疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。*会诊记录：包括会诊申请记录和会诊意见记录。会诊申请应注明申请会诊的科室、医师、患者基本情况、简要病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、会诊目的和申请日期。会诊意见记录应包括会诊医师所在科室、姓名、专业技术职务、会诊意见、会诊日期及时间。*转出（入）记录：患者转科时，转出科室应书写转出记录，转入科室应于接收患者后24小时内书写转入记录。转出记录内容包括患者基本情况、主要病情、诊疗经过、目前情况、转出理由、去向及转出医师签名。转入记录内容包括转入日期、患者基本情况、转入前病情及诊疗经过、转入时体格检查、转入初步诊断、诊疗计划及转入医师签名。*阶段小结：患者住院时间较长时，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期、患者基本情况、主要病情变化、诊疗经过、目前诊断、存在问题及下一步诊疗计划。*抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间（具体到分钟）、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救结果等。抢救结束后6小时内完成。*手术相关记录：包括术前讨论记录、术前小结、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录等，均应按照相关规范要求书写。*出院记录：患者出院时由经治医师书写的记录。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况（治愈、好转、未愈、死亡）、出院医嘱（用药、休息、饮食、康复锻炼、复诊时间及要求等）、医师签名。2.2医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。*医嘱内容：包括医嘱日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、剂型、用法、时间）、各种检查、治疗、手术、会诊、出院、转科等。*医嘱书写要求：医嘱应内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。*长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效。*临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行一次。有的临时医嘱需立即执行（st），有的需在限定时间内执行。*医嘱执行：护士应严格按照医嘱执行，并在执行单上签名及注明执行时间。对有疑问的医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行。2.3出院记录（小结）与死亡记录*出院记录（小结）：详见本章2.1.2“病程记录”中相关内容。*死亡记录：患者死亡后，由经治医师在24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。如涉及死亡讨论，还应有死亡讨论记录。2.4知情同意书知情同意书是指在医疗活动中，医师向患者或其近亲属告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，患者或其近亲属表示理解并同意后签署的法律文书。*主要内容：包括患者基本信息、病情诊断、拟行医疗操作名称、目的、可能存在的风险及并发症、替代医疗方案及其利弊、患者或其近亲属意见、医师签名、患者或其授权委托人签名、签署日期和时间。*签署要求：医师应向患者或其近亲属充分告知，确保其理解相关内容。知情同意书应由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权的近亲属签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。签署日期和时间应具体到分钟。第三章医疗文书的质量管理与持续改进3.1三级查对制度严格执行医疗文书书写与录入的三级查对制度。*医师自查：书写医师在完成医疗文书后，应认真核对，确保内容准确无误。*上级医师审核：上级医师应对下级医师书写的医疗文书进行审阅、修改并签名，对其质量负责。*科室质控小组抽查：科室医疗质量管理小组应定期或不定期对本科室医疗文书进行抽查，对发现的问题及时反馈并督促整改。3.2质控部门审核医院医疗质量管理部门（如质控科、医务科）负责对全院医疗文书质量进行定期检查、抽查和终末质控，对存在的共性问题进行分析、通报，并提出改进措施。3.3培训与考核医院定期组织医务人员进行医疗文书书写规范的培训和学习，将医疗文书书写质量纳入医务人员的日常考核和绩效评价体系，对优秀者予以表扬，对不合格者进行批评教育和再培训。3.4持续改进建立医疗文书质量反馈机制，对检查中发现的问题进行归类、分析，查找原因，制定并落实改进措施，不断提升医疗文书书写整体水平。第四章常见问题与注意事项*记录不及时：未能在规定时限内完成医疗文书书写，尤其是首次病程记录、抢救记录等。*内容不完整：遗漏重要病史、体征、检查结果或诊疗措施。*描述不准确：用词不当，或对症状、体征的描述含糊不清，缺乏特异性。*逻辑不严谨：诊断依据不充分，鉴别诊断不深入，诊疗计划不具体。*签名不规范：未及时签名或签名潦草无法辨认。*医嘱不规范：医嘱内容不清，药物用法用量不具体，涂改医嘱等。*对阴性体征记录重视不够：仅记录阳性体征，忽略有鉴别意义的阴性体征。*法律意识淡薄