北中大中医住院医师全科规培技能操作常见病案：外科病案

1外科病案病案一疮疡患者徐征明，男，71岁，五天前背部疼痛，肿胀，未予重视；后疼痛加重，难以忍受，伴发热，于当地医院就诊，诊断为“背部感染”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼痛无缓解；故今前来我院外科科就诊，刻下背部疼痛剧烈，伴腰酸，发热，恶心无呕吐，无腹泻，食纳差，大便正常，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。无糖尿病史，否认急慢性传染病史。无药物食物过敏史。外科检查：右侧背部肿胀明显，范围约10cm*8cm，皮肤充血水肿，压痛，按压有波动。辅助检查：血常规：WBC15.6*109/L,N85.60%。B超检查提示：背部炎性肿块，见液性暗区。一、病历书写年龄:71岁住址：白下区二条巷11-203室主诉：背部疼痛肿胀五天现病史：五天前背部疼痛，肿胀，未予重视；后疼痛加重，难以忍受，伴发热，于当地医院就诊，诊断为“背部感染”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼痛无缓解；故今前来我院外科科就诊，刻下背部疼痛剧烈，伴腰酸，发热，恶心无呕吐，无腹泻，食纳差，大便正常，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。无糖尿病史，否认急慢性传染病史。无药物食物过敏史。否认家族遗传倾向疾病。体格检查体温38.5℃脉搏85次/分呼吸19次/分血压125/85mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑；心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。外科检查：右侧背部肿胀明显，范围约10cm*8cm，皮肤充血水肿，压痛，按压有波动辅助检查血常规：WBC15.6*109/L,N85.60%。（2011-05-06本院）B超检查提示：背部炎性肿块，见液性暗区。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“背痈”范畴，证属湿热瘀结。患者外感六淫，过食膏粱厚味，内郁湿热，外受毒气，使邪毒壅聚，营卫不和，经络阻塞，气血凝滞而发为本病。需与“丹毒”相鉴别，后者表现为红肿疼痛，面积大，但不会化脓，二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，男，71岁，背部疼痛肿胀五天。2.五天前背部疼痛，肿胀，未予重视；后疼痛加重，难以忍受，伴发热，于当地医院就诊，诊断为“背部感染”，3.外科检查：右侧背部肿胀明显，范围约10cm*8cm，皮肤充血水肿，压痛，按压有波动。4.血常规：WBC15.6*109/L,N85.60%。B超检查提示：背部炎性肿块，见液性暗区。考虑诊断为“背部感染”。本病当与“丹毒”相鉴别，后者表现为红肿疼痛，面积大，但不会化脓，二者不难鉴别。2诊断：中医：背痈（热毒壅盛）；西医：背部感染治疗：内治：中药汤剂清热解毒，消肿止痛口服，方选仙方活命饮加减。并予生头孢噻肟钠3.0静滴，每12小时1次，甲硝唑0.5静滴，每8小时1次。每日复查血常规，直至降至正常。体温高于38.5℃,予以物理降温，必要时予以解热镇痛药。72小时内若腹痛加剧、血象不降，则予以转院治疗。当归尾10g炙甘草6g皂角刺10g穿山甲10g天花粉10没药6g乳香6g金银花6g5剂，水煎服，2次/日外治：金黄散10g外敷3/日嘱患者侧卧位，清淡饮食，多休息，随诊。预防：注意皮肤卫生，避风寒。平时避免过度劳累。医师签名：XXX二、回答问题1、疮疡的病因、临床表现？答：病因：外感（六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害）和内伤（情志内伤、饮食不节、房室损伤）二大类。外邪引起的以“热毒”“火毒”为常见。临床表现：局部症状有红、肿、热、痛和功能障碍。全身症状有寒战、发热、头晕头痛、食欲不振、大便秘结、小便短赤，严重时烦躁不安、神昏谵语、脉象洪数、舌苔黄糙或灰腻、舌质红绛。2、疮疡的转归？答：疮疡的初期，如人体抗病能力强，正能胜邪，可拒邪于外，热壅于表，渐而肿势局限、疮疡消散，即为疮疡初期尚未化脓的消散阶段。反之，如果人体抗病能力差，正不胜邪，热毒深壅，滞而不散，久则热胜肉腐，肉腐而成脓，导致脓肿形成，即为疮疡中期（成脓期）阶段。此时若治疗得当，及时切开引流，脓液畅泻、毒从外解，形成溃疡，腐肉逐渐脱落，新肉生长，疮口结痂愈合；此时即为（溃疡期）。若在疮疡的初、中期，人体气血两虚，抗病能力低下，则不能托毒外达，可致疮形平塌，肿势不能局限，难溃，难腐等；如再未能得到及时处理，可使邪毒走散，扩散全身，形成“走黄”、“内陷”，甚至危及生命。3、治疗原则？答：分内治和外治两种，内治指全身治疗，外治指局部治疗。疮疡根据转归的过程分三个不同的阶段，即初、中期（成脓期）、后期（溃后）。初期尚未成脓之际，用消法，使之消散；中期脓成不溃或脓出不畅阶段，用托法，以托毒外出；后期体质虚弱者用补法，以恢复正气，使疮口早日愈合。外治法是运用药物和手术或配合一定的器械直接作用于病人体表的病变部位，以达到治疗目的的一种方法。初期：宜箍毒消肿，有草药、箍围药、油膏、膏药等。中期：当疮疡成脓后宜切开引流。后期：脓肿切开后有、提脓去腐、生肌收口。4、重症感染的临床表现、防治原则和转诊指征？答：当疮疡不但有局部症状，还有严重的全身症状经使用抗生素后症状不缓解，持续高热不退或阵发性寒战高热，此时的邪毒走撒，形成“走黄”、“内陷”西医称脓败血症，毒血症、加强抗感染（根据培养，使用敏感药物，维持水电解质平衡，支持治疗）应立即转诊去三甲医院治疗。如因外伤后出现发热，抽蓄，角弓反张，考虑有破伤风，用镇静剂镇静，避风、光及水声，不要强行压制患者肢体，患者要保暖，用硬板床转诊去三甲医院救治。头面部的疮疡切忌挤压。5、抗生素的使用原则？3答：疮疡的初期只需口服抗生素；当出现全身症状时可选择第二、三代抗生素；如邪毒走撒，形成“走黄”、“内陷”西医称脓毒血症、败血症，用三、四代抗生素抗感染。病案二创伤和烧伤患者张小颖，女，34岁，左下肢被开水烫伤2小时，2小时前不慎被开水烫伤左下肢，当即皮肤潮红、水泡，剧烈疼痛，难以忍受，即前来我院外科急诊，刻下左下肢红肿，水泡，疼痛剧烈，食纳差，二便调，舌红有，苔黄腻，脉弦滑。月经史：15天，量中等，量色同前。生育史1-0-1-1,现月经正常。外科检查：左下肢自大腿至足背红肿，面积约10%。皮肤潮红，水泡，部分皮肤破损，创面有多量渗液，关节活动可。辅助检查：血常规：WBC15.6*109/L,N85.60%。一、病历书写年龄:34岁住址：白下区二条巷11-203室主诉：左下肢被开水烫伤2小时。现病史：患者2小时前不慎被开水烫伤左下肢，当即皮肤潮红、水泡，剧烈疼痛，难以忍受，即前来我院外科急诊，刻下左下肢红肿，水泡，疼痛剧烈，食纳差，二便调，舌红有，苔黄腻，脉弦滑。月经史：15岁月经初潮，周期5-6/28-32天，量中等，量色同前。生育史1现月经正常。否认家族遗传倾向疾病。体格检查体温37.5℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压125/85mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑；心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛，右下肢无浮肿。外科检查：左下肢自大腿至足背红肿，面积约10%。皮肤潮红，水泡，部分皮肤破损，创面有多量渗液，关节活动可。血常规：WBC15.6*109/L,N85.60%。（2011-05-06本院）中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“烫伤”范畴，证属火热伤津症。患者因开水烫伤致皮肉腐烂，火毒炽盛，阴液外漏，气滞血瘀，不通则痛，发为本病。需与“丹毒”相鉴别，后者表现为局部红肿疼痛，但无水泡，二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，34岁，左下肢被开水烫伤2小时。2.患者2小时前不慎被开水烫伤左下肢，当即皮肤潮红、水泡，剧烈疼痛，难以忍受。3.左下肢自大腿至足背红肿，面积约10%。皮肤潮红，水泡，部分皮肤破损，创面有多量渗液。4.血常规：WBC15.6*109/L,N85.60%。本病当与“丹毒”相鉴别，后者表现为局部红肿疼痛，但无水泡，二者不难鉴别。诊断：中医：烫伤（火热伤津）；西医：烫伤治疗：中药汤剂清热利湿，化瘀止痛口服，方选仙方活命饮加减。并予生理盐水100ml+头孢噻肟钠3.0静滴，每12小时1次，甲硝唑0.5静滴，每8小时1次。补充液体，必要时予胶体补充，防止电解质紊乱。每日复查血常规，电解质。体温高于38.5℃,病情加重，则予以转院治疗。4黄连5g黄岑10g黄柏10g栀子10g印花15g甘草5g5剂，水煎服，2次/日外治：局部清创用1%新洁尔灭清洗创面，稀碘伏消毒，凡士林纱布外敷，干纱布包扎。嘱患者半卧位，清淡饮食，多休息，随诊。预防：保持创面干燥，防止感染。医师签名：XXX二、回答问题1、创伤和烧伤的临床诊断？答：创伤临床诊断：(1)广义：创伤是指人体受到外界某些物理性(如机械力、高热、电击等)、化学性(如强酸、强碱及糜烂性毒剂等)、或生物性(如虫、蛇、狂犬的咬蜇等)致病因素作用后所引起的组织结构的破坏。(2)狭义：创伤是指机械力能量传给人体后所造成的机体结构完整性的破坏。病史询问致伤原因，作用部位、人体姿势等受伤时情况，体格检查BP、P、R、T、意识状态、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现、辅助检查包括影像学检查：X线、CT、超声、选择性动脉造影等烧伤由于强热的作用，侵害人体，以致皮肉腐烂而成。主要有开水、油、火焰、电、放射线或化学物质等。轻者皮肉损伤，重者不仅皮肉损伤，而且火毒炽盛，致阴液损伤或热毒内攻脏腑致阴阳平衡失调，变证甚多。2、创伤和烧伤的初期处理？答：创伤的初期处理：1.一般处理1）体位和局部制动，2）预防和治疗感染，3）维持体液平衡和营养代谢，4）镇痛镇静和心理治疗。2.闭合伤的处理1）软组织挫伤：早期局部冷敷，减少组织内出血；中后期温敷和理疗。2）骨折和脱位：先行复位，继用各种方法固定。3）胸腔和腹腔内脏器伤进一步转诊治疗，4）头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。必要时转诊3.开放伤处理1）清洁伤口：通常是指无菌手术的切口，缝合后一般都能达到一期愈合。对沾染程度轻的意外创伤的伤口，经处理使其成为清洁伤口，可以当即缝合。2）污染伤口：指沾有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。如伤口沾染严重或细菌毒性强，在4～6小时即可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间内仍可按沾染伤口处理。污染伤口经过清创处理使其转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。3）感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术切口感染等，有渗液、脓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。4）异物存留：伤后异物原则上应取出，感染病灶内的异物尤应及早取出。某些深部的异物，或异物数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。伤口愈合后的异物如一定要取出，术前须确定部位，选择适当的手术途径，并应用抗生素和破伤风抗毒血清。烧伤的初期处理：1.创面处理创面注意保护性隔离，尤其大面积烧伤时正确处理创面是烧伤治疗成败的关键，而创面焦痂的处理又是中心环节。5一般原则：Ⅰ°烧伤创面保持清洁。浅Ⅱ°创面应防止感染。深Ⅱ°创面要保护残留上皮以减少瘢痕。Ⅲ°创面防止感染，有计划切痂。（1）初期创面处理，亦称烧伤清创术，目的是尽量清除创面污染，擦洗干净健康皮肤。即用大量灭菌盐水反复冲洗创面及周围皮肤，并清除污垢或异物，水疱已破溃的则应清除疱皮，焦痂涂碘酒。外用抗菌剂对预防创面感染有效，清创后Ⅱ°创面多选涂磺胺嘧啶银或湿润烧伤膏MEBO等。（2）包扎与暴露1）包扎：适用于四肢Ⅰ°、Ⅱ°烧伤、无条件暴露、不合作者或门诊病人。用一层油纱或几层药液纱布覆盖清创后的创面，加厚2～3cm的吸收敷料并加压包扎。烧伤的手指分开包，关节置于功能位，肢体抬高。若无感染，则在7～14天后更换敷料。发生感染，应及时换药。2）暴露：适用于Ⅲ°烧伤，特殊部位（头面部、颈部、会阴部）烧伤及特殊感染（如绿脓杆菌、真菌）的创面，及大面积创面。3）半暴露：感染创面脓液较多者，用消毒液浸浴外，可用药液纱布1～2层覆盖其上。脓液浸透，则随时或每天更换纱布。（3）焦痂的处理：焦痂在早期具有暂时保护创面作用。2.全身疗法对大面积深度烧伤，应积极抗体克，控制败血症，防止并发症和加强全身支持。3、创伤和烧伤的转诊原则及康复原则？答：有严重的复合伤有生命危险的、骨折者、内脏损伤出血、头颅外伤、外伤后严重感染的。烧伤烫伤面积较大，程度较深，或有严重感染者。病案三腹外疝患者吴小军，男，43岁，患者2天前因搬东西后即感左下腹部疼痛，左侧阴囊肿胀坠痛，腹痛日渐加剧，难以忍受，平卧后疼痛减轻，伴恶心，无呕吐，不思饮食，发热；患者三月前有类似发作史，左下腹近耻骨处有一可回纳性肿块，平卧后肿块消失，咳嗽时肿块又出现，未予重视，此次发作肿块无法回纳，故今前来我院外科就诊，目前左下腹及阴囊疼痛剧烈，无肛门坠胀，无呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌淡有紫气，苔薄黄，脉微或涩。外科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无肠形及蠕动波，左下腹部近耻骨外上侧、阴囊肿胀明显，压痛，皮肤轻度充血水肿。辅助检查：血常规：WBC78.6*109/L,N75.60%。一、病历书写年龄:43岁住址：白下区二条巷11-203室主诉：左下腹部及阴囊坠痛2天。现病史：患者吴小军，男，43岁，患者2天前因搬东西后即感左下腹部疼痛，左侧阴囊肿胀坠痛，腹痛日渐加剧，难以忍受，平卧后疼痛减轻，伴恶心，无呕吐，不思饮食，发热；患者三月前有类似发作史，左下腹近耻骨处有一可回纳性肿块，平卧后肿块消失，咳嗽时肿块又出现，未予重视，此次发作肿块无法回纳，故今前来我院外科就诊，目前左下腹及阴囊疼痛剧烈，无肛门坠胀，无呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌淡有紫气，苔薄黄，脉微或6涩。否认家族遗传倾向疾病。体格检查体温38.5℃脉搏96次/分呼吸20次/分血压120/80mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑；心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。外科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无肠形及蠕动波，左下腹部近耻骨外上侧、阴囊肿胀明显，压痛，皮肤轻度充血水肿。辅助检查血常规：WBC15.6*109/L,N85.60%。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“狐疝”范畴，证属气虚下陷。本病的发生，不外乎劳则气耗，中气下陷，筋脉弛缓，无力摄纳，则肿块突出，发为本病。需与“水疝”相鉴别，后者表现为完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性，二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者左下腹部及阴囊坠痛2天。2.患者三月前有类似发作史，左下腹近耻骨处有一可回纳性肿块，平卧后肿块消失，咳嗽时肿块又出现。3.外科检查：病人仰卧，用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，疝块回纳后，用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管内环，嘱病人用力咳嗽，肿块并不出现，移开手指后，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出，进入阴囊。考虑诊断为“腹股沟斜疝”。本病当与“睾丸鞘膜积液”相鉴别，后者表现为完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性，二者不难鉴别。诊断：中医：狐疝（气虚下陷）；西医：腹股沟斜疝治疗：首先手法复位：注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌，让病人取头低脚高位，医生用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、挤压式还纳，左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳。回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。手法复位成功后，建议患者尽早转院手术治疗，预防复发。中药汤剂升阳举陷口服，方选补中益气汤加减。并予生理盐水250ml+头孢唑啉钠2.0静滴，每12小时1次。每日复查血常规，直至降至正常。体温高于38.5℃,予以物理降温，必要时予以解热镇痛药。72小时内若腹痛加剧、血象不降，则予以转院治疗。黄芪30克，白术9克，陈皮6g党参30克，当归9克，升麻6克，柴胡6克，大枣5枚，炙甘草6克，川楝子9克、香附9克。*7剂，水煎服，每日1剂嘱患者平卧位，清淡饮食，多休息，避免劳累，随诊。预防：注意避免引起腹内压增高，避免剧烈咳嗽，预防便秘。医师签名：XXX二、回答问题1.腹股沟斜疝、直疝与腹股沟疝的诊断治疗原则？答：斜疝1）因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。疝囊位于腹壁下动脉内侧。（2）检查时：①还纳包块可闻及肠鸣。②压迫内环包块不复出现。③咳嗽时外环口有冲击感。7（3）注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述病史。直疝：临床表现，直疝三角突出，半球形包块。多发生在老年男性体弱者。不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。查体：不进入阴囊；平卧消失；有咳嗽冲击感；不发生嵌顿。疝囊位于腹壁下动脉内侧。腹股沟疝多发老年女性。治疗原则：1.非手术治疗：（1）1岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。（2）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾病者不宜手术。（3）嵌顿疝手法复位应在：3～4小时内；无腹膜刺激征；巨大疝估计疝环不大，松驰者。2.手术治疗（1）高位结扎：婴幼儿。（2）疝修补术：以精索为中心“层层上移法”。加强前壁—Ferguson’s法；高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、青少年及疝小者。加强后壁—Bassini’s法：高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。Halsted法：精索位于皮下,其后面为联合腱缝于腹股沟韧带+腹外斜肌腱膜重叠缝合。不适合儿童及青少年，可影响精索发育。Halsted与McVay均适合老年大疝，复发疝，肌肉重度薄弱者。（3）疝成形术：巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。腹股沟疝修补片。2.腹外疝的临床类型？腹股沟疝股疝斜疝直疝切口疝，脐疝，白线疝等。病案四颈部疾病患者陈晓琳，女，36岁，已婚，二月前发现颈部增大，有一肿块约小核桃大小，并随吞咽动作而上下移动，稍有肿胀，未作任何处理，3天前因咳嗽后感颈部疼痛，肿块增大，昨日前往当地医院就诊，诊断为“甲状腺肿大”，为了进一步明确诊断，今前来我院外科就诊，目前颈前部部疼痛剧烈，吞咽时疼痛加重，无发热，无恶心呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑。生育史1-0-1-1。外科检查：外观颈前部气管居中，右侧饱满，于甲状软骨右下方触及一肿块，大小约3cm*3cm，质地硬，边界清，能随吞咽而上下移动，轻度压痛，皮肤无充血水肿。辅助检查：血常规：WBC8.6*109/L,N72.60%。彩色B超提示：甲状腺混合性肿块，大小30mm*30mm，边界清，肿块见有血流信号。一、病历书写年龄:36岁住址：白下区二条巷11-203室主诉：颈部肿块肿痛3天。8现病史：二月前发现颈部增大，有一肿块约小核桃大小，并随吞咽动作而上下移动，稍有肿胀，未作任何处理，3天前因咳嗽后感颈部疼痛，肿块增大，昨日前往当地医院就诊，诊断为“甲状腺肿大”，为了进一步明确诊断，今前来我院外科就诊，目前颈前部部疼痛剧烈，吞咽时疼痛加重，无发热，无恶心呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑。体格检查体温36.5℃脉搏68次/分呼吸18次/分血压125/85mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑；心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。外科检查；外观颈前部气管居中，右侧饱满，于甲状软骨右下方触及一肿块，大小约3cm*3cm，质地硬，边界清，能随吞咽而上下移动，轻度压痛，皮肤无充血水肿。辅助检查：血常规：WBC8.6*109/L,N72.60%。彩色B超提示：甲状腺混合性肿块，大小30mm*30mm，边界清，肿块见有血流信号。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“瘿瘤”范畴，证属肝郁气滞型。患者因情志抑郁，肝失条达使肝旺气滞内结，脾失运化，不能化生精微，形成湿痰内蕴。随经络而行，留注于喉结，气滞为之壅滞，聚而成形，乃成肉瘿。需与“颈部淋巴结”相鉴别，后者表现为颈部结块，散在分布，疼痛，不随吞咽而上下移动，二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，36岁，颈部肿块肿痛3天。2.发现颈部增大，有一肿块约小核桃大小，并随吞咽动作而上下移动。3天前因咳嗽后感颈部疼痛，肿块增大。3.外观颈前部气管居中，右侧饱满，于甲状软骨右下方触及一肿块，大小约3cm*3cm，质72.60%。B超：甲状腺混合性肿块，大小30mm*30mm，边界清，肿块见有血流信号。考虑诊断为“急性盆腔炎”。本病当与“颈部淋巴结”相鉴别，后者表现为颈部结块，散在分布，疼痛，不随吞咽而上下移动，二者不难鉴别。诊断：中医：瘿瘤（肝郁气滞）；西医：甲状腺囊腺瘤治疗：中药汤剂理气解郁，用海藻玉壶汤加减。外治法：外敷阳和解凝膏。若治疗三月后无效可手术治疗。海藻10g陈皮10g贝母10g连翘1当归尾10g炙甘草6g昆布10g半夏10g独活10g川芎10g甘草6g海带10g5剂，水煎服，2次/日嘱患者半卧位，清淡饮食，多休息，随诊。预防：保持良好心情，避免过度劳累。医师签名：XXX二、回答问题1、甲状腺肿物的检查方法？答：1.用双手检查先检查健侧，后检查患侧，重点是位置、数目、硬度、光滑度、活动度，是否压痛，边界清否有无震颤，气管有无移动，颈部淋巴结有无肿大。2、瘿瘤如何辩证论治？答：瘿瘤有气瘿、肉瘿、瘿痈、石瘿。（3分）气瘿内治法：疏肝理气、解于消肿，四海舒郁丸加减。（5分）肉瘿内治法：理气解郁，用海藻玉壶汤加减。外治法：外敷阳和解凝膏。9若治疗三月后无效可手术治疗。（5分）瘿痈内治法疏风清热化痰，牛蒡解肌汤加减,。外治法：金黄散外敷（5分）石瘿内治法：化痰软坚、开郁行瘀，海藻玉壶汤加三棱、莪术。尽早手术治疗（5分）3、该病抗生素如何选择？答：1.瘿痈以青霉素及第一、第二代头孢菌素，加用激素。（5分）2.手术切口属于无菌手术，青霉素类及第一、第二代头孢菌素24小时内。（5分）病案五阑尾炎患者张珊，女，31岁，转移性右下腹痛16小时，患者昨天晚饭后感胃脘部不舒，后疼痛并渐渐加重，6小时后转移至下腹部疼痛，伴恶心，呕吐三次，均为胃内容物，非喷射性，于昨日前往当地医院就诊，诊断为“急性胃炎”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼痛无缓解；经妇科会诊后，排除妇科疾病后转入外科就诊，刻下:右下腹部疼痛剧烈，伴腰酸，发热，恶心呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌红苔黄腻，脉弦滑。月经史：15岁月经初潮，周期5-6/28-32天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经刚干净5天。外科检查；腹部平坦，腹式呼吸存在，无肠形及蠕动波，右下腹饱满感，有肌卫，麦氏点压痛、反跳痛，肠鸣音不亢进。腰大肌试验阳性，梨状肌试验阳性。辅助检查：血常规：WBC15.6*109/L,N85.60%。（2011-05-06，本院）B超示：阑尾增粗。（2011-05-06，本院）一、病历书写年龄:31岁住址：白下区二条巷11-203室主诉：转移性右下腹痛16小时。现病史：患者昨天晚饭后感胃脘部不舒，后疼痛并渐渐加重，6小时后转移至下腹部疼痛，伴恶心，呕吐三次，均为胃内容物，非喷射性，于昨日前往当地医院就诊，诊断为“急性胃炎”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼痛无缓解；故今前来我院妇科就诊，排除妇科疾病后转入外科就诊，刻下右下腹部疼痛剧烈，伴腰酸，发热，恶心呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌红苔黄腻，脉弦滑。月经史：15岁月经初潮，周期5-6/28-32天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经刚干净5天。否认家族遗传倾向疾病。体格检查体温38.6℃脉搏90次/分呼吸20次/分血压130/78mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑；心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。外科检查；腹部平坦，腹式呼吸存在，无肠形及蠕动波，右下腹饱满感，有肌卫，麦氏点压痛、反跳痛，肠鸣音不亢进。腰大肌试验阳性，梨状肌试验阳性。辅助检查血常规：WBC15.6*109/L,N85.60%。（2011-05-06，本院）B超示：阑尾增粗。（2011-05-06，本院）中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“肠痈”范畴，证属湿热内蕴，本病是由患者嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，以致脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，留为败瘀，积于肠道而成。需与“石淋”相鉴别，后者表现为结石向下移动时可引起右下腹部痛，发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，31岁，下腹部疼痛3天。2.伴腰酸，发热，带下量多，色黄质稠，无阴痒，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无腹泻。3.腹部平坦，腹式呼吸存在，无肠形及蠕动波，右下腹饱满感，有肌卫，麦氏点压痛、反跳痛，肠鸣音不亢进。腰大肌试验阳性，梨状肌试验阳性。4.血常规：WBC17.6*109/L,N85.60%。B超：子宫附件未见占位灶。考虑诊断为“急性阑尾炎”。本病当与“右侧输尿管结石”相鉴别，后者表现为结石向下移动时可引起右下腹部痛，发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。二者不难鉴别。诊断：中医：肠痈（湿热内蕴）；西医：急性阑尾炎治疗：中药汤剂行气祛瘀、通腑泄热口服，方选复方大柴胡汤。并予生理盐水100ml+头孢噻肟钠3.0静滴，每12小时1次，甲硝唑0.5静滴，每8小时1次。每日复查血常规，直至降至正常。体温高于38.5℃,予以物理降温，必要时予以解热镇痛药。72小时内若腹痛加剧、血象不降，则予以手术治疗。柴胡10g生大黄后下5g枳实10g黄岑10g半夏10g赤白芍各10g蒲公英15g薏苡仁30g红藤15g败酱草15g甘草5g5剂，水煎服，2次/日嘱包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理，随诊。预防：饭后少做剧烈运动，平时避免过度劳累。医师签名：XXX二、回答问题1、急性阑尾炎的临床表现？答：急性阑尾炎临床表现：转移性右下腹痛可伴恶寒、交热、恶心呕吐、腹泻，体检麦氏点压痛，反跳痛为其常见临床表现。2、急慢性阑尾炎的诊断、鉴别诊断和治疗原则？答：慢性阑尾炎诊断:有典型急性阑尾炎病史，有反复发作的右下腹疼痛和压痛，X线钡餐检查。急性阑尾炎诊断：转移性右下腹痛，右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征，必要的辅助检查：血尿粪常规检查。胸部透视，立位腹部平片。右下腹B超检查，青年女性和有停经史的妇女，应注意排除妇科疾病。鉴别诊断：右下肺炎和胸膜炎，急性肠系膜淋巴结炎，局限性回肠炎，右侧输卵管妊娠，卵巢囊肿扭转，卵巢滤泡破裂，急性附件炎，溃疡病急性穿孔，急性胆囊炎、胆石症，急性美克尔憩室炎，右侧输尿管结石等。治疗原则：1.急性单纯性阑尾炎：条件允许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。2.化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。3.发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，促进炎症的尽快呼吸，待3－6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。4.高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。3、特殊类型（小儿、妊娠、老年、异位）阑尾炎的临床特点？（题目过大可考一个部分）答：小儿阑尾炎临床特点：（一）小儿急性阑尾炎临床上并不少见，但发病率低于成年人。据综合医院统计，12岁以下的小儿急性阑尾炎约占急性阑尾炎总数的4－5％左右。（二）与成年人比较，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。一岁内婴儿的急性阑尾炎几乎100％发生穿孔，两岁以内为70－80五岁时为50％。小儿急性阑尾炎死亡率为2－3％，较成年人平均高10倍。（三）小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时将近80％的病儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。（四）临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的首要症状。个别病儿起病时就伴有39－40℃高烧，也有以持续性腹泻为主要表现。（五）上呼吸道感染，扁桃体炎，急性肠炎可能是小儿急性阑尾炎的诱发因素，致使急性阑尾炎的临床表现不典型者较多，容易误诊。（六）小儿查体常不合作，腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定。必须急取病儿和家属的合作，反复检查，仔细比较，以求获得较准确的结果。妊娠期急性阑尾炎特点：（一）妊娠期急性阑尾炎的发病情况：国内产科医院统计妊娠期阑尾炎约占孕妇的0.1%,一般医院占阑尾炎总数的2％。大多发病于25－35岁之间，约80％是在妊娠的中、晚期。（二）由于孕妇生理方面的变化，一旦发生阑尾炎其危险性较一般成人大。据统计妊娠期急性阑尾炎中妊妇的死亡率为2％，比一般病人高10倍，胎儿的死亡率约为20％。（三）随子宫的增大，盲肠和阑尾的位置也随之改变，阑尾在向上移位的同时，其尖端还呈反时钟方向旋转。有时盲肠和阑尾向外和向后移位，部分为胀大了子宫所覆盖。（图2-67）（四）妊娠期由于盆腔器官充血，炎症发展较快，阑尾发炎后穿孔的机会多。由于大风膜被推向一侧，不易限制炎症的发展，合并弥蔓性腹膜炎的机会也增多。（五）妊娠早期阶段的急性阑尾炎的临床表现与一般阑尾炎相同，但妊娠中期和晚期，则腹痛和压痛的位置也随之升高，肌紧张不明显，临床上容易误诊。（六）妊娠期急性阑尾炎的治疗，原则上首先应从孕妇的安全出发，妊娠三个月内发病者，原则上与非妊娠期相同，急诊切除阑尾最佳，妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好；妊娠晚期阑尾炎，约50％孕妇可能早产，胎儿的死亡率也较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激。预产期和临产期的急性阑尾炎，诊断和治疗均较复杂，应与产科医生共同研究处理。老年阑尾炎特点：（一）随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加，约占急性阑尾炎总数的10％，占40岁以上成年人的10％。（二）老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的渐增而增高。据统计急性阑尾炎年龄60－69岁组死亡率为1770岁以上组为40%,如发病在12小时内立即手术者死亡率为13.3％。（三）老年人低抗力低，阑尾壁蒲，血管硬化，约30％病人就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限，合并化脓性腹膜炎的机会较多。（四）临床表现不典型，老年人反应能力低，腹痛不明显，常无转移性特点。由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。（五）老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。（六）高龄不是手术的禁忌症，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治疗外，其它类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前的准备和术后的处理，保证手术的安全，减少术后并发症的发生。异位急性阑尾炎特点多数人出生时阑尾已下降到右髂窝内，如胚胎发育异常，阑尾可滞留于腹腔的任何部位。当异常位置的阑尾发生急性炎症时，诊断上有一定困难，临床上较多见的异位阑尾为盆腔位，肝下位和左侧位。（一）低位（盆腔位）急性阑尾炎：由于盲肠下降过多或右半结肠游离而缺乏固定时，阑尾可位于髂棘线以下，甚至完全进入盆腔内，临床估计盆位急性阑尾炎发生率约为4.8~7.4％，表现为转移性腹痛，只是腹痛部位及压痛区均较低，肌紧张也较轻。病程中可能出现直肠刺激症状如便次增多，肛门坠胀；或出现膀胱刺激症状如尿频和尿急等。低位阑尾炎的治疗与一般阑尾炎相同，应急诊手术切除阑尾。手术过程中应仔细探明盲肠和阑尾的位置，分离炎性粘连，使阑尾完全游离后予以切除。（二）高位（肝下位）急性阑尾炎：先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下；后天性阑尾过长，尖端也可延伸于肝外下。肝下位阑尾炎时，腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。必要时行腹部B超检查，如证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内也无异物回声时，高位阑尾炎应该考虑，一旦确诊，应急诊切除阑尾。（三）左侧急性阑尾炎：由于先天性腹腔内脏异位，盲肠可位于左下腹部；后天性游离盲肠，也可移动并粘连固定于左下腹，阑尾也随之固定在左髂窝内。左侧位急性阑尾炎极少见，其病理类型和发病过程与右侧急性阑尾炎相同，有转移左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。考虑到左侧急性阑尾炎的可能时，应仔细进行胸、腹部的体检和X线检查，确诊后可经左下腹斜切口切除阑尾。病案六泌尿系结石及前列腺疾病患者张伟，男，68岁，患者于10年前出现尿频，以夜尿增多为主，3次/每晚，同时有排尿不畅的症状，排尿延迟、费力、尿线变细，尿末滴沥。自觉症状时轻时重，秋冬时发作，春夏时缓解，一直未给予正规治疗。一年前患者自觉症状逐步加重，外院给予普适特片与高特灵对症治疗，效果不佳。近一月来，患者夜尿增多达4～5次/夜，并出现排尿中断现象，伴腰酸，双下肢乏力，无畏寒及发热，无恶心及呕吐，无黄疸，遂于来我院就诊，经直肠B超：前列腺增生症；膀胱残余尿量测定：排尿后，膀胱残余尿为77ml；尿流率：最大尿流率9.3ml/s。刻下：患者尿频。排尿困难，胃纳可，体重无明显变化，睡眠差，大便如常，舌红，苔黄腻，脉滑数。。外科检查：双肾区无叩痛，腹部输尿管路径无压痛，外阴无畸形，包皮不长，尿道口无狭窄，未见血性或脓性分泌物。阴囊及附睾两侧对称，无触痛。肛检：肛周未触及肿块，中央沟消失。前列腺双侧叶饱满，右侧叶较左侧叶大，质中等，无压痛。辅助检查：1.经直肠B超：前列腺增生症。（本院，2011-05-06）2.膀胱残余尿量测定：排尿后，膀胱残余尿为77ml。（本院，2011-05-06）3.尿流率：最大尿流率9.3ml/s。（本院，2011-05-06）一、病历书写年龄:68岁住址：白下区二条巷11-203室主诉：进行性排尿不畅十余年，加重一年。现病史：患者于10年前出现尿频，以夜尿增多为主，3次/每晚，同时有排尿不畅的症状，排尿延迟、费力、尿线变细，尿末滴沥。自觉症状时轻时重，秋冬时发作，春夏时缓解，一直未给予正规治疗。一年前患者自觉症状逐步加重，外院给予普适特片与高特灵对症治疗，效果不佳。近一月来，患者夜尿增多达4～5次/夜，并出现排尿中断现象，伴腰酸，双下肢乏力，无畏寒及发热，无恶心及呕吐，无黄疸，遂于来我院就诊，经直肠B超：前列腺增生症；膀胱残余尿量测定：排尿后，膀胱残余尿为77ml；尿流率：最大尿流率9.3ml/s。为进一步诊治，门诊拟“前列腺增生症”收入病房。刻下：患者尿频。排尿困难，胃纳可，体重无明显变化，睡眠差，大便如常。否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。否认家族遗传倾向疾病。体格检查体温37.1℃脉搏68次/分呼吸18次/分血压120/80mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑；心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。外科检查：双肾区无叩痛，腹部输尿管路径无压痛，外阴无畸形，包皮不长，尿道口无狭窄，未见血性或脓性分泌物。阴囊及附睾两侧对称，无触痛。肛检：肛周未触及肿块，中央沟消失。前列腺双侧叶饱满，右侧叶较左侧叶大，质中等，无压痛。辅助检查：1.经直肠B超：前列腺增生症。（2011-05-06，本院）2.膀胱残余尿量测定：排尿后，膀胱残余尿为77ml。（2011-05-06，本院）3.尿流率：最大尿流率9.3ml/s。（2011-05-06，本院）中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“精隆”范畴，证属湿热下注。谅由湿热下注，气化不足，水液排泄受阻而成。需与“肾岩”相鉴别，后者有早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结。前列腺特异抗原（PSA）和酸性磷酸酶增高，二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.进行性排尿不畅十余年，加重一年。2.患者于10年前出现尿频，以夜尿增多为主，3次/每晚，同时有排尿不畅的症状，排尿延迟、费力、尿线变细，尿末滴沥。自觉症状时轻时重，秋冬时发作，春夏时缓解，一直未给予正规治疗。一年前患者自觉症状逐步加重，外院给予普适特片与高特灵对症治疗，效果不佳。近一月来，患者夜尿增多达4～5次/夜，并出现排尿中断现象。3.外科检查：双肾区无叩痛，腹部输尿管路径无压痛，外阴无畸形，包皮不长，尿道口无狭窄，未见血性或脓性分泌物。阴囊及附睾两侧对称，无触痛。肛检：肛周未触及肿块，中央沟消失。前列腺双侧叶饱满，右侧叶较左侧叶大，质中等，无压痛。4.经直肠B超：前列腺增生症。膀胱残余尿量测定：排尿后，膀胱残余尿为77ml。尿流率：最大尿流率9.3ml/s。考虑诊断为“精隆”。本病当与“前列腺癌”相鉴别，后者有早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结。前列腺特异抗原（PSA）和酸性磷酸酶增高，二者不难鉴别。诊断：中医：精隆（湿热下注）；西医：前列腺增生症治疗：中药汤剂清热利湿口服，方选八正散加减。并予保留导尿，预防应用抗生素预防感染，选头孢一代抗生素应用，无好转则予以转院治疗。木通9克、瞿麦9克、扁蓄9克、车前子12克、滑石15克、栀子9克、大黄9克、甘草梢6克。5剂，水煎服，2次/日嘱患者清淡饮食，多休息，随诊。预防：1．有前列腺增生病史患者，要注意及时排尿，避免膀胱过度充盈。2．慎起居，避风寒，忌饮酒、喝浓茶及食辛辣刺激性食物。3．保持大便通畅，忌憋尿，保持阴部清洁卫生。医师签名：XXX二、回答问题1、急性尿潴留的病因？答：一般可分为阻塞性和非阻塞性两类。阻塞性尿潴留有前列腺肥大、尿道狭窄、膀胱或尿道结石、肿瘤等疾病、阻塞了膀胱颈或尿道而发生尿潴留。非阻塞性尿潴留即膀胱和尿道并无器质性病变，尿潴留是由排尿功能障碍引起的。如脑肿瘤、脑外伤、脊髓肿瘤、脊髓损伤、周围神经疾病以及手术和麻醉等均可引起尿潴留。2、急性尿潴留的治疗原则？答：急性尿潴留的治疗原则是去除病因和恢复排尿（积极祛除病因，病因不能查明时及时导尿、膀胱穿刺术或膀胱造漏术）。3、泌尿系结临床诊断和处理原则？临床诊断：(一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。（三）X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。（四）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型形。处理原则：结石直径小于1cm，无并发症或年老体弱的肾、输尿道结石患者可非手术治疗；结石直径大于1cm，肾功受损肾、输尿管结石患者可转院行肾盂、输尿管切开取石、肾部分切除手术。膀胱与尿道结石可转院经膀胱镜碎石、膀胱切开取石等。前尿道结石可由尿道外口排出或挤出，后尿道结石推回膀胱，按膀胱结石处理。对泌尿系结石还可应用体外冲击波碎石和溶石治疗。4、前列腺增生的诊断要点、治疗原则和预防？1.病史急性细菌性前列腺炎发病突然，有寒战和高热。2.膀胱刺激症状前列腺炎可以有尿频、尿急、尿痛，但前列腺痛以会阴部、阴囊、耻骨上或尿道疼痛为主。3.尿常规和尿三杯实验尿液常有炎症表现，前列腺炎时尿三杯可有以下表现：第一杯有碎屑及脓尿；第二杯较清晰；第三杯混浊，有碎屑及上皮细胞，排尿末脓尿增多反映前列腺的炎症。4.尿动力学检查可有尿流率下降。前列腺炎的治疗原则：1.急性前列腺炎的治疗(1)一般治疗：卧床休息，加强全身支持。(2)抗生素：常用喹诺酮和氨基糖苷类。前列腺增生的诊断要点：1.年龄多见于50岁以上的男性。2.尿频是前列腺早期充血刺激引起的，夜间症状明显。3.排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，发展缓慢。梗阻重时排尿费力，射程短，尿线细而无力，呈滴沥状，尿时延长。4.尿潴留梗阻加重到一定程度时会出现尿潴留。5.膀胱刺激症状合并感染时会有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，有结石时更明显。6.血尿、肾功能不全可发生无痛肉眼血尿，晚期可出现肾功能不全和双肾积水。7.直肠指检可触及前列腺增大，中等硬度，中央沟变浅或消失。8.尿流率检测最大尿流率<15ml/s，说明排尿不畅；<10ml/s说明梗阻严重必须治疗。9.超声检查经直肠超声最正确，可以测出前列腺的前后、左右、上下各条径线，算出前列腺的体积。前列腺的体积=0.52×三条径线。10.尿动力学检查压力-流率测定是膀胱出口梗阻的金标准。11.泌尿系造影可以通过静脉肾盂造影和尿道造影来协助诊断。12.膀胱镜检查可以明确下尿路梗阻是否由前列腺增生引起。前列腺增生的治疗原则：前列腺增生的治疗目的在于改善排尿症状，缓解并发症，保护肾功能。前列腺增生的预防：注意气候的变化，防止受凉和感染，禁酒和辛辣食物，注意保健。病案七乳腺纤维腺瘤患者蒋红奕，女，21岁，患者半年前无意中发现左乳房有一肿块，约黄豆大小，时有胀痛，无乳头溢液，月经前两乳房无胀痛，无胸闷心慌。未进行任何诊治，其后肿块逐渐增大。现患者来我院门诊就诊，为求手术治疗，由门诊拟“左乳房肿块”收入病房。刻下：左乳房肿块时有胀痛，两乳房月经前胀痛不显，遇情志不舒时两乳胀痛加重，两斜肋胀痛不适，无乳头溢液，无发热恶寒，无胸闷心慌，纳可寐安，二便调。查体：左乳房内下象限约8点钟方向有一肿块，约2.0*2.0cm大小，质地中等，边界清，活动度良好，局部无桔皮样改变，乳头无溢液，两乳房均可触及斑片状的乳腺组织及结节；两腋窝均未触及明显肿大的淋巴结。辅助检查：乳腺彩超:1.左侧乳房乳腺内低回声团块2.两侧乳房乳腺增生。一、病历书写姓名：蒋红奕职业：工人性别：女工作单位：无锡机床厂年龄：21岁住址：东湖塘129号婚姻：未婚供史者：患者本人出生地：江苏省无锡入院日期：2011-01-2409：40民族：汉族记录日期：2011-01-2414：00节气：大寒【主诉】发现左乳房肿块半年余。【现病史】患者半年前无意中发现左乳房有一肿块，约黄豆大小，时有胀痛，无乳头溢液，月经前两乳房无胀痛，无胸闷心慌。未进行任何诊治，其后肿块逐渐增大。现患者来我院门诊就诊，为求手术治疗，由门诊拟“左乳房肿块”收入病房。刻下：左乳房肿块时有胀痛，两乳房月经前胀痛不显，遇情志不舒时两乳胀痛加重，两斜肋胀痛不适，无乳头溢液，无发热恶寒，无胸闷心慌，纳可寐安，二便调。【既往史】有“右足外踝骨折”史十年余，未手术，现活动良好。否认“高血压病”及“糖尿病”史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。预防接种随社会。否认外伤及输血史。【过敏史】否认药物及食物过敏史。【其它情况】生居于本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，未婚，月经史：13/3/28/lmp2011-01-21，否认家族遗传性疾病史。【体格检查】体温36.6℃脉搏79次/min呼吸17次/min血压126/79mmHg神志清楚，精神可，自动体位，发育中等，营养中等，应答切题，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染。头颅无畸形，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺未触及结节，无肿大。胸廓无畸形，肋间隙不增宽，乳房检查详见专科检查。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌卫，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，莫菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，无肾区叩击痛，肠鸣音不亢进，麦氏点无压痛。二阴未检。脊柱四肢无畸形，四肢活动度良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未检出。舌红，苔白腻，脉弦。【专科检查】左乳房内下象限约8点钟方向有一肿块，约2.0*2.0cm大小，质地中等，活动度良好，局部无桔皮样改变，乳头无溢液，两乳房均可触及斑片状的乳腺组织及结节；两腋窝均未触及明显肿大的淋巴结辅助检查乳腺彩超:1.左侧乳房乳腺内低回声团块2.两侧乳房乳腺增生（2011-01-23本院）中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“乳核”范畴，证属气滞痰凝。患者素体多痰，遇情志不舒，肝郁气滞，气滞痰凝，结于乳络，凝而成块，故形成肿块；气滞痰凝，不通则痛，故有双乳胀痛及两斜肋胀痛。需与“乳癖”、“乳岩”相鉴别，“乳癖”以乳房可触及结节状或斑片状组织，边界不清，月经前乳房胀痛明显，月经后明显减轻。“乳岩”以乳房局部肿块坚硬，边界不清，活动度差，局部皮肤可有橘皮样变，乳头可有凹陷及乳头溢液。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，21岁，发现左乳房肿块半年余，肿块时有胀痛，两乳房经前胀痛不适，无乳头溢液。2查体：左乳房内下象限约8点钟方向有一肿块，约2.0*2.0cm大小，质地中等，活动度良好，局部无桔皮样改变，乳头无溢液，两乳房均可触及斑片状的乳腺组织及结节；两腋窝均未触及明显肿大的淋巴结。考虑诊断为“左乳房纤维腺瘤”。本病当与“乳腺癌”相鉴别，后者表现为乳房局部肿块坚硬，边界不清，活动度差，局部皮肤可有橘皮样变，乳头可有凹陷及乳头溢液，二者不难鉴别。诊断：中医：乳核（气滞痰凝）；西医：左乳房纤维腺瘤治疗：中药汤剂治以理气化痰、通络止痛，方选逍遥散加减，具体药物如下：瓜蒌10g法半夏10g生牡蛎10g山慈姑10g7剂，水煎内服，2次/日目前对纤维腺瘤主要采用手术治疗嘱患者调情志，清淡饮食，多休息，随诊。预防：调饮食，忌肥甘厚腻之品；调情志。医师签名：XXX二、回答问题1、乳房检查的方法及注意事项有哪些？答：1.望诊：患者坐正，两乳房完全显露，注意乳房的形状、是否对称、局部皮肤的颜色、是否有橘皮样变、湿疹样变、乳头是否有凹陷及抬高、乳房浅表静脉是否扩张。（5分）2.触诊：患者可坐位与卧位结合；四指并拢，指腹平放乳房上轻柔触摸；触诊的顺序：先按整个乳房，然后按照内上、外上、外下、内下象限进行触摸乳房的四个象限；继而触摸乳晕不，注意有无乳头溢液；最后触摸腋窝及锁骨下、锁骨上区域。（5分）3.注意事项：发现乳房有肿块，要注意肿块的大小、形状、质地、活动度、数目、边界及有无压痛（5分）；判断肿块与皮肤是否粘连，可用手指轻轻提起肿物附近的皮肤，以确定有无粘连。（5分）；检查乳房的时间最高选择在月经来潮的第7-10天；检查时切忌用手指去抓捏。（5分）2、乳核如何辩证论治？答：本病属西医的乳腺纤维腺瘤，多由情志内伤、肝气郁结、或忧思伤脾，运化失司，痰湿内生，气滞痰凝3分）冲任失调、气滞血瘀痰凝、积聚于乳房胃络而成（3分）。临床可分为肝气郁结证及血瘀痰凝证（2分）。肝气郁结证可见肿块较小，发展缓慢，不红不热，不觉疼痛，推之可移，伴胸闷叹息，舌质正常，苔薄白，脉弦（3分）；治以疏肝解郁，化痰散结（2分），方选逍遥散加减（2分）。血瘀痰凝证可见肿块较大，坚硬木实，重坠不适，可伴胸闷牵痛，烦躁，或月经不调等，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑或弦细（3分）；治以疏肝活血，化痰散结（2分），方选逍遥散合桃红四物汤加减（2分）。目前乳核一般应手术切除，尤其是绝经后或妊娠前发现肿块者，或服药期间肿块继续增大者。3、乳核的鉴别诊断及预防、调护。答：1.鉴别诊断：当与乳岩相鉴别，乳岩多发于中年以上妇女，乳房肿块质地坚硬、高低不平，边界不清，活动度差，常与皮肤粘连，皮肤可呈橘皮样变，患侧淋巴结可肿大。乳腺彩超、乳腺钼X线靶片有助于鉴别诊断，病理切片可确诊（6分）。2预防与调护：调情志，避免郁怒（2分注意饮食，适当控制肥甘厚腻之品（2分定期检查，发现肿块及时就诊（2分）病案八周围血管疾病患者张琴，女，31岁，二年前开始出现双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块，初始无不适，未予重视；近来长期站立后出现双小腿酸痛，行走或平卧后酸痛减轻或消失，无呕吐，无腹泻，食纳可，二便调，舌有瘀点，脉细涩。月经史：15岁月经初潮，周期5-6/28-32天，末次妊娠2008年顺产1胎，现工具避孕。外科检查：双小腿静脉盘曲如条索状色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤