院感感控自查工作制度

PAGE院感感控自查工作制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，规范医院感染管理自查工作，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内各临床科室、医技科室、行政职能部门及后勤保障部门等所有涉及医疗活动的部门和人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、自查组织与职责（一）院感管理委员会1.组成由医院主要领导担任主任委员，各相关职能部门负责人、临床科室主任等为成员。2.职责（1）全面负责医院感染管理自查工作的领导与决策。（2）定期召开会议，研究解决自查工作中发现的重大问题。（3）审核自查工作计划、报告等文件。（二）院感管理部门1.组成设专职人员负责具体工作，根据医院规模合理配备数量。2.职责（1）制定并组织实施医院感染管理自查工作计划。（2）对各部门自查工作进行指导、监督和检查。（3）收集、汇总、分析自查结果，撰写自查报告。（4）对自查中发现的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（三）临床科室1.组成科室主任为第一责任人，护士长及全体医护人员参与。2.职责（1）按照医院要求开展本科室的院感感控自查工作。（2）及时发现本科室存在的院感隐患，并采取有效措施进行整改。（3）配合医院感染管理部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。（四）医技科室1.组成科室负责人为责任人，相关工作人员参与。2.职责（1）负责本科室的院感感控自查工作，包括检查设备消毒、试剂管理等。（2）确保本科室的医疗活动符合院感防控要求，对存在的问题及时整改。（五）行政职能部门及后勤保障部门1.组成各部门负责人为责任人，相关工作人员参与。2.职责（1）按照各自职责范围，做好医院感染防控相关工作的自查，如物资供应、环境卫生等。（2）配合医院感染管理部门，共同推进医院感染防控工作。三、自查内容与方法（一）医院感染管理组织建设1.检查内容是否建立健全医院感染管理组织架构，明确各部门及人员职责。2.检查方法查阅医院文件、会议记录等资料。（二）医院感染管理制度执行情况1.检查内容各项医院感染管理制度（如消毒隔离制度、无菌技术操作规范、医疗废物管理制度等）是否落实到位。2.检查方法（1）查看科室日常工作记录，如消毒登记、无菌物品使用记录等。（2）现场观察医护人员操作过程，是否符合规范要求。（三）重点部门管理1.手术室（1）检查内容手术区域清洁消毒、无菌物品管理、手术人员无菌操作、医疗废物处置等。（2）检查方法现场查看手术室环境、物品摆放及使用情况，抽查手术病历及相关记录。2.重症医学科（1）检查内容患者安置、探视管理、空气净化、医疗器械消毒等。（2）检查方法查看科室布局、设备运行记录，询问医护人员及患者家属相关情况。3.新生儿病房（1）检查内容病房环境清洁消毒、新生儿护理操作、感染监测等。（2）检查方法现场查看病房设施、护理记录及消毒记录，观察护理人员操作。4.消毒供应中心（1）检查内容器械清洗、消毒、灭菌质量控制，无菌物品储存等。（2）检查方法查看清洗消毒设备运行记录、灭菌监测报告，检查无菌物品存放条件。（四）消毒隔离措施落实情况1.检查内容医疗器械、物品的消毒灭菌方法选择及效果监测，环境物表消毒，隔离措施执行等。2.检查方法（1）查看消毒灭菌设备的使用记录及监测报告。（2）采样检测环境物表的细菌菌落总数。（3）检查隔离病房设置及使用情况，询问医护人员对隔离知识的掌握。（五）医疗废物管理1.检查内容医疗废物分类收集、暂存、转运及登记情况。2.检查方法现场查看医疗废物暂存点，查阅医疗废物交接登记本。（六）抗菌药物使用管理1.检查内容抗菌药物使用的合理性，包括用药指征、剂量、疗程、联合用药等。2.检查方法抽查病历，查看抗菌药物使用医嘱，评估用药合理性。（七）人员培训与职业防护1.检查内容医院感染防控知识培训计划及落实情况，医护人员职业防护用品配备及使用情况。2.检查方法查阅培训记录，现场查看医护人员职业防护用品穿戴情况。四、自查频率与时间安排（一）科室自查各临床科室、医技科室、行政职能部门及后勤保障部门每周至少进行一次自查，并做好记录。（二）医院定期自查医院感染管理部门每月组织一次全面自查，每季度进行一次总结分析。（三）专项自查根据医院实际情况及上级要求，适时开展专项自查，如重点科室专项检查、新开展诊疗技术院感防控检查等。五、自查结果的记录与报告（一）记录各部门自查人员应认真填写自查记录表，详细记录自查时间、内容、发现的问题及整改措施等。（二）报告1.科室自查报告各科室自查结束后，应于每周五将自查结果报本科室负责人及医院感染管理部门。2.医院自查报告医院感染管理部门每月自查结束后，撰写自查报告，内容包括自查基本情况、存在问题、原因分析及整改建议等，报医院院感管理委员会。每季度的自查报告应在医院内部进行通报。六、整改措施与跟踪（一）整改措施制定针对自查中发现的问题，各部门应分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人及整改期限。（二）整改实施整改责任人按照整改措施认真组织实施整改工作，确保整改到位。（三）跟踪检查医院感染管理部门对整改情况进行跟踪检查，对整改不力的部门和个人进行督促和问责。对于反复出现的问题，应深入分析原因，完善制度和流程，防止问题再次发生。七、奖惩机制（一）奖励对在院感感控自查工作中表现突出的部门和个人，医院给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予物质奖励等。（二）惩罚对自查工作不认真、存在问题较多且整改不力的部门