《基本公共卫生服务技术》课件-第八章 高血压患者健康管理服务

高血压患者

健康管理服务思维导图学习目标1.说出高血压病的管理目标、管理要求；高血压患者健康管理服务对象。2.列举高血压患者健康管理服务流程与工作指标。3.解释高血压患者的筛查、随访评估、分类干预。4.分析高血压患者健康体检结果。5.评估个体高血压的风险，并进行分类干预。12高血压防治管理概述高血压患者健康管理服务规范目录高血压防治管理概述管理目标2高血压健康教育5管理基本要求3高血压诊疗关键4随诊与转诊6高血压的流行病学概述1一、高血压的流行病学概述1.我国人群高血压病的的特点

患病率呈升高趋势，知晓率、治疗率和控制率逐年上升。2.我国人群高血压发病重要危险因素

高钠低钾饮食

超重和肥胖

过量饮酒

长期精神紧张

其他危险因素（年龄

久坐

熬夜）高血压防治管理概述管理目标2高血压健康教育5管理基本要求3高血压诊疗关键4随诊与转诊6高血压的流行病学概述1二、高血压管理目标1.管理目的：最大限度地降低心血管疾病的发病和死亡的总危险，引起全社会对高血压乃至整个慢性病防治的重视，进一步提高全人群的健康水平。2.管理目标：根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。目前一般主张血压控制目标值应低于140/90mmHg。糖尿病、慢性肾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病患者，血压控制目标值低于130/80mmHg。高血压防治管理概述管理目标2高血压健康教育5管理基本要求3高血压诊疗关键4随诊与转诊6高血压的流行病学概述1三、高血压管理基本要求1.患者发现

（1）个例发现渠道：诊疗发现、家庭访视等（2）集中发现渠道：建档发现、高危人群筛查、体检发现、主动检测等三、高血压管理基本要求2.跟踪建档

建档的目的：全面掌握患者的高血压与合并症病史、检查资料、治疗情况、家族史及个人与家庭基本信息等方面的资料。1.对于既往已经确诊的高血压患者，由基层医生对其集中建立高血压病历档案；对于新发现报告的高血压患者，在发现报告之日起一月内，由基层医生对其跟踪建立高血压项目病历档案，确保所有高血压患者的病历档案建档率达100%。建立档案的高血压患者，既往无健康档案的正常使用档案即可，有健康档案的一并保存，也只需使用档案即可。三、高血压管理基本要求2.跟踪建档

建档的目的：全面掌握患者的高血压与合并症病史、检查资料、治疗情况、家族史及个人与家庭基本信息等方面的资料。2.对于专科门诊治管的高血压患者，既要有专科医生为其建立的门诊诊治档案，并做好每次诊治信息的基层反馈，又要有项目病历档案进行管理。三、高血压管理基本要求3.分级管理

1.基本原则：动态管理2.分级管理内容：（1）血压动态情况：（2）健康行为改变：（3）药物治疗：（4）督促定期检查：3.分级管理要求：多种形式的按时间要求随诊。高血压防治管理概述管理目标2高血压健康教育5管理基本要求3高血压诊疗关键4随诊与转诊6高血压的流行病学概述1四、高血压诊疗关键1.高血压诊断性评估内容包括：确立高血压诊断，确定血压水平分级；判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。四、高血压诊疗关键1.高血压诊断性评估（1）病史采集：家族史、病程、症状及既往史、继发性高血压的线索、生活方式、心理社会因素等（一看七问）（2）体格检查：（3）实验室检查：（4）遗传学分析：（5）靶器官损害评估：四、高血压诊疗关键2.高血压分类与分层高血压诊断：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg。

SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg为单纯收缩期高血压。四、高血压诊疗关键2.高血压分类与分层分类SBP(mmHg)

DBP(mmHg)正常血压＜120和＜80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90四、高血压诊疗关键2.高血压分类与分层其他心血管危险因素和疾病史血压（mmHg）SBP130～139和（或）DBP85～89SBP140～159和（或）DBP90～99SBP160～179和（或）DBP100～109SBP≥180和（或）DBP≥110无

低危中危高危1~3个其他危险因素低危中危中/高危很高危≥3个其他危险因素、靶器官损害、或CKD3期、无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床并发症，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危四、高血压诊疗关键3.高血压干预（1）高血压干预的目标人群包括全人群、高血压高危人群和高血压患者。符合下列任一项者即为高血压高危人群：收缩压为130～139mmHg和/或舒张压为85～89mmHg者。有高血压家族病史（一级、二级亲属）。超重或肥胖者（BMI≥24或BMI≥28，腰围男性≥90cm、女性≥85cm）。长期过量饮酒（每日饮酒量≥100毫升，且每周饮酒≥24次）。男性≥55岁，更年期后女性。长期高盐饮食者。四、高血压诊疗关键3.高血压干预（2）高血压干预策略非药物治疗：减少钠盐摄入，增加钾摄入合理营养，平衡膳食控制体重戒烟限酒适量运动减轻精神压力，保持心理平衡四、高血压诊疗关键3.高血压干预（2）高血压干预策略药物治疗：使用降压药应遵循的基本原则为：从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药，个体化用药。高血压是终生治疗，需要考虑成本/效益。四、高血压诊疗关键3.高血压干预（2）高血压干预策略药物治疗：目前常用的降压药物利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：钙通道阻滞剂（CCB）：分二氢吡啶类和非二氢吡啶类。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：β受体阻滞剂：可分为选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗三类。四、高血压诊疗关键3.高血压干预（2）高血压干预策略药物治疗：用药流程四、高血压诊疗关键3.高血压干预（3）高血压干预程序筛查和确诊高血压患者：高血压患者的危险分层与心血管事件风险预测：

低危组、中危组、高危组、很高危组

四层。制定高血压干预计划并执行干预计划、定时随访高血压干预效果评估：个体、群体与生活方式干预评估效果四、高血压诊疗关键3.高血压干预（3）高血压干预程序初诊高血压患者的评估及监测程序高血压防治管理概述管理目标2高血压健康教育5管理基本要求3高血压诊疗关键4随诊与转诊6高血压的流行病学概述1五、高血压健康教育1.健康教育目的广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；倡导积极的、健康向上的生活方式，提高社区人群对高血压及其并发症知识的知晓程度和基本应对技能，树立高血压及其并发症可防可治的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及其相关疾病的发生，改善社区居民生活质量，提高健康水平。五、高血压健康教育2.健康教育形式门诊、家庭访视、入户调查等途径，采取口头教育、发放宣传材料、组织健康讲座、借助媒体力量等形式，利用一切合适的机会对社区人群进行高血压防治知识的普及宣传和教育，宣传形式要多样，内容常更新，动员一切可以参与的力量参与进来。五、高血压健康教育3.健康教育内容健康教育对象健康教育内容正常人群什么是高血压；高血压的有什么危害；高血压是否可以预防；哪些人容易发生高血压；什么是健康的生活方式；如何定期监测血压；每年测一次以上血压等高危人群什么是高血压；什么是高血压的心血管疾病危险因素；高血压伴心血管疾病危险因素的危害；哪些人是高血压的高危人群；如何纠正不良生活方式或习惯；如何降低心血管疾病的危险因素；要特别关注自己的血压，至少6个月测量一次血压；鼓励家庭自测血压等确诊患者什么是高血压；高血压是如何分级的；什么是靶器官损害和并存的临床情况；高血压患者为什么分为低危、中危、高危、很高危组进行管理；高血压的非药物治疗内容；常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用以及禁忌证；为什么高血压患者要终生服药；如何配合社区医生做好高血压分级管理，定期随访；如何正确测量血压；至少每2个月测一次血压，积极提倡患者自测血压等高血压防治管理概述管理目标2高血压健康教育5管理基本要求3高血压诊疗关键4随诊与转诊6高血压的流行病学概述1六、随诊与转诊1.随诊随诊目的：评估治疗反应，了解患者对药物的耐受情况，分析血压是否稳定达标和其他危险因素的状况，建立医患相互信任的良好关系。随诊内容：测量血压和(或)动态血压，了解血压数值及达标状态，询问服药的依从性，根据血压的波动以及药物的不良反应进行高血压治疗药物的调整，嘱咐患者按时服药，指导患者改善生活方式、坚持长期治疗，不随意停药。六、随诊与转诊1.随诊随诊间隔：根据患者的心血管总体风险及血压水平决定。正常高值或高血压1级，危险分层属低危、中危或仅服1种药物治疗者，每1～3个月随诊1次；新发现的高危及较复杂病例随诊的间隔应较短，高危患者血压未达标或临床有症状者，可考虑缩短随诊时间(2～4周)；血压达标且稳定者，每月1次或者延长随访时间。医疗记录：随诊要有医疗记录，要建立随诊病历，社区医院要建立患者随诊档案。记录每次就诊时的血压和心率数值，记录与血压相关的症状、药物剂量和种类以及不良反应。六、随诊与转诊2.转诊转诊原则确保患者的安全和有效治疗；尽量减轻患者经济负担；最大限度地发挥镇专科医生和村医生各自的优势及两者之间的协同作用，实现医疗资源效益的最大化。高血压患者健康管理服务规范服务对象1服务要求和工作指标4服务内容2服务流程3一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。二、服务内容1.筛查二、服务内容2.随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视物模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。二、服务内容2.随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。二、服务内容3.分类干预对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。二、服务内容3.分类干预对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。二、服务内容4.健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部