神经重症-颅内压监测

成年创伤性脑损伤患者的颅内压监测：挑战与创新文献阅读DOI:10.1016/S1474-4422(24)00235-7江帆2024.9.5目前颅内压监测已在创伤性脑损伤患者中广泛使用。国际研究表明，不同中心在颅内压监测和颅内压增高治疗的适应证方面存在很大差异。本综述对过去5年的TBI患者颅内压监测的研究进行回顾总结，并对未来机器学习和人工智能在此领域的使用进行了展望。相关成果发表在2024年9月的LancetNeurology杂志上。DOI:10.1016/S1474-4422(24)00235-7虽然颅内压监测已被广泛使用，但支持其适应症、益处和在治疗中的作用的证据仍然很少。颅内压监测是现代严重创伤性脑损伤（sTBI）管理的核心。有创性监测无创性监测无创性监测避免了与颅内置管相关的并发症，可能是快速、低成本的颅内压评估方法。计算机辅助颅内压分析也取得了进展，它能够从总体颅内压时间进程和颅内压波形中提取信息，进而获取各种指数（ex.压力反应指数和最佳脑灌注压），这有助于最大化实现颅内压管理的个体化治疗。颅内压监测和治疗框架评估颅内压增高的风险评估颅内压增高的风险是管理TBI患者的关键步骤影像学检查发现的颅内占位GCS评分下降瞳孔异常全身（血流动力学和呼吸）改变根据脑外伤基金会指南：GCS＜9分（即严重创伤性脑损伤）和头部CT指征（出血、脑水肿、脑疝或基底池受压）是放置颅内压监护的主要适应症。超声还可通过检测脑血流速度、视神经鞘直径或两者的变化来帮助识别颅内压增高的患者。评估颅内压增高的风险在过去5年中，两个国际专家小组（神经外科医生和重症监护医师）评估了颅内压监测的适应证Group

1使用临床标准（包括GCS

评分、瞳孔异常和神经影像学表现）对两个数据库中的患者回顾性识别高颅压风险患者Group

2通过共识评估颅内压监测在特定临床情况下的效用高敏感性低特异性颅内压监测决策树颅内压监测和治疗框架监测实践的差异颅内压监测和治疗框架颅内压监测已经成为现代ICU质量评估的指标之一2021年SYNAPSE-ICU

研究：纳入了42个国家的146个ICU病房报告显示：高收入国家＞

80%

的ICU常规进行颅内压监测2020

年的

CENTER-TBI研究：纳入了欧洲和以色列的54个ICU病房数据表明：各国家和中心对指南的依从性存在差异，一些机构颅内压监测的比例甚至不到50%对中国52个ICU调查的数据显示，只有36%的符合条件的患者进行了颅内压监测美国国家创伤数据库的回顾性研究：在21374名患有严重创伤性脑损伤和CT异常的患者中，只有三分之一接受了颅内压监测除了资源稀缺，其他因素例如年龄较大、存在共病、凝血功能障碍、动脉低血压和双侧瞳孔无反应—在一些中心可能成为排除颅内压监测的标准。中度创伤性脑损伤患者（GCS评分9-12分）也可以考虑进行颅内压监测，根据既往观察性研究报道，监测的概率从

4%

到

72%

不等。颅内压监测和治疗框架颅内压监测技术只有5%的中心常规进行颅内压监测约70%的创伤性脑损伤患者使用了脑室探头作为一种有创操作，颅内压监测存在风险包括脑实质或血管损伤、感染和探头移位等。脑室探头发生感染（RR7.09,95%CI2.64–19.04）和出血（RR2.64,95%CI1.05–6.63）的风险更高。颅内压监测和治疗框架颅内压阈值、轨迹和剂量但该推荐值是基于单中心回顾性研究获取的，且颅内压是动态变化的，受到损伤模式、治疗等多种因素影响，因此还是要根据患者的实际情况权衡。在正常情况下，健康成人卧位的颅内压波动在5-15mmHg脑创伤基金会建议将脑外伤患者的治疗阈值确定为22mmHg2018年的一项队列研究探讨了404名sTBI患者的纵向颅内压时间进程，并确定了6种与年龄、病变类型、开颅手术率和ABCC8（与脑水肿形成相关的基因）多态性等相关的变化轨迹。JhaRM,ElmerJ,ZusmanBE,etal.Intracranialpressuretrajectories:anovelapproachtoinformingseveretraumaticbraininjuryphenotypes.CritCareMed2018;46:1792–802.颅内压监测和治疗框架颅内压阈值、轨迹和剂量计算机化记录和分析颅内压信号的进步增强了我们对颅内压值与结果之间关联的认识。颅内压剂量计算方法一种是计算颅内压随时间变化的曲线下面积，产生压力-时间剂量另一种方法是计算监测高于颅内压设定阈值的时间比例，研究发现高于20mmHg的值与死亡率相关第三种方法是聚焦于高于特定阈值和特定持续时间的颅内压事件的数量这些方法有助于开发临床预警系统，以早期识别有害的颅内高压。颅内压监测和治疗框架颅内压控制方法颅内容积增加导致颅内压增高，缺氧、高碳酸血症和低血压可导致脑血管舒张和脑血容量增加，发热会提高脑代谢率、脑血流量和脑血容量，低钠血症会加重脑水肿，呼吸机不同步和高PEEP会减少脑静脉流出，这些病理生理过程均会导致颅内压力增高。当颅内压超过阈值大于5分钟，如果干预了上述可能导致颅内压升高的因素仍不能改善，建议进一步积极治疗，包括一系列内外科干预颅内压监测和治疗框架三个等级，每个等级中包括多种治疗方法，最高等级（第3层）的风险最大。同一等级内的治疗没有顺序要求，且并非必须尝试一个等级中的所有治疗才能进入下一个等级，如有必要可以跳级治疗，例如当患者出现颞叶钩回疝并导致动眼神经麻痹时应考虑立即进行手术。总之，这是一种基于专家共识的实用且安全的方法。针对颅内压升高主要有两个策略：第一种是针对确切原因（如水肿和血管舒张）进行干预，但该治疗方法没有关注致病机制第二种被称为阶梯式方法，即按照固定的干预顺序，通过标准化治疗顺序进行，但这种治疗方法较刻板，没有考虑到患者的个体差异性。国际专家组开发了一种颅内压增高的治疗流程颅内压监测和治疗框架颅内压控制方法:高渗透压疗法、去骨瓣减压术和低体温治疗与标准治疗相比，预防性连续输注20%高渗盐水并未改善患者预后在创伤性脑损伤和颅内高压患者中，与药物治疗相比，去骨瓣减压术能够降低患者术后24个月的死亡率，但导致植物人状态、中重度残疾的发生率更高与正常体温治疗相比，早期预防性低体温并没有改善患者预后。颅内压监测和治疗框架颅内压控制方法共识表明，去骨瓣减压术后仍应继续监测颅内压，因为即使进行了去骨瓣减压术，颅内压仍可能升高，因此颅内压监测可能有助于评估进一步干预的有效性或重新考虑治疗目标。此外，去骨瓣减压术后持续稳定的颅内压也可以促进其他治疗的逐渐脱离。2018年的一项回顾性研究表明，开颅减压术后颅内压阈值可能更低（＜17mmHg）关于去骨瓣减压术后的颅内压监测一直存在争议颅内压监测和治疗框架测量治疗强度颅内压20mmHg在没有治疗的情况下或作为积极降低颅内压干预的结果时，具有不同的临床意义。治疗强度水平量表是一种经过验证的测量方法，用于量化颅内压治疗的强度和解释颅内压。治疗强度从最小的简单干预（包括体位和镇静）到并发症风险高的更积极疗法（例如，去骨瓣减压术、深度的过度通气和低体温治疗等）。每日治疗强度评分范围为0~38，最高值表示治疗强度最大。多模态监测因此，包括脑微透析或脑组织氧合（PbtO2）在内的更先进的脑特异性监测方式可以提供额外的数据。现已有研究建议将颅内压和PbtO2结合指导临床，但结果并未发现PbtO2和颅内压监测结合监测能够降低6个月神经系统预后不良患者的比例。实际上，颅内压数值对大脑的许多重要变化的反应并不敏感，例如与代谢危象或缺氧相关的变化。从理论上讲，整合来自受损大脑的大量多模态数据应该为护理提供信息并改善患者预后。但在实践中，先进的监测设备增加了护理的复杂性，有创性的探针增加了并发症的风险，且这些设备通常价格昂贵，需要经过专门的培训。此外，PbtO2和脑微透析探针仅能从较小的脑体积中获取信号，上述原因解释了为何多模式监测在研究中得到了推广，但在临床实践中很少使用。多模态监测无创颅内压监测现已有多种技术可用于进行间歇或连续的颅内压监测经典的CT表现（即脑池压迫、中线移位和颅内病变占位）基于像素或体素灰度强度分布的影像组学特征超声多普勒评估脑血流视神经鞘直径与颅内高压相关的值范围为4.5-6.3mm，但不同病理和系列的数据不一致导致差异性较大，因此无法确定精确的阈值。当患者不符合侵入性颅内压监测标准时，基于超声的评估可能有助于风险分层，作为临床和放射学检查的补充。当合并有创监测探头植入放置的禁忌证时，无创颅内压测量就显得很有价值。在无法进行颅内压监测的中低收入国家，视神经鞘直径和脑血流速度的测量可以在关键的神经生理学变化发生之前提供警告。当神经系统体格检查的体征被镇静剂掩盖时，评估视神经鞘直径和脑血流速度也可能是有益的。用于个体化管理的颅内压衍生指标颅内压波形和大脑顺应性颅内压的计算机化记录可以提供各种衍生指标，这可能有助于个性化的患者管理。在足够高的采样频率（至少50-60Hz）下测量，颅内压信号的信息密度很大，然而这需要专业知识和装备精良的重症监护病房来获取、分析和解释高频数据，这些参数与大脑顺应性和大脑自动调节有关。颅内压波形与心动周期中的脑血容量波动有关，也取决于脑顺应性。监测脑顺应性对于sTBI患者可能很重要，尽管目前临床实践中仍不常用。临床医生可以直观地识别颅内压波形的三个特征峰值，包括P1（叩诊波）、P2（潮汐波）和P3（双交叉波）。P2高于P1的病理波形或三角形形态表明脑顺应性低。颅内压脉搏幅度与颅内压之间的相关系数（RAP）是大脑顺应性的另一个指标。多模态监测脑血管自动调节功能自动调节是脑血管维持稳定脑血流的能力。在自动调节范围内（正常范围为40-140mmHg）。当超出自动调节范围时，血管收缩或血管舒张可引起脑血容量变化，这些反过来又反映在颅内压变化上，特别是在脑顺应性降低的患者中。可以通过测量平均动脉压变化传递到颅内压的速度来估计自动调节。压力反应性指数（PressureReactivityIndex，PRx）是脑自动调节的替代指标。负指数表示保留的自动调节，正指数表示反应性受损，这在创伤性脑损伤中具有负面的预后影响。多模态监测脑血管自动调节功能PRx可用于识别危险的低脑灌注压，为脑灌注压管理制定个体化目标。PRx和脑灌注压长期之间的关系通常呈U形，最低点相关的脑灌注压值被称为最佳脑灌注压，与最佳脑灌注压相差较远的值与较差的预后相关。最新的一项2期随机多中心研究COGiTATE表明，以最佳脑灌注压为目标是安全的，干预组的脑灌注压在目标范围内46.5%的监测时间。这一百分比显著高于可行性终点（36%），更频繁的调整可能会提高脑灌注压达到最佳时间的百分比，并可能提高治疗的临床相关性。人工智能与颅内压的临床应用Meta分析显示，机器学习和人工智能方法越来越多地应用于ICU患者的颅内压分析。早期预测颅内压增高的模型深度学习模型基于脑自动调节指数、光谱能量和波形形态指标，提前8小时预测颅内高压事件第三个模型预测了事件发生后30分钟内的有害颅内压剂量，ROC曲线下面积为0.94。第二个模型数据来自1346名有创颅内压监测患者，该模型预测了接下来几个小时的颅内压增高，外部验证显示预测效果良好（最初几个小时稳健，但随着时间的推移而降低）。过去5年发表的数据表明，颅内压监测可以提供有价值的信息，对患者管理有用。然而，支持颅内压监测和管理的证据很少。现有的适应症和治疗方法通常基于专家意见，而不是高质量的试验。需要更多的研究，不仅是为了更好地验证