脓毒症相关性脑病

2025.10.12脓毒症

相关性脑病

sepsis-associatedencephalopathy德阳市人民医院江帆Thedoctorssaidthat

itwaspuerperalfeverandthatitwasninety-ninechancesinahundreditwouldend

indeath.Thewholedaylongtherewasfever,delirium,andunconsciousness.Theendwasexpectedeveryminute.一LeoTolstoy

(1828-1910)Febriledeliriumisaprejudiceofthebrain’shigherfunctionstriggeredbyainfectionsdiseasethatcouldoccurduringorafterfever.Hypothesizethatthesamefactorthatcausedfevercouldberelatedtobraindysfunction.一Dr.KingsmillJones

SAE是一种继发于体内感染而无明显中枢神经系统感染的弥漫性脑功能障碍。该病症常见于重症监护病房的危重患者，在严重全身性感染患者中发生率高达70%SAE的严重程度可从轻度谵妄到深度昏迷不等，最严重的病例会伴发危重症神经肌病死亡率近70%，幸存者常出现显著的神经和心理后遗症脓毒症相关性脑病SAESAE实际上是⼀种排除性诊断，需在排除脑膜炎、脑炎、心内膜炎引起的脓毒性栓塞及非感染性全身炎症（如胰腺炎、烧伤或创伤）后作出脓毒症所致急性精神状态改变（AAMS）既往存在精神状态改变（PAMS）正常精神状态（NMS）23%（307/1333）的研究患者因败血症出现急性意识改变。AAMS患者的死亡率（49%）高于PAMS患者（41%）和NMS患者（26%）（p<0.000001）CriticalCareMedicine

18(8):p801-806,August1990.ChinMedJ(Engl).2012Mar;125(5):828-31.胆道感染和金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌引起的肠道感染患者更易发生脓毒症相关性脑病。JAMA.1996;275;(6):470-473.脓毒性脑病定义为继发于脓毒症的脑功能障碍，包括精神状态异常或格拉斯哥昏迷评分异常的脓毒症患者50例未使用镇静剂的ICU脓毒症患者，发现54%的患者诊断SAE（GCS评分<15）有趣的是，即使是轻微的精神状态改变，由GCS评分为13或14，也与死亡风险增加独立相关（HR1.38,95%

CI1.09-1.38）神经炎症与缺血性损伤被认为是SAE的主要诱因神经炎症缺血性损伤感染引起的免疫反应失调炎症信号转导体液介导神经介导神经炎症的来源包括驻留免疫细胞，如小胶质细胞和星形胶质细胞，以及外周炎症介质和免疫细胞的浸润败血症患者的脑血流量（CBF）显著低于正常对照组，且与脑代谢障碍密切相关。同样，脑血管自我调节明显受损，是SAE的主要诱因之一综合来看，微血管水平的血流改变和血脑屏障功能障碍影响脑功能，可能促成SAE的发生和进展Brain-X.

2024;

2:e67.

/10.1002/brx2.67败血症相关的脑部变化包括脑缺血、出血及微脓肿的证据CLINICS2011;66(10):1825-1831Figure1-SchematicrepresentationofthemainpathophysiologicalmechanismsofSAE.炎症反应表现为肿瘤坏死因子α的诱导作用，该因子会加剧血脑屏障损伤并促使水通道蛋白4释放，引发脑水肿。线粒体功能障碍与氧化磷酸化效率降低（细胞色素c功能异常）可能诱导细胞凋亡并触发脑损伤。假性神经递质积聚可能增加细胞内钙含量，进而导致脑病发生。大脑灌注可能发生改变，使脑功能更易受损。在ICU中，SAE的临床评估具有挑战性，因为神经系统评估可能受到多种因素的影响发热代谢紊乱镇静剂SAE表现为基线认知状态或意识水平的快速改变，症状范围广泛

IntensiveCareMed

43,1075–1084(2017)总体而言，SAE发生在1341名（53%）患者中表现为轻度谵妄（19%）至昏迷（40%）等多种症状SAE患者最常表现为低活性谵妄的临床特征而激动、抽搐性癫痫（2%）和局部神经体征（1%）则较少见因此，在没有使用经过验证的工具进行系统筛查的情况下，SAE的诊断可能不足。相反，SAE可能是早期脓毒症的首发体征，任何新发脑病都必须提示临床医生筛查患者是否感染。Clinics2011;66(10):1825-1831SAE的症状可能从少量临床表现到昏迷不等，且可能完全跳过谵妄阶段因此，SAE的诊断不应采用DSM

IV谵妄诊断标准或CAM-ICU量表。Figure2-Timelineofsepsis-associatedencephalopathy(SAE).AlthoughSAEmayprecedeothersymptomsofsepsis,adiagnosisisusuallymissinguntilmixedencephalopathybecomesovert.Outcomesarevariableandmayberelatedtothedegreeofencephalopathyandtheoccurrenceofpriorneurologicaldisorders.《精神疾病诊断与统计手册第四版》与危重疾病相关的脑功能障碍通常具有多因素性质如何诊断SAE？临床表现神经影像学神经电生理生物标志物排除性诊断敏感性辅助诊断争议注意力下降谵妄、激动与幻觉意识改变(定性与定量)临床表现意识障碍是首发的神经学症状由于SAE的急性期常在急性疾病和感染过程中发展，其诊断常因脓毒症并发症（低氧血症、电解质紊乱、肝肾功能衰竭）或镇静剂使用而延迟。BrainandDevelopment,Volume30,Issue8,544-547运动改变一般表现呈对称性损害：伸展过度性强直，肌张力增高可有扑翼样震颤，多灶性阵挛癫痫样发作相对少非特异临床表现颅神经极少受累！危重病多发性神经病criticalillnesspolyneuropathy2020年公布的神经病学名词，指危重或脓毒血症患者（尤其是多脏器功能衰竭患者）在治疗过程中发生的急性或亚急性对称性多发性周围神经病，病理特征以轴突损害为主，可同时累及感觉神经与运动神经。临床和实验室的证据表明，70%的脑病患者存在周围神经功能障碍，表现为运动减少，腱反射受损；严重可累及膈神经和呼吸功能。针对脓毒症患者的谵妄评分系统仍存在缺失RASS的成分使CAM-ICU对谵妄的敏感度更低（41-53%），特异性更高（98-100%），但更难掌握为更早识别谵妄，临床已开发出预测模型-

PRE-DELIRIC（重症监护室患者谵妄预测）目前所有基于机器学习预测模型均未经过外部验证IntJBiolSci

2025;21(7):3214-3228.神经影像当前针对SAE的影像学检查与研究主要集中于CT和MRI，特别是扩散加权成像（DWI）--⼀种揭示脑组织内水分子扩散变化的成像方式。MRI和CT等影像学研究显示，SAE患者脑部变化与中风等疾病相似。在SAE患者中最常报告的MRI变化被解释为细胞毒性肿--通常由缺血、缺氧或血管源性水肿引起--这通常归因于血脑屏障破坏。NatRevNeurol

9,551–561(2013).

胆道闭锁婴儿的脓毒症相关性脑病Day

2Week

4T2T1MRI显示显著的白质受累败血症患者的MRI表现FLAIR(a-c)和DWI(d-f)扫描FLAIR高信号且扩散受限区域归因于败血性栓子FLAIR(g-j)液体衰减反转恢复序列进一步研究表明，急性谵妄的ICU患者MRI显示白质高信号，这些病变具有相同的脑室周围分布模式。该研究队列在3个月时认知障碍持续存在，但未评估急性MRI变化是否能预测认知缺损的发生率或严重程度。影像学与预后的相关性Psychiatry(Edgemont)2010;7(9):28–33神经电生理脑电图（EEG）的变化是诊断SAE及其严重程度的另一项指标。研究表明，50%的败血症病例存在脑电图异常，且当败血症得到有效治疗时，这种变化具有可逆性⊥这些在无镇静剂使用下观察到的脑电图模式与死亡率相关图1脓毒症相关脑病中脑电图模式的表现、发生率及预后价值作为非侵入性检查手段，脑电图有助于评估严重脓毒症的严重程度，因其通常反映脑病程度。尽管脑电图监测是评估脑功能最敏感的工具，但脑电图的多形性使其在SAE诊断中仅起辅助作用，尤其在使用镇静药物时。生物标志物理想的生物标志物或标志物组合应具备高特异性与高敏感性，同时确保检测结果的准确性和可重复性。钙结合蛋白β（S100β）一种神经元特异性血清生物标志物，可反映血脑屏障破坏、神经胶质细胞损伤及激活状态SciRep

10,7718(2020).

图3.根据第1天S100β水平的临界值（A）和第3天S100β水平进行的Kaplan-Meier生存分析，用于诊断SAE血清S100β水平从第1天到第3天的动态变化与脓毒症患者的脑功能障碍和死亡预后相关。研究结果支持动态检测血清S100β水平是⼀种更优、更有效的监测脓毒症脑损伤的方法。通过设定0.144μg/L

的临界值（曲线下面积(AUC)为0.819），第3天S100β在严重不良事件诊断中表现出84.44%的特异性和69.49%的敏感性。神经元特异性烯醇化酶(NSE)NSE是最容易获得的生物标志物，脓毒症患者NSE水平升高（即>12.5µg/L）的发生率在28%到53%之间NeurochemRes

39,1263–1269(2014).在一项单中心研究中，NSE阈值大于24.15µg/L（AUC0.66）对SAE诊断的特异性为83%，灵敏度为54.2%NSE水平大于12.5µg/L与29.3%的谵妄风险有关，NSE水平每增加一倍，谵妄风险增加5.2%使用血液生物标志物进行SAE诊断面临着挑战:最佳评估时间不明确SAE确切发病的不确定性关于预后益处的不确定阈值不明确某些生物标志物的获取有限但NSE与S100β联合检测在其他神经损伤疾病的诊断及预后预测中展现出良好的特异性和敏感性。合理推测，联合应用一系列与神经损伤相关的生物标志物，有望进一步提升SAE诊断的效率。尽管近几十年来研究了多种药物治疗策略，但目前尚无循证药物治疗方案能令人信服地证明其对重症监护病房谵妄的疗效。因此，在临床常规实践中，无法给出标准化药物治疗的具体建议。在重症监护室（ICU）中，对于急性呼吸衰竭或休克合并低活动性或高活动性谵妄的患者，使用氟哌噻吨或齐拉西酮与安慰剂相比，并未显著改变谵妄的持续时间。目前尚不明确，作为急性SAE表现之一的谵妄是否应通过额外使用药物（如抗精神病药物）进行治疗现有证据不支持常规使用氟哌啶醇或第二代抗精神病药物治疗成人住院患者的谵妄。《成人重症监护病房疼痛、躁动及谵妄管理临床实践指南》一旦出现谵妄症状，患者通常会接受多种药物治疗，以减轻其严重程度并缩短持续时间。

尽管尚未有充分统计效能的双盲随机安慰剂对照试验证实任何抗精神病药物在重症监护室患者谵妄治疗中的有效性或安全性，但多项国际指南，且多数重症医学专家仍使用此类药物治疗谵妄患者。鉴于SAE是继发于脓毒症且无直接中枢神经系统感染所致，治疗仍应侧重于通过治疗脓毒症和抑制全身性炎症反应综合征（SIRS）来预防

SAE的发生。目前的脓毒症指南没有提供治疗继发性脑损伤全身性病因的具体建议。我们建议靶向神经危重症治疗应符合国际脓毒症指南、复苏后治疗指南和脑损伤神经重症监护指南中概述的建议。CriticalCare

volume

27,Article

number:

386

(2023)

临床镇静指南建议：使用短效镇静药物，如丙泊酚或右美托咪定；采用经验证的量表（如RASS镇静评估量表和镇静镇痛量表）监测镇静深度；维持轻度镇静水平；每日至少暂停一次持续性镇静药物给药，使患者获得清醒与定向力恢复；定期采用经验证的量表（如CAM-ICU）监测谵妄风险。右美托咪定作为广泛应用的α2肾上腺素受体激动剂，可有效实现镇静效果。镇静药物是严重不良事件诊断与治疗中的常见干扰因素还需注意此外，重症监护室中多种常用药物具有神经毒性副作用，可能诱发或维持谵妄状态。这些药物包括具有抗胆碱能、组胺能或精神活性作用的药物。在谵妄治疗中，应结合药物警戒与非药物干预策略，相关疗效已在小规模队列研究中得到验证。此外，有证据表明，对脓毒症患者启动他汀类药物治疗可能降低每日谵妄风险，而停用既有的他汀类药物治疗则可能增加谵妄风险。非药物治疗由于目前尚无充分的药物治疗方案，非药物治疗策略至关重要，应在重症监护室患者及病情较轻的脓毒症患者中实施。

这些措施包括严格的睡眠管理方案、结合认知刺激的职业治疗、眼镜与助听器的使用、早期活动训练，以及定位辅助设备（如时钟、电视、收音机、图片）和音乐疗法。认知障碍炎症过程被认为与早期脑部改变有关，但也与长期认知障碍有关。CriticalCareMedicine

50(4):p554-564,April2022.在这项为期9年的观察性随访研究中，败血症发作与后续痴呆症的发生存在关联。非神经系统感染对脑结构变化轨迹无影响。纳入503名脑小血管病患者（年龄50-85岁），并对其进行了为期9年的随访。癫痫发作与癫痫在一个大型队列中，脓毒症后癫痫发作的年发生率为1.29%，与普通人群和无脓毒症的住院患者相比