2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.门急诊病历记录应由接诊医师在何时完成？A.患者离开前B.接诊后2小时内C.当日下班前D.患者缴费后答案：A2.住院志的完成时限为患者入院后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C3.抢救记录应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C4.首次病程记录中“拟诊讨论”部分需重点描述：A.患者主诉及现病史B.鉴别诊断的依据及要点C.护理级别及饮食要求D.上级医师姓名及职称答案：B5.电子病历系统生成的患者知情同意书，需经谁确认后归档？A.经治医师B.患者或其授权人C.科室主任D.医务科答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.使用蓝黑或碳素墨水笔（需复写的可用蓝或黑色圆珠笔）C.上级医师修改时需注明修改时间并签名D.严禁刀刮、胶粘、涂黑等方式修改答案：ABCD2.手术同意书应包含的内容有：A.患者病情及手术必要性B.手术风险及可能并发症C.替代医疗方案及利弊D.术者姓名及技术职称答案：ABC3.出院记录的内容应包括：A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过（重点记录病情变化及治疗效果）C.出院情况（包括症状、体征、辅助检查结果）D.出院诊断、出院医嘱答案：ABCD4.关于死亡记录的书写要求，正确的有：A.应在患者死亡后24小时内完成B.记录死亡时间应具体到分钟C.需总结诊疗经过及抢救措施D.仅需经治医师签名答案：ABC5.电子病历的归档管理需满足：A.长期保存且不可篡改B.调阅时需记录访问日志C.存储介质符合国家信息安全标准D.患者可随时要求复制全部电子病历答案：ABC三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.急诊留观病历应注明留观原因及留观时间，记录重点为病情变化、诊疗措施及效果。（）答案：√2.上级医师查房记录中，实习医师可代上级医师签名。（）答案：×3.输血治疗同意书需记录输血的指征、品种、数量及风险，由患者或授权人签名。（）答案：√4.因抢救急危患者，未能及时书写病历时，可在抢救结束后8小时内补记。（）答案：×（应为6小时内）5.电子病历中已完成的记录如需修改，应保留原记录内容，注明修改时间并由修改人签名。（）答案：√四、简答题（每题8分，共24分）1.简述首次病程记录的核心内容。答案：首次病程记录应包含：①病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：分析支持诊断的依据，针对主要症状列出需鉴别的疾病并说明鉴别要点；③诊疗计划：具体的检查、治疗措施及下一步观察重点。2.简述知情同意书签署的主体及特殊情况下的处理原则。答案：签署主体首选患者本人；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署；患者因病无法签字且病情危急时，可由医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施医疗措施，但需在病历中记录说明；为抢救患者，近亲属或授权委托人无法及时签署时，按上述流程执行。3.简述电子病历与纸质病历的一致性要求。答案：电子病历与纸质病历具有同等法律效力，需确保内容一致；电子病历需符合《电子病历应用管理规范》，具备时间戳、电子签名等认证功能；纸质病历作为电子病历的输出形式时，需经医务人员手写签名确认，关键内容（如诊断、治疗方案）不得仅依赖电子签名。五、案例分析题（21分）患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:30急诊入院。急诊病历记录如下：“胸痛，既往高血压史，未规律服药。查体：BP160/100mmHg，心率98次/分，未做心电图。处理：留观，给予硝酸甘油舌下含服。”12:00患者突发意识丧失，经抢救无效于12:30死亡。死亡记录于3月11日15:00完成，内容仅记录“患者因胸痛入院，抢救无效死亡”，无抢救措施及死亡原因分析，医师未签名。请指出上述病历书写中的错误，并说明正确做法。答案：错误及正确做法如下：（1）急诊病历记录不完整：缺少现病史细节（如胸痛性质、放射部位、伴随症状）、体格检查（如心音、肺部体征）、辅助检查（未记录心电图结果，属关键遗漏）。正确做法应详细记录胸痛特点（如压榨性、持续性）、是否伴出汗/恶心，听诊心音是否低钝，立即完善心电图并记录结果。（2）抢救记录未及时补记：患者12:00发生病情变化，抢救结束时间为12:30，抢救记录应在6小时内（即18:30前）补记，需详细记录抢救时间点（如12:02开始胸外按压、12:05静推肾上腺素）、具体措施及患者反应。（3）死亡记录内容不全：缺少入院情况（如生命体征、辅助检查）、诊疗经过（硝酸甘油