2026医疗美容手术-光电项目风险告知及并发症免责协议

2026最新医疗美容手术/光电项目风险告知及并发症免责协议甲方（接受服务方）：________证件号码：________联系方式：________通讯地址：________乙方（提供服务方）：________统一社会信用代码：________法定代表人：________联系方式：________经营地址：________鉴于甲方自愿接受乙方提供的医疗美容服务，乙方为具备合法资质的医疗美容机构，双方就相关风险告知及责任事宜，经平等协商，达成如下协议：第一条服务项目与预期效果1.1甲方确认，其自愿选择并接受乙方提供的以下医疗美容项目：________（具体手术名称或光电项目名称，如：重睑成形术、二氧化碳点阵激光治疗等）。1.2乙方已向甲方说明上述项目的原理、过程、预期改善效果及局限性。甲方理解并确认，医疗美容效果受个体差异、体质、年龄、术后护理等多种因素影响，乙方承诺基于现有医疗技术规范进行操作，但不对最终效果做出百分之百的保证。甲方所期望的改善目标为：________。第二条风险告知与确认2.1乙方已向甲方充分告知并解释本次医疗美容项目可能发生的风险、并发症及不确定性，包括但不限于：（1）常规风险：局部出血、血肿、感染、疼痛、肿胀、瘀斑、麻木感、感觉异常、色素沉着或减退、疤痕增生、局部形态不对称、效果不理想或与预期不符等。（2）手术类项目特有风险：麻醉意外、心脑血管意外、神经损伤、重要血管损伤、器官损伤、深静脉血栓、脂肪栓塞、植入物排异、移位、外露、包膜挛缩等。（3）光电类项目特有风险：皮肤灼伤、水疱、结痂、持久性红斑、紫癜、皮肤质地改变、毛发脱落或生长改变、治疗无效或效果维持时间短于通常情况等。（4）其他不可预知风险：可能诱发或加重原有疾病，或在极少数情况下出现危及生命健康的严重并发症。2.2甲方声明，已认真阅读、听取并完全理解本协议第二条所列全部风险内容，确认乙方已给予充分时间进行咨询和考虑。甲方自愿承担因接受本项目而可能发生的上述风险。第三条术前准备与禁忌3.1甲方保证，其向乙方提供的健康状况、病史、用药史、过敏史等信息（包括但不限于：是否患有心脏病、高血压、糖尿病、凝血功能障碍、免疫系统疾病、精神类疾病、传染病、疤痕体质；是否处于月经期、妊娠期、哺乳期；近期是否服用抗凝药物、激素类药物等）均真实、完整。如因甲方隐瞒或提供虚假信息导致不良后果，由甲方自行承担相应责任。3.2甲方确认，已按照乙方要求完成必要的术前检查，检查项目包括：________。检查结果提示：________。乙方评估认为甲方目前身体状况________（适合/需调整后适合/存在相对禁忌）接受本次项目。3.3甲方已被告知并理解，吸烟、饮酒、服用特定药物、暴晒等可能影响手术效果及恢复，承诺在术前术后________日内严格遵守乙方告知的注意事项。第四条责任免除与限制4.1因现有医学科学技术条件限制、个体差异、疾病自然转归、术后护理不当、甲方自身健康原因或不可抗力因素导致的并发症、后遗症或效果不理想，乙方在已履行充分告知义务且诊疗行为符合医疗规范、无过错的前提下，不承担赔偿责任。4.2甲方明确，本协议所指的“免责”是指在上述第四条第1款情形下，免除乙方的损害赔偿责任。但不免除乙方因违反法律法规、诊疗规范或存在医疗过错而应依法承担的法律责任。4.3对于为应对可能发生的风险或并发症而采取的必要的、合理的后续医疗措施（如修复手术、抗感染治疗、疤痕治疗等）所产生的费用，若属于上述第四条第1款情形，应由甲方自行承担。乙方可提供必要的医疗协助，但费用另行协商。第五条费用与支付5.1本次医疗美容项目总费用为人民币________元（大写：________）。该费用包含项目操作费、麻醉费（如适用）、常规术后随访费。不包括：术前特殊检查费、术后特殊用药费、并发症处理费、非乙方提供的护理产品费。5.2支付方式：甲方应于________年________月________日前支付全部费用。乙方在收到全部费用后安排项目实施。第六条术后护理与随访6.1乙方已向甲方提供书面的术后护理须知，甲方承诺严格遵守。护理要点主要包括：________。6.2甲方承诺按照乙方要求定期复查，随访时间点为术后：________。如出现异常情况，应立即联系乙方并及时就诊。第七条争议解决因履行本协议所发生的任何争议，双方应友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。第八条其他8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。8.2本协议自双方签字或盖章之日起生效。8.3本协议未尽事宜，可由双方另行签订书面补充协议。（以下无正文）甲方（签字）：___