子宫肌瘤课件

子宫肌瘤子宫肌瘤0精选2021最新课件11一、概述精选2021最新课件2一.概述(GeneralConsiderations)▪定义(define)：子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,由平滑肌及结缔组织组成,又称子宫平滑肌瘤(leiomyomaofuterus)精选2021最新课件3一.概述(GeneralConsiderations)▪好发于生育年龄妇女：

常见于30-50岁,40-50岁为高峰年龄组20岁以下者少见▪发病率(incidence)：尸检30%精选2021最新课件44二、子宫肌瘤发病相关因素(Pathogenesis)精选2021最新课件5二、子宫肌瘤发病相关因素(Pathogenesis)▪确切病因尚不清楚▪相关因素：

1.雌激素(estrogen)：雌二醇(E2)雌酮转化下降；

肌瘤中雌激素受体(ER),导致雌激素高敏感

2.孕激素(progestogen)：及其受体有促进肌瘤增殖作用

3.生长因子(growthfactor)：肌瘤生长的调节因子精选2021最新课件66三、子宫肌瘤的分类(classification)精选2021最新课件7三、子宫肌瘤的分类▪根据肌瘤生长部位分类：

宫体肌瘤(90%)

和宫颈肌瘤(10%)(bodymyoma)

(

cervicalmyoma)精选2021最新课件8▪根据肌瘤和子宫肌壁的关系分类：1.肌壁间肌瘤（intramuralmyoma）占60%-70%;2.浆膜下肌瘤（subserousmyoma）占20%；

特殊形式-游离性肌瘤,阔韧带内肌瘤3.粘膜下肌瘤（submucousmyoma）占10%-15%;

凸向阴道，注意与宫颈息肉区别三、子宫肌瘤的分类精选2021最新课件9三、子宫肌瘤的分类精选2021最新课件10四、子宫肌瘤病理(leiomyomaspathology)10精选2021最新课件11四、子宫肌瘤的病理▪巨检(nakedeye):

大小不一,数目不等,形状不规则;

实质性、光滑；与周围肌组织分界明显，假包膜,易剥出。

▪镜检(microscope):

由平滑肌细胞和结缔组织构成;

肌细胞排列成漩涡状。精选2021最新课件12四、子宫肌瘤的病理子宫肌瘤的通常剖面形态thegeneralcutsurfaceofmyoma精选2021最新课件13五、肌瘤变性(sencondarychanges)13精选2021最新课件1435五、肌瘤变性(sencondarychanges)血供不足所致退行性变▪玻璃样变（hyalinedegeneration）最常见，镜下呈均质透明无结构区▪囊性变（cysticdegeneration）

继发于玻璃样变，液化形成多个囊腔15五、肌瘤变性(sencondarychanges)▪红色样变（reddegeneration）

多发于妊娠或产褥期,急性腹痛,发热.▪肉瘤样变（sarcomatousdegeneration）

质脆,灰黄,似生鱼肉,肌瘤迅速变大伴阴道流血

▪其他:脂肪变性(Myxomatous),钙化(Calcific),继续感染(Infection)1516五、肌瘤变性(sencondarychanges)子宫肌瘤红色样变reddegenerationofmyoma子宫肌瘤玻璃样变hyalinedegenerationofmyoma16精选2021最新课件17五、肌瘤变性(sencondarychanges)

子宫肌瘤囊性变

cysticdegenerationofmyoma17五、肌瘤变性(sencondarychanges)

子宫肌瘤脂肪变性

fattydegenerationofmyoma

1819五、肌瘤变性(sencondarychanges)子宫肌瘤钙化degenerationwithcalcificationofmyoma1920五、肌瘤变性(sencondarychanges)粘肌继发感染

secondaryinfection

ofsubmucousmyoma2021六、临床表现

(ClinicalFindings)21精选2021最新课件22六、临床表现▪症状(symptom)：可无明显症状

1.经量增多及经期延长(abnormaluterinebleeding):肌壁间及粘膜下肌瘤

2.下腹包块(abdominalmass):实性,不活动,

无压痛性包块

3.压迫症状(pressureeffects):尿频,尿急,

排尿困难;下腹坠胀,便秘

4.其他:阴道排液增多,红色变的急性腹痛,继发贫血(anemia),不孕(infertility),流产(abortion)等22六、临床表现▪体征(sign)：

浆膜下、肌壁间肌瘤(subserousandintramuralmyoma)：宫体增大,表面不规则结节，或与子宫相连的实质性包块

粘膜下肌瘤(submucousmyoma)：宫颈口扩张,可见红色实质光滑的包块阴道内有出血或脓性分泌物(伴感染时)2324七、诊断及鉴别诊断(diagnosisand

differentialdiagnosis)24精选2021最新课件七、诊断及鉴别诊断25▪诊断(diagnosis)：

主要根据病史和体征,可同时结合B超、宫腔镜、

腹腔镜、子宫输卵管造影等▪鉴别诊断（自学为主）：1.妊娠子宫(uterusofpregnancy)2.卵巢肿瘤(ovariantumor)3.子宫腺肌病(adenomyosis)4.子宫恶性肿瘤(malignantuterinetumor)5.其他:卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性包块等(ovarianendometriosis、inflammatorycystinthepelviccavity)精选2021最新课件26八、子宫肌瘤的处理

(treatment)26精选2021最新课件八、子宫肌瘤的处理27▪原则：

根据患者年龄、生育要求、症状和肌瘤的部位、大小、数目,选择合适的处理。

▪观察随访(survery)

▪非手术治疗(nonsurgicaltreatment)

▪手术治疗(surgicaltreatment)精选2021最新课件八、子宫肌瘤的处理28▪观察随访：

适用：肌瘤小,无症状,近绝经期妇女;

随访：每3-6个月一次.精选2021最新课件handout.ppt13八、子宫肌瘤的处理▪药物治疗适用：肌瘤小于2个月妊娠子宫,症状轻近绝经期或不宜手术者。1.雄激素：丙睾对抗雌激素作用，总量<300mg；2.促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）；大剂量连续或长期非脉冲式给药以抑制FSH

和LH分泌，降低雌二醇——药物性卵巢切除；3.其他：孕三烯酮，米非司酮。2930九、腹腔镜肌瘤剔除30精选2021最新课件handout.ppt15九、腹腔镜肌瘤剔除1、适应症：浆膜下子宫肌瘤中等大小(直径<9cm)的肌壁间子宫肌瘤大于3cm的肌瘤数量最好不超过3个缝合技术良好：子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤腹腔镜手术非常熟练：更大肌瘤、数量更多、阔韧带肌瘤、子宫血管区肌瘤强烈提示子宫肉瘤应迅速开腹3132九、腹腔镜肌瘤剔除

2、局限性：▫触觉差，小肌瘤易遗漏▫缝合困难，止血效果比开腹慢▫cellsaver应用扩大了适应症。精选2021最新课件33九、腹腔镜肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作：术前准备：♦术前进行阴道超声了解肌瘤的生长部位、大小和数量，这对确定是否行腹腔镜肌瘤剔除是必须的♦盆腔MRI对于术前评估和咨询、准确定位肌瘤和排除腺肌症更有帮助♦GnRHa在严重贫血病人术前改善血色素、缩小肌瘤减少出血有一定价值，但使小肌瘤缩小无法定位剔除而使复发的几率增加精选2021最新课件34九、腹腔镜肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作减少出血：♦注射血管收缩剂：10-20IU催产素或肾上腺素lml稀释50-100ml在肌瘤底部及周围进行注射♦也可进行腹腔镜子宫动脉结扎♦用钛夹夹闭双侧子宫动脉，剔除缝合完肌瘤后取出精选2021最新课件35九、腹腔镜肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作

子宫切口选择：♦子宫的结构和血管解剖更倾向于纵切口，支持水平切口的因素包括减少失血和子宫切口易于缝合♦切开包膜方向要利于腹腔镜下缝合顺手，一般取横切口♦垂直切口用褥式缝合精选2021最新课件36九、腹腔镜肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作剔除肌瘤：♦肌瘤最突部位用单极电凝切开，子宫肌层与肌瘤等长至肌瘤假包膜♦应深达肌瘤内部，以分清解剖层次♦固定肌瘤：肌瘤锥旋转锥进肌瘤深部；10mm有齿抓钳♦剥除肌瘤：固定肌瘤器械与剥除器械相互配合向相反方向用力♦剥除至肌瘤基底部或有血管时电凝切断♦缝合子宫创面：连续或间断；创面深分层缝合♦检查有无其他肌瘤：术前影像学判断；术中判断♦旋切肌瘤：应保持锯齿导管固定于盆腔中央，将组织拖进刀管口并旋切；助手钳夹瘤体固定组织以免随刀管打滚；旋切过程应始终能见到刀管口的边缘,避免潜行旋切；(个人感悟：削果皮样;助手提供切向力)♦其他取出方式：阴道后穹隆切开；腹壁小切口♦预防粘连精选2021最新课件37九、腹腔镜肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作特殊情况的处理：♦术中发现未预料到的肌腺症给手术带来了挑战(术前征求患者意见如为肌腺瘤处理意见)♦如果高度怀疑子宫肉瘤，建议改行开腹手术避免肌瘤粉碎。♦如果病变怀疑良性可能大但不除外恶性，则建议肌瘤从腹部小切口或阴道后穹窿切口取出送冰冻。精选2021最新课件38九、腹腔镜肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作减少出血的方法：♦使用GnRH行预处理：使用GnRH行预处理等待手术时间长常需用药3～6个月，且药费昂贵。♦快速缝合♦术中使用缩宫剂：术中使用缩宫剂有时不能奏效，且有引起肺水肿的报道。♦电凝止血：使用电凝止血与远期妊娠子宫破裂有关，因为电凝破坏子宫创面血供可能影响创面愈合。♦子宫动脉阻断：采用子宫动脉游离阻断费时，风险大，而永久阻断更影响子宫卵巢功能。♦腹腔镜止血带(橡皮自锁套圈)：消毒医用橡皮管根据子宫体大小在相应长度位置，折叠管腔在折皱处垂直剪开一个仅为管腔直径一半的小口，用血管钳从中伸入，钳夹住橡皮管的另一端将其穿入，松紧度以穿入拉动时有紧涩感且回拉不易退缩为适度。拉成与子宫体相应大小圈套，再根据环绕子宫峡部大小，尾端保留能绕2圈的长度。将橡皮圈套送入腹腔，举宫将橡皮圈套套入宫体，拉至子宫峡部，将卵巢、输卵管一并套入，如术中子宫血供完全阻断时间过长，超过20分钟，可稍松开套圈，恢复一下血流。38精选2021最新课件39九、腹腔镜肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作手术并发症：♦出血问题(主要与缝合水平有关)♦子宫切口愈合不良致妊娠子宫破裂 腹腔镜子宫破裂1%,开腹手术0%~5%,很难说明哪一种手术的子宫破裂发生率高。

♦子宫切口愈合不良的原因：热损伤造成肌层缺血；止血不良造成切口血肿；缝合技术差，切口对合不好

♦减少子宫切口愈合不良的方法：剥离肌瘤层次正确；止血完全；切开子宫壁尽量使用直径较小的电针或者超声刀，以减少热损伤；不主张在同一切口“打隧道式”切除较远的肌瘤；处理肌瘤血管以双极电凝较好；严密缝合子宫切口，关闭创面，较深的切口应分层缝合♦肌瘤复发 腹腔镜肌瘤剔除术后子宫肌瘤的复发率明显高于开腹手术。复发多见于术前用GnRHa、肌瘤数目多患者精选2021最新课件40九、腹腔镜肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作手术注意：♦每个肌瘤都必须单独剔除(不同于开腹)♦尽可能减少使用电凝(主要靠缝合)♦缝合严密，防止形成死腔♦肌瘤最突出表面切开深达瘤核;切口离宫角1cm以上。精选2021最新课件41九、腹腔镜肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作子宫切口缝合的要求(止血，防止妊娠子宫破裂)：♦子宫肌层用0号可吸收线缝合,3-0可吸收线缝合浆膜层♦除带蒂肌瘤外，切除部位必须缝合♦必须全层缝合切缘，避免形成死腔血肿♦肌层缺损很深时，需要分层缝合♦缝合困难可考虑开腹小切口辅助缝合♦术者左手举宫，右手缝合精选2021最新课件42九、腹腔镜肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作怀孕子宫破裂的危险因素：♦浆膜下肌瘤剔除术后未缝合创面♦缝合不足（未缝合或仅仅缝合创面的表面）♦过度使用电凝♦缝合技术是子宫破裂最关键的决定因素精选2021最新课件43九、腹腔镜肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作减少出血：♦下腹部小切口肌瘤剔除：剥除肌瘤、取出肌瘤、并提出子宫直视下缝合子宫切口。优点是迅速，子宫修补更安全，可减少妊娠期子宫破裂的风险。♦经阴道切开后穹窿，经后穹窿进行肌瘤剥除，取出肌瘤，翻出子宫，经阴道缝合子宫后恢复子宫正常解剖位置。精选2021最新课件44十、宫腔镜肌瘤剔除44精选2021最新课件45十、宫腔镜肌瘤剔除♦适应于宫腔黏膜下子宫肌瘤♦宫颈管黏膜下肌瘤♦注意水中毒问题，减少宫腔操作时间精选2021最新课件46十、宫腔镜肌瘤剔除宫颈粘膜下肌瘤：♦多有根蒂自宫颈外口突出。♦宫腔镜切除♦经阴道手术切除：用探针检查肌瘤根蒂连接的位置与深度，下拉肌瘤，用剪刀平行颈管方向分离，快脱落时下拉肌瘤，从宫颈外穿透宫颈组织，缝合瘤蒂部上方，取出肌瘤后结扎。精选2021最新课件47十、宫腔镜肌瘤剔除带蒂黏膜下肌瘤去除：【适应症】粘膜下子宫肌瘤已脱入阴道，其瘤蒂连于宫腔。【禁忌症】肌瘤蒂部较粗、位置较高。【粘膜下肌瘤拧除】■拧除条件：肌瘤已脱入阴道内，根蒂直径小于1cm，蒂部愈长愈好■拧除方法钳夹住肌瘤，按一个方向