科室感染控制工作制度

PAGE科室感染控制工作制度一、总则（一）目的为加强科室感染控制管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本科室全体工作人员及在本科室接受诊疗服务的患者和陪护人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、组织管理（一）科室感染控制小组1.组成人员由科室主任担任组长，护士长担任副组长，各医疗小组组长及兼职感染监控员为成员。2.职责负责本科室感染控制工作的组织、协调和监督。制定本科室感染控制工作计划，并组织实施。定期对本科室感染控制工作进行检查、评估，及时发现问题并提出改进措施。组织本科室工作人员参加感染控制知识培训和考核。对本科室发生的医院感染病例进行调查、分析，采取有效措施控制感染的传播。（二）兼职感染监控员1.人员安排由科室指定专人担任兼职感染监控员，负责本科室日常感染控制工作的监测和记录。2.职责协助科室感染控制小组开展工作，对本科室感染控制措施的执行情况进行监督检查。负责本科室医院感染病例的登记、报告，及时收集、整理感染相关资料。定期对本科室的环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作进行落实，并做好记录。对本科室工作人员的手卫生、无菌操作等执行情况进行监督，及时纠正不规范行为。三、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.病房管理保持病房整洁、通风良好，每日定时开窗通风至少2次，每次30分钟以上。病房地面、物体表面每日湿式清扫，遇污染时及时清洁消毒。定期对病房空气进行消毒，可采用紫外线灯照射或空气消毒机消毒，按照相关规范执行。不同感染性疾病患者应分室安置，同类感染患者可同住一室，但每间病房不得超过规定床位数。2.医疗器械、器具及物品管理医疗器械、器具及物品应根据其危险性进行分类管理，严格遵循先清洗、后消毒或灭菌的原则。重复使用的医疗器械、器具及物品应按照规定进行清洗、消毒、灭菌处理，并做好记录。一次性使用的医疗器械、器具及物品应严格按照规定使用和处理，不得重复使用。无菌物品应存放于无菌物品存放间，保持清洁、干燥，有效期内使用，遵循先进先出的原则。3.医务人员手卫生医务人员应严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。配备合格的手卫生设施，如流动水洗手装置、速干手消毒剂等，并定期检查维护。（二）无菌技术操作1.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，进行各项无菌操作时，必须戴无菌手套，必要时穿无菌衣、戴口罩和帽子。2.无菌物品使用前应检查其包装完整性、有效期等，如发现不合格不得使用。3.进行无菌操作时，应在清洁、干燥、宽敞的环境中进行，避免无关人员进入操作区域。4.无菌操作过程中，如无菌物品被污染或疑有污染，应立即更换，并重新进行无菌操作。（三）医疗废物管理1.医疗废物应分类收集，分别置于符合要求的包装物或容器内。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。盛装医疗废物的包装物或容器应符合要求，并有明显的警示标识和警示说明。2.医疗废物的暂存时间不得超过2天，及时交由医院医疗废物处置部门集中处置。3.科室工作人员应做好医疗废物的登记工作，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置方法等，资料保存3年。4.严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物。（四）抗菌药物合理使用1.严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。2.按照《抗菌药物临床应用指导原则》，控制抗菌药物的使用剂量、疗程和联合使用，避免滥用。3.使用抗菌药物前，应及时采集合格的标本进行病原学检查，根据检查结果调整抗菌药物使用方案。4.加强对抗菌药物使用情况的监测，定期对本科室抗菌药物使用情况进行分析、评估，及时发现问题并采取措施进行整改。四、医院感染监测（一）病例监测1.兼职感染监控员负责本科室医院感染病例的监测，及时发现医院感染病例，做好登记报告工作。2.医院感染病例诊断按照相关标准执行，确诊后应在24小时内上报医院感染管理部门。3.对医院感染病例进行详细调查，分析感染原因，采取针对性措施进行控制，并做好记录。（二）环境卫生学监测1.定期对本科室的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等进行环境卫生学监测。空气监测每月至少1次，物体表面、医务人员手监测每季度至少1次，医疗器械消毒灭菌效果监测根据使用情况定期进行。2.监测方法应符合相关规范要求，监测结果应记录完整，并及时反馈。如监测结果不符合标准，应立即查找原因，采取有效措施进行整改，直至达标。（三）抗菌药物使用监测1.定期对本科室抗菌药物使用情况进行统计分析，包括使用品种、剂量、疗程、使用率、使用强度等。2.每月对抗菌药物使用情况进行排名，对不合理使用抗菌药物的情况进行通报，并督促相关责任人进行整改。3.根据抗菌药物使用监测结果，调整抗菌药物使用策略，促进抗菌药物的合理使用。五、培训与教育（一）培训计划科室感染控制小组应制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章制度和标准规范。2.医院感染预防与控制知识，如消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理等。3.抗菌药物合理使用知识。4.医院感染监测方法和报告要求。（三）培训方式1.定期组织集中培训，邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行授课。2.开展科室内部培训，由科室感染控制小组成员或业务骨干进行讲解。3.利用网络平台、多媒体资料等进行自学。4.组织案例分析讨论，提高工作人员对医院感染防控的认识和应对能力。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。2.培训考核成绩应记录存档，作为工作人员年度考核、职称晋升等的参考依据。3.对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至合格。六、监督与考核（一）监督检查1.科室感染控制小组定期对本科室感染控制工作进行监督检查，每月至少1次。2.监督检查内容包括消毒隔离措施执行情况、无菌技术操作规范执行情况、医疗废物管理情况、抗菌药物合理使用情况、医院感染监测工作落实情况等。3.对监督检查中发现的问题，应及时记录，并下达整改通知书，要求相关责任人限期整改。（二）考核评价1.建立科室感染控制工作考核评价机制，定期对本科室感染控制工作进行考核评价。2.考核评价内容包括感染控制工作制度执行情况、医院感染防控措施落实情况、医院感染发生率、环境卫生学监测达标率、抗菌药物合理使用率等。3.根据考核评价结果，对表现优秀的个人或小组进行表彰和奖励，对存在问题较多的个人或小组进行批评教育，并督促其改进工作。七、奖惩制度（一）奖励1.在医院感染控制工作中表现突出，如严格执行感染控制制度，有效预防和控制医院感染发生，提出创新性感染控制措施并取得良好效果者，给予表彰和奖励。2.对及时发现医院感染隐患，避免重大感染事件发生的个人，给予适当奖励。（二）惩罚1.对违反医院感染控制工作制度，导致医院感染发生或造成不良后果