2026年电子病历书写合规质控试题及答案

2026年电子病历书写合规质控试题及答案一、单项选择题（共15题）1.依据2025年修订的《医疗机构电子病历管理实施细则》，门急诊电子病历应当在接诊工作完成后多长时间内完成书写并归档？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时正确答案：B答案解析：门急诊电子病历应当在接诊工作完成后24小时内完成书写并归档，急危重症患者抢救记录需实时上传，确因抢救无法及时书写的补记时限不超过6小时。2.已归档的电子病历确需修改的，需经哪一部门审批同意后方可解锁操作？A.科室主任B.医务管理部门C.病案管理部门D.患者本人正确答案：B答案解析：已归档电子病历原则上不得修改，确因书写错误、诊疗信息补全等需修改的，需由经治医师提出书面申请，说明修改理由、内容及时间，经所在科室主任签字后报医疗机构医务管理部门审核批准，由病案管理部门解锁后修改，修改全程留痕，标注修改人员、时间、理由，原记录可追溯。3.下列哪种电子签名符合电子病历合规要求，具备法律效力？A.医师手写签名拍照上传嵌入病历B.使用经国家CA认证中心认证的医师个人专属数字证书签名C.科室统一使用工号登录后系统默认签名D.实习医师代签上级医师姓名正确答案：B答案解析：依据《电子签名法》及《电子病历应用管理规范（2025修订版）》第三十二条，电子病历使用的电子签名应当是经第三方权威CA机构认证的个人专属数字证书，与签名人身份唯一绑定，不得转借、代签，手写签名拍照、工号默认签名均不具备法律效力，实习医师、规培医师书写的病历需经上级医师审核并签署本人电子签名后方可生效。4.患者2026年3月15日14:00办理入院手续，主管医师应当在什么时间前完成入院记录书写？A.3月15日20:00B.3月15日22:00C.3月16日14:00D.3月17日14:00正确答案：C答案解析：入院记录应当在患者入院后24小时内完成，急危重症患者需即刻完成首次病程记录，确因抢救无法及时书写入院记录的，最长不得超过48小时并标注“补记”标识。5.患者因急性心梗于2026年5月20日2:15送入急诊科抢救，5月20日4:30抢救结束，主管医师最迟应当在什么时间前完成抢救记录补记？A.5月20日6:30B.5月20日10:30C.5月20日14:30D.5月21日4:30正确答案：B答案解析：依据《医疗质量安全核心制度（2024版）》，急危重症患者抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间及“补记”标识，记录内容需包含参加抢救人员、抢救时间、抢救措施、患者生命体征变化等核心信息。6.下列电子病历拷贝行为符合合规要求的是？A.直接复制同病种患者的现病史、体格检查内容，仅修改姓名性别B.复制本人既往书写的同专科疾病通用科普内容作为健康指导部分，结合患者个体情况调整C.复制上级医师书写的首次病程记录直接作为出院记录内容D.实习医师复制带教医师的病历内容直接提交归档正确答案：B答案解析：电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，禁止无依据拷贝其他患者病历内容，禁止拷贝核心诊疗记录作为不同诊疗环节的病历内容，疾病科普、健康指导等通用类非个性化内容可适当引用，但需结合患者个体情况调整。7.依据2025年国家医保局《医保基金使用飞行检查病历审核细则》，下列哪项内容会被判定为医保欺诈骗保相关的病历违规？A.病历中诊断名称与医保结算清单诊断名称表述略有差异，已附编码转换说明B.检查检验结果在病历中未附纸质打印件C.病程记录中未记录高值耗材使用的必要性说明及患者知情同意情况D.出院记录中未记录随访时间正确答案：C答案解析：高值医用耗材使用应当在病程记录中明确说明使用指征、产品信息、患者知情同意情况，未记录的可判定为不合理使用，涉嫌套取医保基金；诊断名称需保持病历、结算清单、医保编码三者一致，确因编码转换导致表述差异的需附说明即可，不属于违规。8.门（急）诊电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年正确答案：B答案解析：《医疗机构病历管理规定（2023修订）》明确，门（急）诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院电子病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。9.下列哪种情形下签署的电子知情同意书符合合规要求？A.患者本人意识清醒，使用本人电子签名签署B.患者未成年，由其班主任代为签署C.患者昏迷，由其所在单位领导代为签署，无授权委托书D.患者因文化水平无法签名，仅由1名护士见证代签正确答案：A答案解析：医疗知情同意书应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力的由法定监护人签署，患者无法签署的需由其授权的委托人签署，无授权委托书的非近亲属无权代为签署，患者无法签名的需按电子指模并由2名无利害关系的见证人签名，紧急救治情形下可按《医师法》相关规定先行救治，事后补记相关说明。10.术后一级护理、病情稳定的患者，主管医师至少多久书写一次病程记录？A.每天B.每2天C.每3天D.每5天正确答案：A答案解析：一级护理患者、病情不稳定患者应当每日书写病程记录，二级护理病情稳定患者每3天书写一次，三级护理病情稳定患者每5天书写一次。11.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时正确答案：B答案解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等。12.手术记录应当由谁书写，术后多长时间内完成？A.第一助手，术后12小时B.术者，术后24小时C.巡回护士，术后12小时D.麻醉医师，术后24小时正确答案：B答案解析：手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，需经术者审核并签署电子名，术后24小时内完成，内容包括手术时间、术中诊断、手术方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。13.下列不属于电子病历归档范围的是？A.患者就诊产生的电子处方B.检查检验电子报告C.医务人员内部讨论的草稿记录D.电子知情同意书正确答案：C答案解析：电子病历归档范围包含所有与患者诊疗相关的正式电子文件，内部讨论草稿、未审核的临时记录不属于归档范围，不得纳入正式病历。14.患者个人基本信息填写错误需修改的，已归档病历的处理方式正确的是？A.直接修改已归档病历中的个人信息B.删除原病历重新录入正确信息C.提交身份佐证材料，经医务部门审批后添加更正说明，原记录保留D.无需处理，直接告知患者信息有误即可正确答案：C答案解析：已归档病历的所有内容不得随意修改、删除，患者个人信息有误的，需提交身份佐证材料，经医务部门审批后在病案系统中添加更正说明，原记录内容不得修改，确保病历可追溯。15.电子病历系统中医务人员账号管理方式符合要求的是？A.一人一号，专人专用，密码定期更换B.科室共用一个高权限账号，方便操作C.医师休假时将账号借给同事使用D.护士可以使用医师账号开具医嘱正确答案：A答案解析：电子病历系统账号实行实名制管理，一人一号，专人专用，不得转借、共用，不同岗位人员授予对应权限，禁止跨权限操作。二、多项选择题（共10题）1.下列属于电子病历书写合规质控一票否决项的有？A.伪造患者诊疗记录、电子签名B.病历核心内容与实际诊疗行为不符C.未按规定时间完成病历书写导致无法医保结算D.已归档病历私自修改删除原记录内容正确答案：ABD答案解析：电子病历质控一票否决项包含伪造篡改病历、虚构诊疗行为、私自修改已归档病历、代签冒签电子签名等涉及病历真实性的违规行为，未按时完成病历书写属于一般质控缺陷，不纳入一票否决。2.下列关于电子病历修改的表述正确的有？A.修改时应当标注修改人员、修改时间、修改理由B.修改后的原记录内容应当隐藏不可见C.未归档的非锁定状态病历可由书写医师本人直接修改D.涉及诊疗方案调整的修改需经上级医师审核确认正确答案：ACD答案解析：电子病历修改全程留痕，原记录内容不得隐藏、删除，需可通过历史版本追溯，未归档的非锁定状态病历可由书写人自行修改，涉及诊疗核心内容调整的需经上级医师审核，已归档病历需经医务部门审批后方可修改。3.下列属于入院记录必须包含的核心内容有？A.患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史B.体格检查的阳性体征及必要的阴性体征C.初步诊断、书写医师电子签名D.患者医保类型、费用支付方式正确答案：ABC答案解析：入院记录的核心内容包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、书写医师签名，医保类型、费用支付方式属于患者登记信息，不属于入院记录必须书写的内容。4.下列关于手术相关病历书写的表述符合要求的有？A.术前小结需在手术前24小时内完成，急诊手术术前即刻完成B.手术记录应当由术者在术后24小时内完成C.术后首次病程记录需在患者术后返回病房后即刻完成D.术前讨论记录需包含所有参加讨论人员的发言内容摘要正确答案：ABCD答案解析：术前小结需在术前24小时完成，急诊手术需术前即刻完成，手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手书写的需术者签名确认，术后24小时内完成，术后首次病程记录需在患者术后返回病房后即刻完成，术前讨论记录需完整记录所有参会人员的发言要点、最终结论，不得仅记录总结性内容。5.下列属于电子病历质控重大缺陷的有？A.缺失抢救记录、手术记录等核心病历文件B.病历内容出现3处以上文字笔误未修改C.患者过敏史记录错误导致用药安全隐患D.电子签名不符合法律规定导致病历不具备法律效力正确答案：ACD答案解析：重大缺陷指可能影响医疗质量安全、导致病历无效、引发医疗纠纷的违规情形，包含核心病历缺失、重要诊疗信息记录错误、电子签名无效等，一般性笔误超过3处属于一般缺陷，不属于重大缺陷。6.依据2025年国家卫健委《电子病历系统功能应用水平分级评价标准》，电子病历智能质控系统应当具备的功能有？A.病历书写时限自动提醒B.不合理拷贝自动识别预警C.核心诊疗信息逻辑校验D.已归档病历修改自动留痕正确答案：ABCD答案解析：五级及以上电子病历系统应当具备智能质控功能，包含时限提醒、拷贝识别、逻辑校验、修改留痕、缺陷自动统计等功能，实现病历事前、事中、事后全流程质控。7.下列关于出院记录的表述正确的有？A.应当在患者出院后24小时内完成B.内容包含入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院医嘱C.出院医嘱需明确用药、复查、康复指导等具体内容D.出院记录仅需医疗机构留存，无需交付患者正确答案：ABC答案解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容需完整包含诊疗全过程核心信息，出院医嘱需具体明确可执行，出院记录需打印盖章后交付患者或其家属，同时电子版本归档留存。8.下列关于电子病历查阅复制的表述符合规定的有？A.患者本人持有效身份证明可申请查阅复制本人的电子病历B.公安、司法机关凭法定证明材料可查阅复制涉案患者的电子病历C.医疗机构科研使用电子病历需隐去患者个人可识别信息，经伦理委员会批准D.其他医疗机构医师可直接查阅外院患者的电子病历正确答案：ABC解析：电子病历的查阅复制需严格遵守患者隐私保护规定，除患者本人及其授权人员、法定办案机关、经伦理委员会批准的科研使用外，其他机构及个人不得私自查阅患者电子病历，跨机构查阅需经患者授权并通过区域医疗数据共享平台进行。9.下列属于病程记录必须包含的内容有？A.患者病情变化情况B.诊疗措施调整的理由C.重要的辅助检查结果及临床意义D.上级医师查房意见、会诊意见正确答案：ABCD答案解析：病程记录应当客观记录患者诊疗全过程的所有核心信息，包含病情变化、诊疗调整依据、检查结果分析、上级医师及会诊意见、知情同意告知情况等。10.下列关于电子病历数据安全的表述符合合规要求的有？A.电子病历数据应当本地备份+异地容灾备份B.患者敏感信息应当加密存储C.医务人员账号实行一人一号，不得转借共用D.电子病历数据修改删除需经过权限审批并留痕正确答案：ABCD答案解析：依据《医疗卫生机构网络安全管理办法》，电子病历数据属于重要医疗数据，需实行多副本备份，敏感信息加密存储，账号实行实名制管理，所有数据操作全程留痕，防止数据泄露、篡改、丢失。三、判断题（共10题）1.实习医师书写的电子病历无需上级医师审核，只要签署本人电子签名即可生效。正确答案：×答案解析：实习医师、规培医师不具备独立执业资格，书写的电子病历需经上级执业医师审核并签署电子签名后方可生效。2.患者就诊时拒绝提供既往病史的，医师应当在病历中如实记录患者拒绝提供的情况。正确答案：√答案解析：病历书写应当客观真实，患者不配合提供相关信息的，需如实记录相关情况，避免因信息不全引发医疗风险。3.电子病历的打印版本与电子版本不一致的，以打印版本为准。正确答案：×答案解析：电子病历的官方版本为归档的电子版本，打印版本仅作为便民使用，与电子版本不一致的以电子版本为准。4.因紧急救治无法及时书写病历的，医务人员可以在抢救结束后12小时内补记。正确答案：×答案解析：抢救记录补记时限为抢救结束后6小时内，不得超过6小时。5.医师可以使用自己的账号为其他医师代签电子病历。正确答案：×答案解析：电子签名与个人身份唯一绑定，不得转借、代签，代签的电子签名不具备法律效力，属于病历造假行为。6.门急诊电子病历的就诊记录、处方、检查检验结果、治疗记录等全部与诊疗相关的电子文件均纳入归档范围。正确答案：√答案解析：门急诊电子病历归档范围包含接诊记录、处方、检查检验报告、治疗记录、知情同意书等所有与诊疗相关的正式电子文件。7.病历中诊断名称可以使用缩略语、英文缩写，无需注明全称。正确答案：×答案解析：病历书写应当使用规范的中文医学术语，疾病诊断、手术操作名称需使用国家统一的临床疾病分类与代码标准名称，使用缩略语、英文缩写的需首次出现时注明全称。8.患者死亡的，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。正确答案：√答案解析：死亡记录需在死亡后24小时内完成，死亡病例讨论原则上在死亡后1周内完成，特殊病例（疑似医疗纠纷、传染病死亡等）需在24小时内完成讨论。9.电子病历归档后，患者提出修改个人基本信息的，可以直接修改已归档病历中的个人信息内容。正确答案：×答案解析：已归档病历的所有内容不得随意修改，患者个人信息有误的，需提交身份佐证材料，经医务部门审批后在病案系统中添加更正说明，原记录内容不得修改。10.医疗机构可以将电子病历系统的维护、数据存储外包给第三方机构，无需对数据安全负责。正确答案：×答案解析：医疗机构是电子病历数据安全的责任主体，即使外包给第三方机构，仍需承担数据安全的首要责任，需与第三方签订安全保密协议，明确双方责任。四、案例分析题（共2题）1.案例背景：某三级医院骨科医师王某2026年2月收治一名腰椎间盘突出症患者张某，入院后第3天行腰椎融合术，王某因当天手术较多，术后直接复制了同科室另一名同病种患者的术后病程记录，仅修改了患者姓名和手术日期，未记录本次手术中患者出现的神经根牵拉刺激体征及术后给予甘露醇脱水的治疗措施。术后第5天患者出现下肢肌力下降，王某私自解锁已归档的术前讨论记录，添加了“术前已告知患者可能出现神经损伤并发症”的内容，随后患者家属申请封存病历。问题1：指出该案中医师王某存在哪些电子病历书写合规违规行为？问题2：上述违规行为分别属于什么质控缺陷等级，对应承担什么责任？参考答案：问题1：王某存在的违规行为包括：①无依据拷贝其他患者的病程记录，未如实记录本次手术的特殊情况及诊疗措施，病历内容与实际诊疗不符；②未如实记录患者术中出现的异常体征及对应治疗措施，遗漏核心诊疗信息；③未履行归档病历修改审批程序，私自解锁并修改已归档的术前讨论记录，属于篡改病历行为。问题2：缺陷等级及责任：①无依据拷贝病历、遗漏核心诊疗信息属于重大质控缺陷，由医疗机构给予记过、暂停处方权3个月的处罚，纳入医师不良执业行为记分，与个人绩效、职称评定挂钩；②私自篡改已归档病历属于一票否决项，依据《医师法》第五十七条，由县级以上卫生健康行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的吊销执业证书；若引发医疗纠纷，王某及所属医疗机构需承担相应的民事赔偿责任，涉