儿童重症监护后综合征的研究进展2026

儿童重症监护后综合征的研究进展2026随着医学技术的进步，儿童重症监护室（pediatricintensivecareunit，PICU）的病死率逐年降低。病死率已不再是衡量PICU治疗效果的唯一因素。在出院后，患儿可能仍面临着长期的躯体、心理及认知功能障碍，甚至其亲属也会受到一定程度的影响，可能持续数月至数年不等。研究者开始关注出院后患儿及家属的健康相关生活质量，提出儿童重症监护后综合征（pediatricpost-intensivecaresyndrome，PICS-p）的概念。本文将介绍PICS-p的一系列功能障碍的临床表现、流行病学特点、发病机制及评估工具，并探讨现有研究的局限性及未来研究方向。1

定义及流行病学PICS-p的特殊性在于儿童持续演变的身心状态。儿童处于快速生长和发育阶段，其躯体、认知、情感和社会健康更易受到基础疾病的影响。2018年PICS-p的概念首次被划分为四个领域：躯体、认知、情感和社会健康，PICS-p被定义为儿童在经历危重疾病后所面临的生理、认知、情感和社会健康问题，以及家庭所面临的心理社会健康问题［1］。PICS-p是一个重要的公共卫生问题，对社会经济造成一定的影响。一项单中心研究发现近20%的PICU患儿出现PICS-p［2］。另有研究发现，50%~100%的重症监护后幸存者在出院后会出现新的躯体症状［3］。Olafson等［4］研究发现，61%的幸存者在出院后3个月出现抑郁、认知障碍和躯体功能障碍，12个月时这一比例为56%，21%的患儿在12个月时出现三种以上PICS-p相关的功能障碍，4%的患儿在躯体、认知、情感、社会健康方面均出现功能障碍。此外，PICS-p不仅对幸存者造成严重影响，而且约20%~40%的幸存者家属受到心理与生理的多重困扰［5］。不同研究得出的PICS-p患病率存在明显差异，其原因有多个方面。首先，目前缺乏多中心的大样本研究；其次，患儿年龄跨度较大，身心成熟度不一；最后，PICS-p标准化的评估方式仍未确立。2

发病机制PICS-p涉及多方面的功能障碍，发病机制尚未完全阐明，存在多种潜在发病机制。2.1

持续炎症、免疫抑制和分解代谢综合征重症监护期间的患儿常因多次感染的打击而出现免疫缺陷后遗症，这种免疫缺陷被称为持续炎症、免疫抑制和分解代谢综合征［6］。PICS-p患儿体内炎症介质的产生和激活、自身免疫的产生以及肠道微生物群的改变可诱导持续的炎症反应。一方面，髓源性抑制细胞（源自骨髓造血系统）的持续增殖可产生炎症介质、一氧化氮和活性氧，导致机体持续炎症反应；另一方面，疾病的刺激因子产生外源性病原体相关分子模式并引起受损器官和炎症细胞持续释放内源性损伤相关分子模式，使炎症持续存在，导致骨骼肌萎缩；此外，肠道损伤和肠道屏障功能受损导致细菌和病原体相关分子模式的易位，随后诱导促炎途径和远端器官功能障碍［7］。2.2

肌肉分解加速及合成代谢障碍危重症疾病后，蛋白质代谢（蛋白质合成-分解）不平衡、活化的蛋白水解系统（如泛素-蛋白酶体系统）加速分解、蛋白质合成减少以及体内炎症等因素可加剧线粒体直接损伤，诱发自噬能力不足，阻碍能量供应，引发细胞器受损，最终共同作用使合成代谢效应减少［8］。危重症患儿的微循环变化（包括血管舒张和通透性增加），使白细胞外渗、组织浸润、局部细胞炎症因子产生，并伴随毛细血管间隙的扩张，进一步引起组织灌注不足及微血管损伤［8-10］。与此同时，严重损伤引起钠通道失活，同步导致神经元损伤、轴突变性和末端运动轴突膜慢性去极化，诱发去神经支配的肌肉萎缩［9］。2.3

神经炎症及神经递质失衡在危重症患儿发生异常应激时，通过下丘脑-垂体-肾上腺轴调节，皮质醇持续处于高水平状态，且具有较强的脂溶性可自由通过血脑屏障，导致海马神经元凋亡、突触可塑性下降，进一步引起谵妄发生，而谵妄期睡眠-觉醒周期遭到破坏，又进一步升高皮质醇，形成正反馈环路［11］。此外，谵妄时白细胞介素、降钙素、C反应蛋白等外周促炎因子升高并进入血脑屏障，激活小胶质细胞，造成突触修剪过度，同时研究发现谵妄时胆碱能递质减少和多巴胺增多，神经递质调节系统发生紊乱，这一变化可引起急性注意力障碍，远期可导致认知功能下降［12］。3

临床表现PICS-p的临床表现多样，主要表现在躯体、认知、心理及社会健康障碍四个方面。其中，躯体功能障碍占比最高，并且常联合表现为多种心功能障碍。3.1

躯体功能障碍躯体功能障碍是PICS-p最常见的功能障碍，主要集中表现在神经肌肉功能、活动和运动能力方面。危重病后的躯体功能损伤具体表现为肌肉质量下降、肌无力、疼痛感觉变化、肺功能受损、疲劳和体重减轻等，其中重症监护室获得性虚弱（intensivecareunitacquiredweakness，ICUAW）是影响患儿躯体功能的主要疾病表现，其涵盖与PICU相关的肌病、多发性神经病、多发性神经肌病以及废用性萎缩等［13］。ICUAW的危险因素包括脓毒症、休克、多器官衰竭、代谢变化（如高血糖）以及机械通气的持续时间［14］。ICUAW早期诊断尚无金标准，属于排他性诊断。若危重症患儿表现为弥漫性对称性肌无力且面部肌肉未受累，医学研究委员会肌力评分（范围0~60分）<48分，可诊断为ICUAW。侵入性肌肉活检可引起肌球蛋白丢失和肌肉破坏，考虑其损伤性大，现仅用于复杂临床病例诊断［15］。早期渐进性活动、功能性电刺激可有效提高肌力和改善功能状态，并降低危重病患儿发生ICUAW等功能障碍的风险［16］。3.2

认知障碍认知障碍包括记忆、执行功能、语言、注意力和视觉-空间认知能力受损，这些障碍与生活质量下降相关［6］。一项多中心的临床研究发现PICU中的谵妄患儿出现认知功能障碍的风险更大［17］。Martínez等［13］发现谵妄与入院时疾病的严重程度、咪达唑仑的累积剂量、机械通气持续时间和PICU住院时间密切相关。因此，谵妄管理是预防患儿发生认知障碍的首要措施。药物干预方面，右美托咪定和非苯二氮类镇静剂可用于预防谵妄；作为非药物干预，保持良好的睡眠卫生、早期活动和家庭支持可能有助于改善谵妄；定期探视PICU患儿，可以安全地降低谵妄的发生率［18］。3.3

心理障碍焦虑、抑郁和创伤后应激是常见的与PICS-p相关的心理疾病。心理障碍的症状持续至PICU出院后数月甚至数年不等，并且常常共存。一项大型多中心前瞻性队列研究表明，躯体、认知和心理障碍与健康相关生活质量呈负相关，其中心理障碍是造成患儿PICU出院后3个月内健康相关生活质量下降的重要因素［19］。患儿PICU住院期间应保持昼夜节律、降低环境噪音，这可减少谵妄持续时间和睡眠剥夺，间接降低后续心理障碍风险［20］。3.4

社会健康障碍PICU出院后患儿常受到生活困扰，并需社会身份重建，年长儿童尤为如此。患儿家属在患儿出院后的治疗和康复中发挥着重要作用，其亦会经历生理、心理、社会经济活动等方面的多重困扰，这些症状被称为家属重症监护后综合征（post-intensivecaresyndromefamily，PICS-F）［5］。PICS-F主要表现在生理和心理两方面：家属心理障碍主要表现为焦虑、抑郁、急性应激障碍、创伤后应激及复杂性哀伤等；家属生理障碍主要表现在睡眠障碍、疲劳感等。在围PICU期（PICU住院期间及出院后2个月内），焦虑和抑郁症状最常见，而创伤后应激和长期哀伤在PICU出院后的数月内也较普遍［21-22］。4

评估方法由于对PICS-p认识的不断深入，儿童相关评估工具逐渐完善，评估工具从单一维度向多维度、从特异性向普适性发展，可归纳为三个发展阶段。早期阶段（2010年前）PICS-p的概念尚未形成，患儿主要借用成人工具进行相关评估，缺乏儿童特异性。概念确立与工具开发阶段（2010年至2017年）开始强调PICS-p的多维障碍并开始探索儿童特异性评估工具，但仍未有专用于PICU的评估工具。综合化与标准化阶段（2018年至今）开始于正式提出PICS-p概念的2018年，在此阶段，专业化且普适性的评估工具陆续出现。4.1

专项评估2023年发表了20种PICS-p特定领域评估工具的共识。这些共识适用于PICS-p各领域的专项评估。躯体机能评估方面，6min步行测试是重症监护医学会公认的评估手段；握力测试及医学研究委员会肌力评分因其评估的简便性常应用于临床评估之中，其中医学研究委员会肌力评分是评估长期躯体损伤有效且可靠的工具［23］。修改后的医院焦虑抑郁量表在德尔菲会议后成为国际公认的心理健康方面评估量表［23-24］；蒙特利尔认知评估量表是应用最广泛的认知评估方法，已见于多篇国际共识［25］。巴塞尔指数可确定患者在基本日常生活活动中的独立性，被国际共识列为PICS-p的标准日常生活能力量表［23］。针对PICS-F的评估，目前共识性评估工具较少。然而，近期我国一项单中心研究通过自制的PICS-F症状自我报告量表，经验证性研究分析发现该模型拟合度指标尚可，具有良好的信效度，能较全面反映PICS-F的主要症状，可以作为临床评估的有效工具［26］。4.2

系统评估：目前已有综合性的系统评估量表可对PICS-p患儿进行全面评估，现有文献报道的常用评估量表，主要是儿科生活质量量表（pediatricqualityoflifeinventory，PedsQL）、健康效用指数（healthuilitiesindex，HUI）、儿童健康问卷（childhealthquestionnaires，CHQ）、36项简短调查（shortform-36，SF-36）、功能状态量表（functionalstatusscale，FSS）。4.2.1

PedsQLPedsQL可用于PICS-p躯体、认知、心理、社会健康功能的全面评估，其为普适性核心量表。2016年重症医学会一致认为，PedsQL适用于评估PICU及重症心血管病病房临床干预措施的有效性，并有助于了解患儿健康相关生活质量［27］。一项前瞻性队列研究对PICU住院≥48h的患儿在出院后1、3、6个月进行PedsQL家长代理版生活质量评估，结合FSS和创伤后应激筛查工具，识别出儿童危重病后异质性恢复模式，更清晰地展现轻度、中度、重度三条恢复轨迹，并发现重度组患儿年龄大、基础病多，PedsQL得分显著低于其他组，提示需重点早期识别和个性化干预，这有可能改善处于严重轨迹的PICU幸存者的长期预后［28］。然而，5岁以下的患儿问卷需父母代理填写，可能存在一定的主观偏差。4.2.2

HUIHUI可分为HUI1、HUI2、HUI3。HUI1研发初期用于新生儿，后用于癌症患儿评估，因版本较早，灵敏度低，现已被取代。HUI2、HUI3普遍适用5岁及以上患儿，其已被纳入PICS-p多维度评估工具，主要评估PICS-p躯体、认知、心理状况，可较全面评估患儿健康状况及相关生活治疗，但问卷项数多，较耗时且存在年龄限制［29］。4.2.3

CHQ在PICU随访研究中，CHQ使用频率低于PedsQL及FSS［30］。在PICU人群中的验证研究较少，仅少量研究支持其在该人群中的信效度，且在急性起病或低龄儿童评估中存在局限，仅适用于5岁及以上患儿，主要评估PICS-p躯体、心理、社会功能状况［31］。4.2.4

SF-36SF-36适用于PICU14岁至18岁的青少年及其家属，仅评估PICS-p躯体、心理状况，部分研究将SF-36用于PICS-F家属自身的生活质量评估，其主要面向≥14岁人群，因此不适用于大多数PICU患儿的直接自评［29］。4.2.5

FSSFSS普遍适用于全年龄段患儿，可行PICS-p全方面评估，仅包含6项评估内容，因其简洁性及可操作性已在临床上广泛应用。它是评估PICS-p躯体功能障碍的核心工具之一，尤其适用于识别新发或持续性的运动、呼吸等功能障碍。一项队列研究使用FSS在危重症幸存者入院时（基线状态）、出院时、出院1年后评估功能状态，发现FSS评分≥10分与长期功能下降显著相关，建议将FSS用于出院后随访与早期干预识别［32］。一项系统综述与专家共识指出，FSS可用于量化患儿PICU住院期间功能损害的程度，并作为负性预后指标，可在PICU入院、出院及随访中常规使用，以指导康复干预，但FSS在评估认知、情感、社会健康方面的敏感度偏低，无法精准识别［33］。总之，PICS-p对于危重症患儿及其家庭长期恢复至关重要。尽管目前国内外已开展相应研究，但仍存在一些挑战和局限性。（1）PICS-p的发病机制尚未全面阐述，已有研究表明持续炎症、免疫抑制和分解代谢综