优化胰岛素方案助力患者追求诗与远方

优化胰岛素方案，助力患者追求诗与远方!

病例特点（病例由同济大学附属东方医院内分泌科李栩医生提供）

I患者特点

年龄偏大，病程较长，基础疾病较多。同时患者文化水平高，对

自身血糖控制要求严格，对生活质量要求高。

患者基本信息：刘老师，男，61岁。

主诉：发现血糖升高20余年，消瘦3月。

I病史及基本情况

现病史：患者20年2型糖尿病（T2DM）病史，18年前予以二

甲双服0.85g一日两次（BID）联合阿卡波糖50mg一日三次（TID）

口服降糖治疗，空腹血糖波动于6-7mmol/L,餐后2小时血糖波动于

8-9mmol/L,定期检查糖化血红蛋白（HbAic）波动于6.5%左右。3

月前因〃不稳定性心绞痛〃于心内科行经皮冠状动脉介入术（PQ）,

右冠状动脉植入支架一枚，术后降糖方案调整为二甲双服0.85g一日

一次（QD）联合卡格列净0.10gQD口服,空腹血糖波动于9-

伴体重减轻查，尿糖尿酮体

10mmol/L,3-4kg,HbAic8.3%4+,

2+,遂入院进一步诊治。

既往史：高血压病10年，最高血压190/100mmHg,曾服用福

辛普利钠片5mgQD,已停药2年，血压波动于120/85mmHg左右。

甲状腺乳头状癌手术史9年，现左甲状腺素片50HgQD口服,监测甲

状腺功能正常。向左滑动查看更多

I诊断

.T2DM

•冠心病，PCI术后，心功能分级（NYHA）:I级

•脂肪肝

•甲状腺乳头状癌左叶及峡部切除术后

血糖治疗方案的确定

(1)评价该患者的主要特点，包括患者的病情特点和他的个人生

活特点：

・老年男性，性格特点：谨慎、仔细；爱好：旅游、摄影，对生活

品质要求较高。•无糖尿病家族史，40岁起病，糖尿病病程20年，无

糖尿病酮症酸中毒(DKA)病史一自我管理较好，能坚持饮食、运动、

血糖自我监测。•BMI正常范围，但本人因近期体重减轻较多，希望体

重能有所增加至既往水平。•长期血糖控制达标，近3月调换降糖方案

后血糖增高，目前HbAk8.3%。•患者胰岛功能低限。•有糖尿病大血

管病变的临床依据。•有冠心病支架植入术史、甲状腺乳头状癌手术史。

(2)根据患者的具体情况，制定个体化治疗目标：

・血糖控制目标：HbAic<6.5%;«降糖药物选择：西格列汀0.1g

QD,阿卡波糖50mgTID,甘精胰岛素4U睡前皮下注射。

(3)与患者一起探讨治疗方案：

患者对于血糖控制要求比较高，并且希望方案灵活简便，不希望

体重的继续下降。

(4)治疗方案的设定：

阶段1：

西格列汀0.1gQD,阿卡波糖50mgTID,甘精胰岛素4U睡前皮

下注射，血糖谱如下：

图患者血糖谱

阶段2:

西格列汀0.1gQD,二甲双服0.85gBID,阿卡波糖50mgBID,

甘精胰岛素4U睡前皮下注射。

阶段3:

西格列汀0.lgQD,二甲双服0.85gBID，阿卡波糖50mgQD随

早餐，甘精胰岛素6U睡前皮下注射。

图患者出院后2周时随访的血糖结果

阶段4:

患者对早餐后血糖不达标略有焦虑和担忧情绪，再次评估血糖水

平后，将甘精胰岛素调整为德谷门冬双胰岛素早8U（按照基础胰岛素

部分等量转换），联合西格列汀0.1gQD,二甲双服0.85gBID,动

态血糖显示早餐后高峰得到有效控制。

图动态血糖变化，提示早餐后血糖得到有效控制

根据患者血糖旦餐后偏高的特点，告知患者重点监测空腹和早餐

后2小时的血糖。患者使用德谷门冬双胰岛素+口服降糖药方案后的自

我血糖监测（SMBG）结果如下：

图患者空腹及早餐后2小时血糖监测结果

阶段5:

重新评估治疗方案的有效性和调整降糖方案及目标，进入新循环,

并进行3-6月随访。结合患者既往史与家族史，需考虑长期降糖方案

的心血管保护作用。采用胰岛素治疗后，患者体重有所增加，但应进

一步优化方案避免体重继续增加，因此再次与患者商讨钠葡萄糖协同

转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）类药物的使用，患者接受降糖方案如

下：

•德谷门冬双胰岛素增量至8U/早餐前皮下注射

•二甲双服0.85gBID

•恩格列净10mgQD

调整后，患者自我血糖监测水平与之前相仿，体重稳定于69kg,

3个月后复查HbAic6.9%,动态血糖监测结果如下：

图患者动态血糖监测结果

由于患者早餐以传统饮食为主，碳水化合物含量偏高，进一步沟

通过后建议患者调整饮食结构，减少碳水化合物摄入，适当增加蔬菜

和蛋白质比例，若进食白粥类食物，则临时加服一片阿卡波糖。患者

实践该方案后,监测早餐后小时血糖基本维持在

27-9.6mmol/Le

糖尿病20年，伴冠心病且PCI术后的刘老师，又可以继续追求诗

与远方了。医学界采访

医学界：

就该病例而言，患者降糖治疗的重点和难点有哪些？

A李栩医生

患者40岁起病，有20年T2DM病史，发病年龄较早，自律性高,

虽然身为摄影师常常外出，生活不规律，但长期以来血糖控制严格且

达标，不过由于近期出现不稳定心绞痛入院，PQ术后调整了降糖方案。

可是调换降糖方案后却出现血糖增高,血糖波动增大，达到

HbAic

8.3%,且伴有体重下降，有糖尿病大血管病变的临床证据。所以降糖

治疗的重点在于，降糖同时防控糖尿病心脑血管并发症，同时患者希

望治疗方案较为方便灵活，且不希望体重继续下降，拒绝使用具有心

血管保护功能的胰高血糖素样肽-受体激动剂和

1(GLP-1)SGLT-2ie

因此，治疗方案的选择需综合考虑患者病程、血糖波动特点、并发症

情况、生活习惯等多种因素。

医学界：

在该病例中，为何最后会选择德谷门冬双胰岛素治疗？

A李栩医生

由于患者病程长，有糖尿病家族史，胰岛功能受损，胰岛素分泌

不足，因此外源性补充胰岛素是必要的。最开始选择了一天一针基础

胰岛素联合阿卡波糖和西格列汀，但经血糖监测发现患者餐后血糖不

达标，尤其是早餐后血糖，因此添加了二甲双服继续治疗，餐后血糖

控制有所改善但仍不甚理想，尤其是当患者需外出采风，饮食不规律

时，仍有餐后血糖波动大的问题，对此患者表达了焦虑和担忧，希望

血糖控制情况更好一些。于是再次评估患者血糖水平后，将甘精胰岛

素调整为德谷门冬双胰岛素，于早餐前注射，在控制空腹血糖的基础

上加强了餐后血糖控制，此后动态血糖监测显示早餐后高峰得到有效

控制。在对长期治疗方案进行优化时，考虑到患者冠心病、PCI等病

史，再次对患者阐述了SGLT-2i类药物的心血管获益以及降糖疗效后,

降糖方案最终调整为，德谷门冬双胰岛素+二甲双胭+恩格列净。调整

治疗方案后，患者体重稳定于69kg,3个月后复查HbAk6.9%。在改

变早餐饮食结构后，患者监测的早餐后2小时血糖基本波动在7-

9.6mmol/L,且无低血糖事件发生。

李栩医生采访视频：

主任点评

医学界：

对于该病例的处理，您有什么看法？

A冯波主任

患者具有年龄大、病程长、用药时间长、胰岛功能相对差、就诊

时血糖控制不佳且波动较大，具有大血管并发症、对自身要求严格的

特点，患者希望血糖平稳达标。因此开始选择了甘精胰岛素联合口服

药进行治疗，但餐后血糖波动仍不能很好地控制。通过改用德谷门冬

双胰岛素，就解决了这一难题。而最终的治疗方案既能让患者血糖得

到有效控制，也能保护心血管，又满足了患者对于生活质量的高要求,

且没有低血糖发生，这样患者的满意度很高，我们作为医生也是非常

欣慰。

医学界：

请您和大家分享一下，在德谷门冬双胰岛素的实际应

用中的一些经验？

A冯波主任

德谷门冬双胰岛素是全新的一种胰岛素制剂，与各种传统胰岛素

剂型都不相同，是由长效的德谷胰岛素和速效的门冬胰岛素组成，两

种制剂分开作用，互不干扰囚，使用时剂量是〃绝对的〃，因此可以

直接根据空腹、餐后血糖波动情况调整胰岛素用量，进行有针对性的

治疗，不用担心滞后的低血糖。此外，它的速效胰岛素起效快而长效

胰岛素作用持久平稳，因此使用起来也较为灵活，主餐餐前给药即可

⑵，既能够平稳餐后血糖，对全天的基础血糖也有很好的控制。

最重要的一点,与传统胰岛素治疗方案相比，德谷门冬双胰岛素

可以更好地促进血糖达标而不增加低血糖风险【2】，而低血糖是导致患

者死亡的重要因素。因此无论是对于糖尿病患者还是内分泌科的医生,

这都是我们乐意看到的。

冯波主任采访视频：

总结

该病例中，患者年龄大、病程长、用药时间长、胰岛功能相对差、

就诊时血糖控制不佳且波动较大，尤其餐后血糖，同时具有大血管并

发症。患者对自身要求严格，对生活质量要求高，因此希望血糖平稳

达标，且方案灵活简便。另外由于患者使用先前的降糖方案时体重有

所降低，不愿自己体型过瘦，在治疗方案的选择上，也需考虑这一点。

综合多方面因素，在几次调整后，终于确定了德谷门冬双胰岛素+