临床危象快速识别与抢救要点

常见临床危象的诊断与救治●临床危象，即疾病的危急征象，见于临床各科。●危象的识别与救治是危重病急救医学的重要组

成部分。●

及时正确地识别各种临床危象，是提高急救水平和医疗质量的前提，也是减少医疗差错的十

分重要的环节。前言常见临床危象内分泌代谢系统：甲状腺危象、甲状腺功能减退危象、肾上腺危象、嗜铬细胞瘤危象、糖尿病危象、低血糖危象、低血钾危象、高血钾危象、低血钠危象、高血钠危象。神经系统：颅高压危象血液系统：溶血危象、出血危象、血小板危象、再生障碍危象其他：高血压危象、超高热危象1

内分泌代谢系统下

丘

腦腦

下

垂

體腎

上

腺卵

巢睪

丸腺腺状

腺腺果状

甲

線島松

甲

副

胸

胰●简称甲亢危象或称甲状腺风暴，是甲状腺毒症急性加重

的一个综合征，发生原因可能与循环中的甲状腺激素水

平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分

的患者，常危及患者生命。●主要诱因：①精神刺激；

②感染；③随便停药；④手术或放射性同位素碘治疗前，未做好准

备工作。1.1

甲状腺危象11.1

甲状腺危象2●诊断要点：1、活跃型危象(1)

发热

体温>39℃,皮肤潮红，大汗淋漓(2)心血管表现心动过速(140~240次/分),心律失

常，脉压增大，部分患者可发生心衰或休克。(

3)胃肠道症状食欲减退，恶心，呕吐及腹泻，部分

患者伴有黄疸和肝功能损伤。(4)神经精神症状烦躁不安，激动，定向异常，焦虑

、幻觉，严重者可出现谵忘和昏迷。2、淡漠型危象少部分中老年病人表现为神志淡漠、嗜睡、虚弱无力

、反射降低、心率慢、脉压小，最后陷入昏迷而死亡1.1

甲状腺危象³●抢救措施：1.尽快减少甲状腺激素释放和合成：首选丙基硫氧嘧啶，或甲巯咪唑。丙

基硫氧嘧啶用量200～300mg,

甲巯咪唑20～30mg,

每6h一次，口服。2.迅速阻滞儿茶酚胺释放：在无心衰、哮喘和房室传导阻滞的情况下，应

用上腺素能受体阻滞剂，必要时在心电监视下进行。一般以普萘洛尔3.肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素既可抑制甲状腺激素释放，又可减少

T4向T3

转化，并可纠正在甲状腺危象时肾上腺皮质机能相对不全。常用

药物有氢化考的松200～500mg/日，或地塞米松15～30mg/日，静点。4.对症处理：降温→药物或物理降温，危象病人→吸氧，补充水、电解质等

,烦躁→镇静剂，必要时用人工冬眠，饮食→高热量、高蛋白、高糖饮食,保持水、电解质平衡。感染

→抗生素治疗，并积极去除诱因。5.清除血中过多的甲状腺激素：以上措施无效时，有条件的医院可试用换

血、血液透析、腹膜透析等方法，以去除过多的甲状腺激素。1040mg,每4～6h一次，口服；或0.5～1mg

静脉滴注，必要时重复治疗或加量缓慢静滴。1.2

甲状腺功能减退危象1●简称甲减危象，又称粘液性水肿性昏迷，是甲状腺功

能低下失代偿的一种严重的临床状态，往往威胁患者

生

命

。●诊断要点：典型的甲减临床特征，昏迷前常有乏力、

怕冷、反应迟钝、食欲不振、说话慢而笨拙、声音粗

哑、体重增加等表现；查体全身呈可凹性或非可凹性

水肿，皮肤粗糙、脱屑、色苍黄，皮肤凉，体温可低

至32℃,

面容呆板迟钝，呼吸浅慢，心界扩大，心音

弱，心率慢，血压降低，肝脏肿大，四肢肌张力降低，

健反射消失；可出现呼吸性酸中毒；测定甲状腺激素

水平明显减低。●

抢救措施：1、支持疗法：①吸氧，保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开术

或气管插管；②保暖，注意用增加被褥及逐渐增加室温的办法，不可使室温骤升；③补液，有低血糖应静脉补充葡萄糖并维持至

可正常进食，补液不能过多，以免加重心脏负担；④去除诱因，

如为感染，应用有效抗生素，禁用氯丙嗓、巴比妥类药物。2、迅速补充甲状腺激素：首选快速作用的三碘甲状腺原氨酸，若不易获得，可给予甲状腺片每次40-60mg

,研碎后加水鼻饲，每

4-6小时1次。3、肾上腺皮质激素：严重甲减时，肾上腺皮质的应激反应较差，尤其是应用甲状腺激素后，更加重了肾上腺皮质功能不足，故在

抢救开始时，即应补充肾上腺皮质激素。可用氢化可的松第一天

静脉滴注100-300

mg,病

情好转后逐渐减量停用。1.2

甲状腺功能减退危象21.3

肾上腺危象1●又称急性肾上腺皮质功能减退症，是指由各种原因引

起的肾上腺皮质突然分泌不足或缺乏所表现的临床症

状

群

。●诊断要点：肾上腺皮质严重破坏或慢性肾上腺皮质功能减低者，突发极度乏力、高热(>40℃)、严重脱水、

少尿无尿、心动过速(>160次/min)

、

心律失常、虚脱休克、呕吐腹泻、严重腹痛、烦躁不安、意识障碍。

实验室检查：三低(低血糖、低血钠、低皮质醇)、两

高(高血钾、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒细胞增高(>0.3×10⁹/L)。公众号·

医知充电站●

抢救措施：即刻静脉滴注氢化可的松或琥珀酰

氢化可的松100mg,

使血浆皮质醇浓度达到正

常人在发生严重应激时的水平，以后每6小时

静脉滴注100

mg,第三天逐渐减量，呕吐停止

后，可以改为口服氢化考的松50～60mg/d;纠正糖及水、电解质、酸碱平衡紊乱。1.3

肾上腺危象21.4

嗜铬细胞瘤危象1●亦称儿茶酚胺危象，是由于嗜铬细胞肿瘤突然释放大量儿

茶酚胺入血，或儿茶酚胺分泌突然减少、停止，而引起严

重的血压和代谢紊乱。●诊断要点：1

、

发作时血压急剧升高(249～300/180～210mmHg),高血压与低血压休克交替；2、代谢紊乱(血糖升高、糖耐量减退、尿糖阳性),

基础代谢率升高40%以上；3、实验室检查：24

h尿VMA

(尿香草扁桃酸，为儿茶酚胺的终末代谢产物)、儿茶酚胺，血浆游离儿茶酚胺升高，可乐定试验、酚妥拉明阻滞试验阳性；4、影像学检查可发现肿瘤。●抢救措施：1.氧疗2.高血压危象治疗：立即静脉注射酚妥拉明1～5mg,继以

持续静滴维持(250ml液体中加入10～20mg),

根据血

压调节滴速。,同时应积极补充液体以尽快扩充血容量，

除输入葡萄糖或盐水外可适当输入低分子右旋糖酐。硝

普钠100mg于5%葡萄糖水250～500ml静滴也可达到良

好降压效果。3.严重心律失常治疗：

一旦发生频发性室性期前收缩或快

速心律失常，立即静脉注射普萘洛尔1～2mg,

或

5mg加

入5%葡萄糖液100～200ml中静滴，心率控制后改为口

服10～20rag,1次/6h。1.4嗜铬细胞瘤危象21.4嗜铬细胞瘤危象³4.低血压休克治疗：应快速补充液体，可快速输入低分子右旋糖酐500～1000ml或配以血浆或人血白蛋白等。为防

止血压骤然上升，血压回升后应滴入适量的酚妥拉明。对于高血压和低血压交替出现者治疗应灵活变化。血压

下降时应以快速扩充血容量为主，尽可能不用升压药，血压回升后及时改用酚妥拉明滴注，并应用β受体阻滞剂

防止心律失常。5.心脏急症治疗：应用α受体阻滞药尽快控制血压，其他治

疗方法同一般心脏急症。6.低血糖和酮症酸中毒治疗：分别应用葡萄糖水和胰岛素

治疗，切忌用胰高血糖素或肾上腺素升血糖。7.对症治疗●糖尿病未及时诊断或控制不理想，在应激情况下，发生酮

症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒，即糖尿病危象。●诊断要点酮症酸中毒：为糖尿病患者出现口渴加重、多饮多尿、恶心呕

吐、烦躁不安、意识障碍、血糖16.7～33.3

mmol/L、血

酮体升高、尿酮体强阳性、代谢性酸中毒；高渗性昏迷：严重脱水(皮肤干燥、眼球凹陷、血压下降)、意

识障碍、嗜睡昏迷、血糖≥33.3mmol/L

、血Na+>145mmol/L

、BUN

及Cr升高、血浆渗透压>320(350?)

mmol/L;乳酸性酸中毒：意识障碍、谵妄昏迷、血pH值<7.20、血

HCO₃明显降低、血乳酸≥5mmol/L

、阴离子间隙>18

mmol/L。1.5

糖尿病危象11.5

糖尿病危象2●抢救措施：抢救酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸酸中毒的

根本措施是迅速补充胰岛素。1

、胰岛素治疗--目前国内外均主张小剂量胰岛素疗法，

0.1

u

/

kg

·h,

简称5个“5”原则：正规胰岛素50U

加入500

ml

生理盐水中，以每小时50ml的速度持续滴注，相当于5U

/h,使血糖稳定下