流行病学调查问卷及告知承诺书

流行病学调查问卷及告知承诺书前言流行病学调查是公共卫生实践中的关键环节，旨在通过系统收集、整理和分析人群中疾病或健康相关事件的分布及其影响因素，为制定有效的疾病预防控制策略和措施提供科学依据。一份设计科学、内容全面、伦理合规的调查问卷，辅以清晰的告知承诺环节，是确保调查数据质量、保护被调查者权益、顺利推进调查工作的基础。本文将详细阐述流行病学调查问卷的核心构成要素与设计原则，并提供一份规范的告知承诺书模板，以期为相关实践工作提供参考。一、告知承诺书在开展任何涉及人体的调查研究前，获得被调查者的知情同意是伦理规范的基本要求，也是建立信任、保障数据真实性的前提。告知承诺书应清晰、准确、通俗易懂地向被调查者说明调查的各项事宜。流行病学调查知情同意与承诺书尊敬的被调查者：您好！我们是[请在此处填写调查组织单位全称]的工作人员，正在开展一项关于[请在此处简述调查目的，例如：“某呼吸道传染病在社区人群中的流行特征及影响因素”]的流行病学调查。我们诚挚地邀请您参与本项调查。在您决定是否参与之前，请仔细阅读以下内容，如有任何疑问，我们将为您解答。一、调查目的与意义本调查旨在了解[简述核心目的，例如：“您对相关疾病的认知情况、可能的暴露史以及健康状况”]，以便我们更科学地分析疾病的流行规律，评估相关风险因素，并为政府和卫生部门制定针对性的防控措施、保护公众健康提供重要依据。二、调查内容与方式1.调查内容：我们将询问您一些关于[列出主要内容模块，例如：“个人基本情况、近期旅居史、接触史、健康状况、症状表现（如适用）、生活习惯及相关防护措施”]等方面的问题。2.调查方式：本次调查将通过[请注明方式，例如：“面对面访谈”、“电话访谈”或“在线填写问卷”]的方式进行。3.占用时间：预计完成本次调查将占用您大约[请填写，例如：“10至20”]分钟的时间。三、数据用途与保密承诺1.数据用途：您所提供的所有信息仅用于本次流行病学调查研究和疾病防控工作，我们将对收集到的数据进行汇总分析，形成群体层面的统计结果，为公共卫生决策服务。2.保密措施：我们将严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规的要求，对您的个人信息及调查内容予以严格保密。您的姓名、联系方式等个人标识信息将被妥善保管，除法律规定的特殊情况外，绝不会向任何无关第三方泄露。在研究报告和成果展示中，也将仅使用匿名的、汇总的数据。四、您的权利与义务1.自愿参与原则：您参与本调查完全是自愿的，您有权决定是否参加，以及在调查过程中的任何阶段随时退出，且不会因此受到任何不利影响。2.知情同意权：在您充分了解本告知书内容后，如同意参与，请签署本承诺书。3.如实回答义务：为确保调查结果的准确性和科学性，我们恳请您根据实际情况如实回答所有问题。如您对某些问题不愿回答，可以选择不回答或说明原因。4.获取信息权：您有权在调查结束后，向我们咨询本次调查的总体结果（非个人数据）。五、风险与受益1.风险：参与本调查可能会占用您一定的时间，您提供的某些个人健康信息可能存在极小的、非预期的隐私泄露风险，但我们将采取一切必要措施将此风险降至最低。2.受益：您的参与将为公共卫生事业做出重要贡献，有助于我们更好地了解和控制相关疾病，保护社区和公众的健康。您个人也可能通过本次调查，增加对相关疾病及其防控知识的了解。六、数据安全我们将对收集到的所有问卷数据进行加密存储和管理，仅限本研究团队授权人员访问和使用。调查结束后，原始数据将按照相关规定进行存档和销毁。我们已向您充分解释了本次流行病学调查的目的、内容、可能的风险与受益、数据保密措施以及您所享有的权利。您是否自愿参加本项调查？本人已仔细阅读并完全理解上述《流行病学调查知情同意与承诺书》的所有内容，同意自愿参与本次调查，并承诺将如实提供相关信息。被调查者签名：_______________日期：______年____月____日调查员签名：_______________日期：______年____月____日二、流行病学调查问卷主体调查问卷是流行病学数据收集的主要工具，其设计质量直接影响调查结果的真实性和可靠性。问卷设计应遵循目的性、科学性、逻辑性、简明性和可操作性原则。[调查项目名称]流行病学调查问卷问卷编号：[由调查组织单位统一编制]指导语：您好！感谢您同意参与本次调查。这份问卷旨在收集相关信息，帮助我们更好地了解[再次简述调查目的]。请您根据您的实际情况和真实感受填写或回答。您的所有回答都将被严格保密。对于带有“□”的问题，请选择最符合您情况的选项并在□内打“√”；对于带有“____”的问题，请直接填写具体内容。如有不清楚的地方，请随时向调查员咨询。第一部分：基本人口学特征1.性别：□男□女□不愿透露2.出生日期：____年____月(注：或采用年龄段选项，如：□<18岁□18-25岁□26-35岁□36-45岁□46-55岁□56-65岁□>65岁)3.民族：□汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□其他________4.文化程度：□未上过学/识字不多□小学□初中□高中/中专/技校□大专□本科及以上5.职业：(可多选或单选，根据调查需要设计)□机关/事业单位工作人员□企业职工□商业/服务业人员□农民□学生□离退休人员□无业/待业□其他________6.婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶□其他________第二部分：近期旅居史与接触史(根据具体疾病调整时间范围)7.近[具体天数，如：十四]天内，您是否有离开本市/县的旅居史？□否(跳转至第9题)□是7.1若有，请列出您去过的主要地区（省/市/县）：_________________7.2前往上述地区的主要目的：□旅游□探亲访友□工作/出差□学习培训□就医□其他________8.近[具体天数]天内，您是否曾前往或途经有疫情报告的地区（包括高、中风险区，或有本土病例报告的地区）？(具体地区定义可由调查员现场告知或提供列表)□否□是，请注明地区：_________________□不清楚9.近[具体天数]天内，您是否接触过有发热、咳嗽等呼吸道症状的患者？□否(跳转至第11题)□是9.1接触方式：□家庭成员共同居住□同事或同学密切接触□社交场合接触（如聚餐、聚会）□医疗场所接触□乘坐公共交通工具时近距离接触□其他________9.2接触频率：□每天接触□每周数次□偶尔接触9.3该患者是否已确诊为[目标疾病名称，如：新型冠状病毒感染]？□是，确诊□是，疑似□否，未确诊□不清楚10.近[具体天数]天内，您是否接触过[目标疾病名称]确诊病例、疑似病例或无症状感染者？□否□是，请说明接触情形（如同住、同事、诊疗等）：_________________□不清楚11.近[具体天数]天内，您是否去过以下场所（可多选）：□商场、超市、农贸市场□餐厅、酒吧、咖啡馆□影剧院、KTV、网吧等娱乐场所□公共交通工具（飞机、火车、长途汽车、地铁、公交车）□医疗机构（门诊、住院、体检）□学校、幼儿园□展览馆、体育馆等大型公共场所□未去过上述场所□其他________第三部分：暴露史与相关行为因素(根据疾病传播途径和危险因素设计)12.[针对呼吸道传染病]近[具体天数]天内，您在公共场所是否经常佩戴口罩？□始终佩戴□大部分时间佩戴□有时佩戴□很少佩戴□从不佩戴13.[针对呼吸道传染病]您是否经常洗手，或使用免洗手消毒剂清洁双手？□非常频繁，每次接触公共物品/餐前便后均洗手□频繁，多数时候会洗手□一般，想起来就洗□较少洗手14.[针对食源性疾病]近[具体天数]天内，您是否食用过生或未煮熟的肉类/海鲜/蛋类？□否□是，请列举：_________________15.[针对特定暴露因素]近[具体天数]天内，您是否有过[例如：蚊虫叮咬史/接触疫水史/特定动物接触史]？□否□是，请具体描述：_________________16.您的[目标疾病]疫苗接种史：□未接种□已接种1剂□已接种2剂□已接种3剂及以上□不清楚/记不清16.1(若已接种)最后一剂接种时间：____年____月16.2(若已接种)疫苗种类（如有）：_________________第四部分：临床症状与体征(根据目标疾病的主要临床表现设计)17.近[具体天数]天内，您是否出现过以下症状（可多选，如均无，请选“无以下症状”）：□发热(体温≥37.3℃)□干咳□乏力□咽痛□嗅（味）觉减退或丧失□鼻塞□流涕□结膜炎□肌肉酸痛□腹泻□呼吸困难□无以下症状□其他不适症状：_________________18.(若有上述症状)您最早出现症状的日期是：____年____月____日(或：近____天内)19.(若有上述症状)您是否因此就医？□否□是，就诊于：□社区卫生服务中心/乡镇卫生院□二级医院□三级医院□其他________20.(若就医)您是否进行过[目标疾病相关检测，如：新冠病毒核酸/抗原检测]？□否□是，检测结果：□阳性□阴性□未出结果□不清楚是否检测21.(若检测阳性)您被诊断为（以医疗机构诊断为准）：□确诊病例(□轻型□普通型□重型□危重型)□无症状感染者□尚未明确诊断第五部分：其他相关信息与备注22.您认为您可能的感染来源是：□境外输入关联□国内中高风险地区输入关联□社区传播□家庭聚集传播□workplace传播□不确定□其他________23.您对本次[目标疾病]流行的关注程度：□非常关注□比较关注□一般□不太关注□不关注24.您获取[目标疾病]相关防控知识的主要渠道有哪些（可多选）：□电视/广播□报纸/杂志□政府/卫生健康部门官方网站/公众号□微信/微博等社交媒体□医疗机构/医务人员□社区宣传□同事/朋友/家人□其他________25.其他需要说明的情况或您想补充的信息：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________问卷到此结束，再次感谢您的支持与合作！三、填写说明与质量控制1.调查员资质：调查员需经过统一培训，熟悉问卷内容，掌握访谈技巧和沟通方法，明确保密原则。2.填写要求：问卷填写应字迹清晰、无涂改。如确需修改，应规范修改并由调查员签名。所有问题应尽可能获得答案，对“拒绝回答”或“不详”的情况，应如实记录。3.质量核查：调查员在完成每份问卷后，应立即进行自查，确保无遗漏、无逻辑错误。督导员应进行抽查和复