儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎的治疗标准2026

儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎的治疗标准2026急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)是全球儿童急性肾小球肾炎 病机制涉及免疫复合物介导的补体旁路途径激活血压急症、充血性心力衰竭、肾病综合征、严重急性肾损伤(AKI)和快速进展性肾小球肾炎(RPGN)等并发症。预防链球菌性咽喉和皮肤感早期诊断、识别并发症并及时启动治疗是APSGN管理与康复的基石。治疗主要以支持性护理为主，并辅以利尿剂和降压疫抑制剂或肾脏替代治疗。肾活检很少需要肾小球肾炎是一组以肾小球炎症为特征并具有独特临床表现的免疫介导球蛋白病相关性。这种基于免疫表型分类的方法有助于准确诊断该疾病，炎群组的一部分，仍是全球AGN的首要原因，并且是发展中国皮肤感染的后感染后遗症。儿童通常在喉咙痛后1~2周或皮肤感染后2~4和肾炎相关血浆素受体(NAPlr),二者均在触发免疫反应中发挥作用。这些抗原沉积于肾小球基底膜(GBM)中，通过多种机制形成原位免疫复合物或循环抗原-抗体复合物的沉积。肾小球及补体旁路途径的激活，会导致肾小球炎症，这表现为C3水平期研究将感染相关性肾小球肾炎视为一种轻型自身限制性补体失调的变异型，后者涵盖一系列C3肾小球病。急性肾炎综合征是APSGN的典型的表现可能为亚临床型，伴有镜下血尿，或罕见地表现为RPGN。对于APSGN患者，若存在肾脏功能迅速恶化或肾活检显示新月体，则需进行支持治疗、利尿剂、降压药及免疫抑制剂治中高疾病进展风险的患者进行定期随访。本文回顾了儿童APSGN的当前Part2流行病学发展中国家APSGN的年发病率约为9.5~28.5例/10万人。相比之下，高收入国家的发病率为6.2例/10万人。此外，其它研究记录了高收入国的发病率如下：印度(39.24),非洲国家(24.3~44),中东国家(19.5~25),南美国家(18.1~22.8),中国(13.2),韩国，欧洲国家(0.29~7.5)澳大利亚原住民的发病率高达239/10万人年，而非原住民仅为7.33/10万人年。同样，新西兰的整体发病率较低(5.9例/10万人年),但在太平洋岛民(46.5例/10万人年)和毛利人(50.5例/每10万人年)群体中2.2.1宿主因素APSGN倾向于发生在5~12岁的儿童中，2岁以下儿童较为罕见。它在男孩中更常见，男女比例为2:1。尚不清楚APSGN在某些种族中是否疫缺陷和慢性疾病是APSGN的易感因素。尽管尚未确定导致APSGN的HLA-DRB1*03:01,常与该疾病相关，这提示遗传因素可能对其发病发展产生影响。近年来，宿主补体基因多态性及其导致的各种疾病(包括APSGN)的易感性已得到越来越多的认识。感染相关性肾小球肾炎最近被研究为一种轻度的自限性感染触发的补体失调形式，代表了C32.2.2社会经济和环境因素APSGN在医疗资源有限、经济条件较差的儿童以及原住民社区中尤为常见。全球约2/3的APSGN病例发生在资源有限的地区，这凸显了该疾病2.2.3致病因素型1、2、4和12,而M型47、49、55、57和60则与皮肤感染相关。目前，与APSGN相关的A组链球菌(GAS)M型有46种。然而，在全球大多数APSGN病例中，主要相关的是三种M型(49型、60型和55型)。2.2.4季节和气候的差异与脓疱病相关的APSGN发病率通常在夏季和秋季最高，此时温带地区气候温暖湿润。相反，咽炎后APSGN在温带地区冬季和春季较为常见。在脓疱病相关的APSGN在热带地区更为常见，而与咽炎相关的APSGN在2.2.5疾病发生模式GAS感染后发生肾小球肾炎的风险范围为：咽喉感染为5%,脓疱病为25%。引起APSGN发病的主要链球菌抗原是SpeB和NAPlr。然而，其在致病机制中的作用仍不明确。遗传因素在易感宿主中(如HLA-DR4、HLA-DR1和HLA-DRB1*03:01)常与APSGN的发生相关。环境因素相互作用。这种相互作用会激活补体系统，导致肾小球炎症和肾脏损伤。最近的证据凸显了关于补体失调与感染后肾小球肾炎之间相互作用的日益激烈的争论，提示APSGN可能是C3肾病的一种较轻形式。感染可能病的发生。部分APSGN患者可能存在补体旁路途径激活级联反应中的潜在异常，包括自身抗体(如C3肾炎因子和抗补体因子H抗体)的暂时性产生，或影响补体因子H及补体因子H相关蛋白5调节的遗传缺陷。患有潜在肾脏疾病(如COL4A5变异、免疫球蛋白A(IgA)肾病和肾脏及且可能迅速恶化肾功能。这些情况下肾功能的碍、补体系统失调、已有肾脏问题患者的肾小球炎大约20%~50%的ASPGN儿童无症状。此外，在一项研究中，亚临床型ASPGN的发生率是有症状型的4~5倍；而在另一项研究中，其发生率高达有症状型的19倍。表现为亚临床症状的患者存在镜下血尿、血压正常或轻度升高、无水肿、无前驱链球菌感染证据以及C3水平降低。这些患通过常规尿液分析被识别，或在索引病例的家4.2典型表现患者常表现为水肿(65%~90%)、高血压(60%~80%)和肉眼血尿 (30%~50%),这是肾小球肾炎的典型三联征。这些特征常伴有少尿 (54%)和不同程度的蛋白尿(48%)。蛋白尿的程度从轻度到亚肾病性和肾病性不等。25%~30%的患者会发生AKI,而60%~65%的APSGN4.2.2非特异性症状4.2.3严重疾病肾病综合征(2%~10%)、高血压急症(11%~35%)、肺水肿和充血性心力衰竭(23%)。高血压脑病可能表现为视力模糊、精神状态改变、剧烈头痛和抽搐。急性呼吸窘迫或进行性呼吸困难的发展提示肺水肿和/或充4.3非典型表现APSGN的非典型表现可分为三类：免疫介导性疾病共存(急性风湿热、出血、葡萄膜炎和链球菌感染后反应性关节炎)、非免疫介导性疾病(可逆性后部脑病综合征和血栓性微血管病)以及非典型临床表现或病程(急性肾炎综合征伴轻微尿异常或疾病复发)。溶血性尿毒症综合征和急性播散性脑脊髓炎(ADEM)据报道可在APSGN患儿中发生，尽管其损伤机制尚不明确。同样，也有报道与高碍、心脏功能障碍和血小板减少症，以及APSGN患者出现胆囊壁暂时性增厚。当APSGN伴有严重临床表现或非典型表现时，它们可能提示另一种诊断或慢性肾小球病的发病，这主要与补体Part5实验室检查的普遍发现。此外，尿液中的白细胞(WBC)和白细胞管型可能提示肾小球炎症。蛋白尿是APSGN的常见特征，应通过尿蛋白-肌酐比值或24小质失衡，如低钠血症和高钾血症。在疾病急应进行进一步的生化分析，例如血钙和磷水平检测以及动脉血气分析(以评估代谢性酸中毒)。对于存在肾病范围蛋白尿的患者，评估血清白蛋白5.3补体检测别APSGN与其它类型的急性肾小球肾炎至关重要。大多数APSGN患者因炎症反应中补体的消耗，其C3补体水平会降低，而正常C3水平则强烈提示需考虑其他诊断。此降低的补体C3水平应在疾病发作后8~12周重新评估，以确定其是否已恢复正常。补体C4水平通常正常，仅少数患者会出现降低。抗因子B自身抗体的短暂升高是APSGN的特异性指标(敏感性95%,特异性82%),有助于诊断和预后判断；然而，该检测并不普如果怀疑存在活动性感染，应进行咽喉、尿液和血液培养。对于APSGN患者，应常规检测抗链球菌抗体，如抗链球菌溶血素O滴度(ASOT)和抗-DNaseB水平，以检测链球菌感染的血清学证感染后约1周开始升高，并在感染后3~6周达到峰值。同样，抗DNaseB抗体滴度在感染后2周出现，并在6~8周后达到峰值。使用抗菌药物治疗可抑制ASOT水平的升高，从而导致假阴性结果和其患者的ASOT水平通常高于脓疱病患者，而抗DNaseB滴度在脓疱病患5.5血清学评估毒(HIV)血清学检测对于识别和排除其他可能引起肾小球肾炎的原因并指导适当治疗至关重要。ANA、抗-双链DNA抗相关性肾小球肾炎(IRGN)或APSGN患者中已被观察到。存在这些自些自身抗体在APSGN的发病机制、进展和预后中的作用仍不明确。5.6血液学对全血细胞计数、血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)水平进行评估对于评估活动性感染、确定疾病状态以及预测住院期要。由于血容量过多导致的稀释，可能出现正细胞性正色素性贫血，在APSGN恢复后可逆转。血小板减少症与APSGN很少相关，这会增加另5.7影像学肾脏超声检查可显示回声增强，这提示肾脏实质存相关的心肌炎和充血性心力衰竭患者，可能需要超声心动图和N-末端B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)来评估心脏功能。对于意识障碍的高血压实验室证据和流行病学特征(见图1)。其中一个关键临床标准是存在前驱链球菌感染的证据，通过以下任一方式评估：ASOT或抗DNaseB滴度升高或增加；从咽喉或皮肤病变培养物中分离出GAS;快速抗原检测呈阳可用于将APSGN分为三类：典型、可能和亚临床。肾活检的组织病理学特征以及新的补体蛋白检测有助于进一步辅助诊断，排除APSGN,并对下血尿作为实验室标准。§初始链球菌抗体(ASOT、抗DNaseB滴度)续存在，应考虑其它诊断。少数APSGN患者补体C3可能正常，此时需要强烈临床怀疑或专家意见。#若存在持续镜下血尿阴性且伴有APSGN的临床特征，应考虑其它诊断。≠警示信号包括表1中强调的持APSGN的鉴别诊断包括多种可能表现为与AGN相似临床特征的疾病，和高危类别。这种分类有助于我们理解疾病化方法(见图2)。图2.基于APSGN的危险分层及相应管理流程。缓解情况(见图3)。图3.基于APSGN管理的临床表现及肾活检指征。住院治疗：轻症病例(仅有轻微水肿和1期高血压，无明显少尿)可在门诊进行管理。然而，在发病前10天内，应确保每1~2天随访一次，以检测并发症或恢复迹象。APSGN的严重危及生命的表现需要住院治疗，并体液平衡：容量负荷过重、高血压、少尿和/或肾功能受损的患者需要限限盐和限钾：容量负荷过重、高血压、少尿和/或肾功能受损的患者需要减少饮食中的盐摄入。同样，少尿和/或AKI患者需要限制钾摄入，以预患者的家庭密切接触者常接受抗生素治疗，以减少APSGN的病例数。抗生素治疗对APSGN无效；然而，部分患者需要抗生素来治疗同时存在的7.1.2利尿袢利尿剂(呋塞米1~4mg/kg/天)是容量负荷患者的一线初始治疗方噻嗪类利尿剂，而另一些临床医生则认为其无效。由于高钾血症的风险，张素Ⅱ受体阻滞剂(ARBs)在肾功能恶化或血钾水平升高时应避免使用，血压、肾功能稳定或持续蛋白尿的APSGN患者，ACEIs具有益处。高血压急症应在重症监护病房使用静脉药物(如拉贝洛尔、硝普钠、肼苯哒嗪和尼卡地平)进行治疗。对于此类患者，应逐步将血压降至第95百7.1.4免疫抑制剂免疫抑制剂在APSGN中的作用有限且存在争议。目前，免疫抑制剂的使用指征包括RPGN患者、肾小球新月体>30%的患者，以及肾活检未显示在至少50%为新月体时，才应考虑使用免疫抑制剂。这些临床研究中使用治疗6个月后并未改善肾脏的完全恢复。此外，糖皮质激素治疗与不良事件发生率较高显著相关。另外，其它研究还表明，儿童APSGN中的免疫抑制剂与支持治疗相比并无额外益处，也无法长期预后未见改善以及不良反应的发生。因剂应短期使用，一旦出现疾病恢复迹象即可方案，均需密切监测患者是否存在严重高血早期识别和及时医疗干预对于有效管理APSGN至关重要，尤其是在容量能恶化及其并发症，对于早期启动肾脏替代治疗(KRT)7.1.6肾脏替代治疗重代谢性酸中毒，在药物治疗无效时需要肾脏替代治疗。3期AKI并发症与儿童APSGN的高发病率和死亡率相关，并在决定预后中起关键作用。APSGN相关的肉眼血尿尚无特定管理方然而，持续的肉眼血尿提示存在活动性疾病7.1.8肾病综合征和持续蛋白尿治疗球疾病的原发表现，因此需要进一步评估。先病综合征的AGN患者高血压和AKI的发生率更高，且更可能接受免疫抑蛋白尿通常在APSGN消退后缓解。然而，在部分患续存在，表现为肾病范围或非肾病范围蛋白尿。持续超过2周的肾病范围蛋白尿、6周内蛋白尿逐渐加重以及持续超过6个月的蛋白尿均需要进行死等非典型组织学发现。当肾病综合征持续合征的管理方案。此外，亚肾病范围的持续性蛋白尿应使用ACEIs7.1.9新兴的补体抑制剂最近，依库珠单抗已用于少数经活检证实的、伴有C3肾炎因子、抗B因子自身抗体或抗H因子自身抗体的严重AKI型ASPGN患者。这种治疗要么消除了透析的需要，要么减少了透析次C5阻断在治疗APSGN中的潜在益处。此外，正在进行的试验正在评估多种新型药物，这些药物针对补体系统中的不同成分，包括B因子 型肾小球肾炎(如IgA肾病)患者肾脏功能的早期恢复。这些药物也可能通过与其它急性严重肾小球肾炎(如IgA肾病和非典型HUS)中观察到APSGN的临床症状和实验室检查结果可能因诊断时疾病的严重程度以及数可能需要进行肾活检。相反，如果APSGN病程异常或临床症状在疾病过程中加重，则可能需要进行活检。肾脏活恶化、需要肾脏替代治疗、症状延迟缓解、病理学发现会根据疾病严重程度和活检时间而有图4),光镜检查显示弥漫、球性肾小球增生，伴或不伴新月体形成(见图5-7)。电子显微镜显示系膜增生、上皮下驼峰(见图8),部分病例可见免疫荧光检查显示C3呈系膜模式沉积，可伴有或不伴有IgG。电镜检查重APSGN的表现与eGFR的降低直接相关，活检前eGFR水平低可预测血小板与淋巴细胞比值、C反应蛋白/白蛋白比值以及肾病范围蛋白尿提高风险，需要密切监测。通常，与脓疱病相关的APSGN比与咽炎相关的APSGN表现出更严重的组织病理学变化；