北大中医诊断学课件06闻诊及问诊

闻诊

闻诊:听声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言实证、热证低微细弱、静默懒言虚证、寒证声音重浊或声如从瓮中出外感闻诊（听）发声：音哑、失音、鼻鼾、呻吟、小儿哭叫语言：错语、呓语、独语、谵语呼吸：喘、哮、短气咳嗽：呕吐：呃逆：打呃嗳气：噫太息喷嚏肠鸣闻诊:嗅气味浊臭味重：实证、热证清稀无味：虚证、寒证包括：口气、汗气、痰涕之气、二便之气、经带之气、呕吐物之气、病室之气。问诊问诊注意事项：

有目的；系统与重点兼顾；态度信任可亲；语言通俗；避免套问；危重病人，扼要。问一般情况问起病问诊问现在症状一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

明.张景岳<十问歌>

问寒热表证发热主症特点发热高低不一，恶寒发热同时出现伴随症状表寒伴里热证：恶寒重，伴流清涕、无汗，苔薄白，脉浮紧数表热证：恶寒轻，伴咽痛、苔薄黄，脉浮数太阳中风证：发热轻，恶风自汗、体虚、舌淡嫩、苔薄白，脉浮缓病机外邪侵袭机体→机体奋起抗邪→阳气被激发→阳气亢盛有余→发热里实热证主症特点：壮热（高热），不伴恶寒伴随症状：汗出、口渴、面红目赤、或出血、心烦或躁扰或发狂、谵语、溲赤、便干、舌红、苔黄或灰或黑而干、脉洪数有力病机：外邪入里→邪实正盛→正邪交争亢盛→阳气亢盛有余→发热

阳明潮热主症特点热势较甚、发热以下午3-5时（申时）明显伴随症状腹部硬满胀痛、便秘、或下利浊臭清水、手足汗出、甚或谵语、苔黄燥、脉沉而有力病机里热与肠中有形之邪相结，阳明经气旺于申时阴虚潮热主症特点：低热多见（偶见高热）、以午后或夜间发热，慢性病史伴随症状盗汗、形瘦颧红、舌红少苔、脉细数病机：阴液不足→阴虚激发机体合成阴以自补不足→午后及晚上属阴，主合成，合成阴之阳亢盛→午后或晚上定期发热或温病后期余热未尽，阴液耗伤湿温潮热主症特点热度较高，发热时间较长，发热以午后及夜间加重，身热不扬伴随症状头身困重、面色淡黄、神呆不烦、脘闷苔腻、相对缓脉病机午后属阴，卫气入里，湿邪属阴于午后及夜间盛→邪正交争亢盛→热盛于午后及夜间气虚低热主症特点长期低热伴随症状面色白，气短乏力，身倦懒言，劳则加重、自汗，舌质淡嫩，脉虚大病机（尚未明，以下为李东垣观点）元气虚

→阳气郁滞

→发热小儿疰夏（夏季热）主症特点低热不退，多见于夏季体弱小儿伴随症状神疲乏力、头晕多汗、纳差、心烦口渴、形瘦、舌胖齿痕、苔薄、脉细弱。夹湿有便溏、苔腻。病机暑易耗伤气阴，气阴两虚。低热表证较轻阴虚气虚气阴两虚疰夏气郁温病后期恶寒（畏寒）表证恶寒主症特点怕冷、不随加衣取暖而消失伴随症状流清涕、无汗，苔薄白，脉浮紧病机风寒侵袭机体→肌表收缩，阳气不能布达→肌表失却温煦→恶寒阳虚畏寒主症特点时间较久，肢冷，重者觉骨内冷，加衣取暖缓解伴随症状口淡不渴、喜热饮、溲清便溏、或尿少浮肿、脉沉迟无力或舌质紫暗病机阳气不足不能温煦肌体实寒证畏寒主症特点畏寒加衣取暖减轻伴随症状实寒证病机阳气受郁或受损少阳病寒热往来主症特点发热加重与恶寒交替出现伴随症状胁胀痛、恶心或呕吐、口苦或口腻、苔黄脉弦病机邪热侵入少阳肝胆所主经隧系→经隧挛缩定时邪气释放入血脉时正气与之抗争则发热加重。疟疾寒热往来主症特点寒战与发热交替有周期性，多为一日或间日一发伴随症状伴胸胁苦满、口苦咽干、头痛、汗出等，热退如常人病机疟虫周期繁殖问汗“阳加于阴谓之汗。”表证辨汗：无汗表寒、有汗表热或表虚里证辨汗自汗：气虚盗汗：阴虚大汗：里实热、亡阴或亡阳表寒无汗主症特点无汗，但机体并未出现干伴随症状表寒症状见前病机寒邪致毛窍关闭表热出汗主症特点汗出伴随症状表热症状见前病机邪热迫津外泄表虚出汗主症特点出汗伴随症状恶风、苔薄白，舌质淡，脉缓弱病机邪热迫津与卫气虚并存气虚自汗主症特点环境温度不高、未加衣取暖或运动，稍动即汗伴随症状气虚诸症病机气不固摄阴虚盗汗主症特点入睡汗出，醒时汗止伴随症状阴虚病机夜间阳入于阴，迫津外泄。里实热症汗出主症特点多为大汗伴随症状里实热症病机阳气亢盛，蒸腾津液。问头身头痛据头痛部位太阳经:

后头痛连项背。阳明经:

前额部连及眉棱骨痛。少阳经：两侧太阳穴附近痛甚。厥阴经：巅顶痛。少阴经：头痛连齿。太阴经：头痛而晕沉。问头身据头痛性质表证头痛连项，伴表寒证症状：寒邪头痛而胀甚则如裂，伴表热证症：热邪头痛：头痛如裹，伴表湿证症状：湿邪头痛里证隐痛绵绵：气虚；头痛而晕：血虚；空痛：肾虚；痛而晕：头的两侧，肝阳上亢；头痛昏蒙：痰浊；刺痛：血瘀；头晕头晕耳鸣，头痛且胀：肝阳上亢眩晕动则加剧，劳累即发：气血亏虚眩晕耳鸣，腰膝酸软，多梦健忘：肾精不足眩晕头重，胸脘满闷，恶心：痰浊中阻问头身四肢痛行痹：风邪为主痛痹：寒邪为主着痹：湿邪为主问头身腰痛冷痛：寒湿灼痛：湿热痠痛：肾虚刺痛：血瘀问胸胁脘腹胸痛伴壮热：肺实热证痛而闷，痰多：痰浊阻肺胀痛，伴情绪变化：肝气郁结刺痛：血瘀憋痛，引肩臂：胸痹心脉血行不畅问胸胁脘腹胁痛胀痛、易怒烦躁：肝气郁结灼痛，伴实热证：肝胆火盛胀痛伴黄疸：肝胆湿热刺痛：血瘀咳唾引痛、肋间饱满、喘促：悬饮问胸胁脘腹胃脘痛突发伴恶寒：寒邪客胃灼痛，伴易饥多食：胃热隐痛伴喜暖喜按：脾胃虚寒灼痛隐隐，饥不欲食：胃阴虚胀痛连胁、嗳气吞酸、急躁易怒：肝郁犯胃胀痛、恶心厌食、嗳腐吞酸：饮食停滞刺痛：血瘀问胸胁脘腹腹痛拒按、得食痛增：实证喜按、得食痛缓：虚证胀痛、痛无定处：气滞刺痛、痛有定处：血瘀脐痛，时作时止：虫积问耳目耳鸣或耳聋暴鸣声大，以手按鸣声更甚

----实证：肝胆火盛、痰火阻窍渐鸣声小，以手按之可减轻

----虚证：肾精不足、脾虚问耳目目痛而赤，伴头胀痛眩晕，烦躁易怒：肝火上炎；目赤肿痛，羞明多眵：肝经风热；眼珠胀痛，伴头痛晕，视物昏花，瞳孔散大：青光眼；两目隐痛，时作时止者：肝肾阴虚。问耳目

目昏：气血不足；肝肾亏损

雀目（夜盲）：肝血不足，肾精亏损。问饮食与口味口渴与饮水口渴与不渴喜热饮与寒饮口渴喜饮与不喜饮问食欲和食量

纳呆：脾胃气虚、湿困脾土厌食：饮食积滞、肝胆湿热、妊娠恶阻多食易饥：胃热、消渴、胃强脾弱。饥不欲食：胃阴不足嗜食异物：虫积重病食欲暴增：脾胃之气将绝嘈杂：肝胃不和。问口味口淡乏味：脾虚；口甜或粘腻：脾胃湿热；泛酸：肝胃不和；口苦：内火口咸：肾病、寒证问睡眠失眠：肝火上炎、痰热上扰、心肾不交、心脾两虚、心胆气虚、食滞胃脘。

嗜睡：痰湿困脾、脾胃气虚、心肾阳虚问大便便秘便干：热结便秘排便困难，腹中冷痛：寒结便秘临厕努挣乏力：气虚便秘便干伴血虚：血虚便秘伴气滞症状：气滞便秘问大便泄泻：

湿盛伤脾：水泻，伴湿盛症状

食滞肠胃：夹不消化食物、嗳腐酸臭

肝气乘脾：腹痛，泻后痛减。脾胃虚弱：便溏纳呆

肾阳虚衰：五更泄或久泄、完谷不化问小便尿多：虚寒证及消渴病。尿少：实热、伤津及水肿。尿频：下焦湿热和下焦虚寒。癃闭：小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不通为闭。热结膀胱、肾阳不足、热邪壅肺、瘀血阻滞问小便遗尿