医院感染各项工作制度

PAGE医院感染各项工作制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于我院全体工作人员、患者及陪住人员。（三）基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专职人员等组成。2.职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.人员配备医院应配备医院感染管理专职人员，负责医院感染管理的日常工作。专职人员应具备医院感染管理相关专业知识，经过培训并取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理岗位培训证书》。2.职责（1）对医院感染管理工作进行指导、监督和检查，定期或不定期对各科室医院感染管理工作进行考核评价。（2）负责医院感染监测、数据分析、报告及反馈工作，及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行控制。（3）对医院感染暴发事件进行调查、分析、总结，提出控制措施和改进建议，并及时向上级卫生行政部门报告。（4）负责医院消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作的监督检查，确保各项措施符合相关法律法规及行业标准要求。（5）组织开展医院感染知识培训，提高全体工作人员医院感染防控意识和技能。（6）参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防控制设施的设计审查和竣工验收。（7）对医院感染管理相关资料进行整理、归档和保管。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室兼职监控医师、护士为成员。2.职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理工作计划，并组织实施。（2）对本科室工作人员进行医院感染知识培训，提高科室人员医院感染防控意识和技能。（3）监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染预防控制措施，及时发现并纠正存在的问题。（4）负责本科室医院感染病例的监测、报告和管理工作，配合医院感染管理部门进行医院感染暴发事件的调查和处理。（5）对本科室的医疗废物进行分类收集、登记和管理，确保医疗废物的安全处置。（6）定期对本科室医院感染管理工作进行自查和总结，针对存在的问题提出改进措施，并及时向医院感染管理部门报告。三、医院感染监测（一）定义医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。（二）监测类型1.全面综合性监测对全院所有住院患者和医务人员进行医院感染及其相关危险因素的监测，了解医院感染的发生情况。2.目标性监测针对高危人群、高发部位、高危险因素等开展的医院感染监测，如重症监护病房、新生儿病房、手术科室等重点科室的医院感染监测。（三）监测方法1.病例监测临床医师按照医院感染诊断标准，及时发现、诊断医院感染病例，并填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。2.环境卫生学监测定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行卫生学监测，了解医院感染的危险因素。监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。3.消毒灭菌效果监测对医院使用的消毒药械、一次性医疗用品等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。监测项目包括化学消毒剂浓度、紫外线强度、生物监测等。4.抗菌药物使用监测定期对医院抗菌药物的使用情况进行监测，分析抗菌药物的使用合理性，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药等情况。（四）监测资料的收集与分析1.医院感染管理部门负责收集、整理和分析医院感染监测资料，包括医院感染病例信息、环境卫生学监测结果、消毒灭菌效果监测报告、抗菌药物使用监测数据等。2.每月对医院感染监测资料进行汇总分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原菌分布等图表，分析医院感染的变化趋势及危险因素。3.每季度对医院感染监测资料进行综合分析，撰写医院感染监测报告，向医院感染管理委员会汇报，并反馈给各科室。（五）监测结果的报告与反馈1.医院感染病例报告临床医师发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门对报告的病例进行核实、登记，并及时进行调查和处理。2.环境卫生学监测报告医院感染管理部门对环境卫生学监测结果进行分析后，及时向相关科室反馈监测结果，并提出整改意见。科室应针对存在的问题采取有效措施进行整改。3.消毒灭菌效果监测报告消毒灭菌效果监测报告应及时反馈给使用部门，对监测不合格的情况，使用部门应立即查找原因，采取措施进行整改，直至监测合格。4.抗菌药物使用监测报告抗菌药物使用监测报告应定期向医院药事管理委员会和各临床科室反馈，分析抗菌药物使用中存在的问题，提出合理使用抗菌药物的建议。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.基本原则（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。（2）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。（3）医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2.病房消毒隔离措施（1）病房应保持清洁、整齐、通风良好，每日进行湿式清扫，定期进行空气消毒。（2）患者的被服、衣物等应定期更换，污染后及时更换清洗消毒。（3）患者的排泄物、分泌物应及时处理，严格按照规定进行消毒。（4）病房内的医疗设备、物品表面应定期擦拭消毒，做到一人一桌一巾。（5）不同感染性疾病患者应分室安置，如条件不允许，应进行床边隔离。3.手术室消毒隔离措施（1）手术室应严格划分无菌区、清洁区、污染区，保持环境清洁，定期进行空气消毒和物体表面消毒。（2）手术人员应严格遵守无菌技术操作规程，穿戴无菌手术衣、戴无菌手套，手术过程中保持无菌操作。（3）手术器械、物品应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保灭菌效果。（4）手术切口应严格进行皮肤消毒，铺无菌巾，防止手术切口感染。4.重症监护病房消毒隔离措施（ICU）（1）ICU应布局合理，严格划分治疗区、监护区、辅助区，保持环境清洁，定期进行空气消毒和物体表面消毒。（2）进入ICU的人员应严格遵守无菌技术操作规程，穿戴隔离衣、戴口罩、帽子、手套等。（3）患者的各种引流管、导尿管等应保持通畅，定期更换，防止感染。（4）ICU应配备必要的消毒设备和防护用品，如空气消毒机、紫外线灯、消毒剂、防护眼罩、防护服等。（二）手卫生1.手卫生设施医院应配备流动水洗手设施、洗手液、干手用品等，方便医务人员洗手。2.洗手与卫生手消毒指征（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。3.洗手方法医务人员应按照正确的洗手方法进行洗手，洗手时间不少于15秒。4.卫生手消毒方法当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（三）无菌技术操作1.基本原则（1）环境要清洁，进行无菌操作前半小时通风，减少人员走动，避免尘埃飞扬。（2）工作人员应着装整洁，戴帽子、口罩，修剪指甲并洗手，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。（3）无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外要标明物品名称、灭菌日期，并按有效期先后顺序摆放。（4）进行无菌操作时，应首先明确无菌区与非无菌区。（5）一份无菌物品，只能供一个患者使用，防止交叉感染。2.无菌技术操作流程（1）无菌持物钳的使用无菌持物钳应浸泡在盛有消毒液的大口容器内，液面以浸没钳轴节以上23cm或镊子长度的1/2为宜。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能夹取非无菌物品或进行换药、消毒等操作。取放无菌持物钳时，应将钳端闭合，不可触及容器口缘及液面以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放回容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳及容器应每周清洁、消毒2次，同时更换消毒液；使用频率较高的科室应每天清洁、消毒。（2）无菌容器的使用无菌容器应每周清洁、消毒2次。打开无菌容器时，应将盖内面向上置于稳妥处或拿在手中，防止污染。从无菌容器内取出物品后，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。（3）无菌包的使用无菌包应注明名称、灭菌日期，并按有效期先后顺序摆放。打开无菌包时，先查看名称、灭菌日期，包布有无潮湿、破损。解开系带，将包布带卷起夹在包布角下，按原折痕顺序逐层打开，用无菌持物钳夹取所需物品，放在准备好的无菌区域内。如包内物品未一次用完，则按原折痕包好，注明开包日期及时间，限24小时内使用。如包内物品被污染或包布受潮，则应重新灭菌。（4）铺无菌盘无菌盘应保持清洁干燥，铺好的无菌盘有效期为4小时。在清洁、干燥的治疗盘内，先铺一块双层无菌巾，无菌巾应避免潮湿。双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，上面一层向远端呈扇形折叠，开口边向外。放入无菌物品后，将上层无菌巾覆盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。（四）医疗废物管理1.定义医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。2.分类医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物五类。3.管理要求（1）医疗废物管理实行分类收集、专人负责、登记交接、集中处置的原则。（2）各科室应设置医疗废物暂存点，配备专用的医疗废物收集容器，并有明显标识。（3）医疗废物应分类收集，严禁混放。感染性废物、病理性废物、损伤性废物应分别用黄色、红色、利器盒收集。（4）医疗废物收集容器应定期更换，保持清洁，防止渗漏。（5）医疗废物产生科室应及时将医疗废物送至医院医疗废物暂存点，由医院统一交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。（6）医疗废物交接时，应进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、数量、交接时间、最终去向等。（7）医院应建立医疗废物管理档案，记录医疗废物的产生、收集、暂存、处置等情况，档案保存期限不少于3年。五、医院感染暴发报告及处置（一）定义医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（二）报告程序1.临床科室发现医院感染暴发迹象时，应立即报告医院感染管理部门。2.医院感染管理部门接到报告后，应立即进行初步调查核实，如确认为医院感染暴发，应在2小时内报告医院主管领导和当地卫生行政部门。3.医院主管领导接到报告后，应组织相关部门和专家进行调查分析，采取有效措施进行控制，并及时向上级卫生行政部门报告事件进展情况。（三）处置措施1.控制感染源对感染患者进行隔离治疗，积极查找感染源，采取有效措施进行治疗和控制。2.切断传播途径加强消毒隔离措施，对患者居住的环境、使用的物品、医疗器械等进行严格消毒，防止感染进一步传播。3.保护易感人群对易感人群采取相应的防护措施，如加强营养支持、提高免疫力等，减少感染的发生。4.调查分析医院感染管理部门应组织相关人员对医院感染暴发事件进行调查分析，查找原因，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。5.总结报告医院感染暴发事件处置结束后，医院应及时总结报告事件的发生、发展、处置过程及结果等情况，上报上级卫生行政部门。六、医务人员医院感染知识培训（一）培训对象全院所有工作人员，包括医师、护士、医技人员、管理人员等。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章制度和工作规范。2.医院感染预防与控制的基本知识和技能，如消毒隔离、手卫生、无菌技术操作、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法和报告要求。4.医院感染暴发的报告及处置流程。5.抗菌药物合理使用知识。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院性的医院感染知识