二甲评审反馈问题整改方案

永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题与整改措施

管理组:

存在问题整改措施责任科室改进期限

1.部分科室对标准的理解和驾驭程度

不全面，对核心制度的驾驭和落实不到

位。

2.部分职能科室职责不清，未能发挥相

应监管作用，对科室存在的问题大多是

原始资料的收集整理，缺少分析和整改

措施。职能部门的管理工作需进•步强

化，应明确责任，加强督导，重视薄弱

关键环节，以问题为导向，不断改进提

高医疗质星:。

存在问题整改措施责任科室改进期限

3、医院制度管理不规范。制度的起草、

审批、编号、签发等环节管理不规范，

各级各类制度无统一规范管理，未做到

分层分级管理。医院管理委员会建设不

健全，医院质量与平安管理委员会缺

失。

4、全院的质量限制体系建设初具模型，

但理解和贯彻不足，职能科室与临床医

技科室的侦控活动形式单一，深度和广

度不足，不能按制度规定的要求执行质

量限制工作，管理委员会组织架构不健

全。

存在问题整改措施责任科室改进期限

5、医院在接着教化、教学科研等方面

投入不足，不能体现医教相长、医研相

助的全面均衡发展。学科建设发展不均

衡，新生儿室、重症医学科、中医科与

康复理疗科的建设严峻滞后，未能建设

落实部分诊疗科目项目。

6、部分高危岗位未能落实双人双岗工

作制度。病例文档资料是法律文书，病

案室建设不到位，2000年前的病历资料

保存条件极差，存在极大的毁损与丢失

风险。

7.（1）消防平安：消防器材的分布

欠合理：大部分的灭火器材未能够

平

按期进行规范巡检：核磁共振室灭

安

火器配置不规范，院级层面未能按

期、规范的对重点部门、重.要部位

管的消防平安进行督查、消防应急演

练不到位，部分临床科室对发生火

理

灾后的处理流程、患者的转运等环

方

节知晓率不高，存在肯定的平安隐

面患。

（2）危急品管理：危急品在

医院的流通环节如出入库、储存、

领用、运用记录等不规范，不符合

危急品管理的原则与规范。危急品

管理人员的职业防护培训与应急

演练有待加强，存在平安隐患。

（3）食品平安：在食堂检查

过程中发觉，餐厅每H菜品、主

食等食品的书目缺失，食品留样不

规范，碗镇清洗、消毒记录欠规范。

部分供货商的购货协议与资质不

全，食品原材料、熟食的储存不规

范，职能部门的监管不到位，不能

建立以卫生质房为核心的监管标

准进行有效监管。

<4）视频监控问题，医院的视频

监控中心由于两套系统并行，其中

一个系统的时间无法调整，导致系

统时间与另外一个系统的时间相

差甚远，视频监控资源未实行权限

管理、视频调阅的审批与登记不规

范。

8.投诉处理流程不规范，未能对

投诉进行分类归纳、分析总结，未能全

面体现首诉负责制。对发生医疗纠纷的

缘由不够重视，不能深化剖析和探讨发

生纠纷特殊是重大纠纷所暴露的深层

次问题,制定相应的改进措施，削减纠

纷的发生。医患纠纷办公室未设置规范

的监控设施。

9.后勤管理中一线员工较少，一些重点

部门不能做到双人双岗，24小时值班。

部分职能部门的培训和监管存在缺陷，

专业管理技能须要加强，尚未形成完善

有效的监管机制与监管评价体系。

10.医院的设备管理不规范，监管部门

工作人员的工作实力有待加强，不能对

全院设备进行有效监管。急救、牛.命支

持类设备的技能培训有待加强。个别设

备未在备用状态，得械不良事务的根因

分析不到位，大型设备成本效益分析不

规范。职能部门对某些科室的个别设备

无登记，在临床科室中开展的检验项目

无操作与出具报告的授权，检验项目的

质控缺失。

11.医院在成本核算、预算管理、大型

设备的效益分析等方面做了一些工作，

但不能有效的利用现有数据促进医院

的精细化管理，工作人员的工作技能、

管理水平也有待提高。

12.医院的信息化建设须要加强，一些

能够提高工作效率与提高医院综合管

理水平的软件，如医院资源管理系统、

护理文书书写、临床路径、单病种、合

理用药等软件缺失。

13.价格管理方面：医院内部价格管理

机构不健全，未严格根据价格公示管理

规范对医疗服务项目价格进行公示，健

全价格投诉管理机制，个别科室对价格

调整政策理解驾驭不到位，导致在详细

价格执行过程中有偏差。

医疗组:

存在问题整改措施责任科室改进期限

1.部分科室质控小组与职能部门未能规范评

价相关专业关键质量限制指标。很多科室部门

仅仅将部分数据收集、堆砌，未能针对质量指

标全面应用管理工具进行分析，发觉问题、提

出整改措施，不能有效达到持续提高医疗诊疗

服务质量，保障危重患者急救平安的要求。

2.职能管理部门人员不足，核心制度落实不到

位，对医院质量管理的关键节点、重点部门、

薄弱环节未能深化、有效监管。对住院超30

天患者、非安排再次手术患者、死亡患者等负

性指标病例未能深化有效分析。

3.部分临床科室对患者的病情评估欠精确，诊

疗操作不规范，如：检查中发觉个别医师在未

做皮试的状况自行填写抗菌素皮试阴性结果

并取药，存在较大的医疗平安隐患。

4.医疗急救、应急预案不完善，实地演练不规

范，缺乏演练后的总结分析，未能整改演练中

存在的问题与不足，部分人员不能娴熟驾驭。

药事组:

存在问题整改措施责任科室改进期限

1.医院虽然有药事管理与药物治疗学委员会

相关文件，但该委员会组织结构欠合理，未能

充分履行职责。对全院医务人员相关药事管理

法律法规培训不到位。在检查过程中，提问相

关医务人员药事管理法律法规知晓率不高。

2.医院虽然制定了抗菌药物管理相关制度与

奖惩措施，但制度落实不到位。在检查过程中

发觉，临床科室存在抗菌药物不合理运用现

象，如注射用头抱西丁用于围术期预防运用

（应根据《抗菌药物临床应用指导原则2015

版》举荐用药选择），庆大霉素注射液、注射

用头抱嗖林用于雾化吸入。另外，医院抗菌药

物各项限制指标尚未稳定达到国家对二级医

院的指标要求。

3.药师调剂处方时，对处方审核不到位，部分

门诊处方临床诊断书写不规范。高危药品与高

警示药品标识同时存在，相关人员对其概念不

清晰。药剂科未根据突发事务种类制定相应的

急救药品书目。麻醉药品、精神药品处方未根

据要求进行日清月结并与时下账，处方编号规

则不规范。门诊药房在调配麻醉药品时，留存

的患者相关资料不符合规定。

4.检验科未公示检验结果报告时限，未对检验

结果报告时限进行统计分析，以评价是否符合

要求。未组织针对性的上岗、轮岗、定城培训，

且考核流于形式。免疫室生物平安柜不符合要

求，加样枪未编号并固定位置存放，工作流程

有缺陷，存在交叉感染的可能性。室内电线杂

乱且部分电线线路设计不合理，存在消防平安

隐患。开展新项目较少，自2016年以来仅开

展一项新项目。

5.麻醉科麻醉药品运用记录不全，存放的液体

未进行基数管理。麻醉记录单中麻醉药品运用

量记录不全。影像科室制定放射平安事务应急

预案等未明确相关人员职贲，无演练记录与总

结分析；三基训练考核、疑难病例探讨流于形

式。检查中未见影像科室上报不良事务的资

料。部分临床科室检查申请单填写不规范。

护理组:

存在问题整改措施贡任科室改进期限

1.临床护士占全院护理人员比只有

78%,不符合国家295%的要求。部分科

室人力资源配置不足，与医院的任务、

功能、规模不匹配，表现在床护比、护

患比存在肯定和相对的不足。

2.医院对护士同工同酬、女职工法定产

假执行不到位，未对合同护士办理三险

一金。

存在问题整改措施责任科室改进期限

3.医院未开展院级专科护士培训。科

室接着教化安排未做到分层级、针对性

制定，内容缺乏系统化和有效性。院科

两级对培训效果监管不到位，导致整体

培训效果不佳。

4.院科两级质控管理不到位，尚未建

立能与患者十大平安目标与国家敏感

指标相相宜的质量指标。多数科室护理

管理者质量管理工具驾驭不到位。科室

一级质量限制方案过于简洁，对检查存

在问题未做到根因分析，整改措施简

洁，落实不到位。

存在问题整改措施责任科室改进期限

5.紧急值管理不到位。个别医技科室

紧急值未设置详细上下线范围，个别科

室紧急值相关信息记录不精确现象。

6.访谈护士对平安输血相关制度、方

案内容驾驭不到位。责任护士对分管病

人病情驾驭不全面，不了解病人护理措

施、康复护理等内容。高危病人风险预

警、评估与实际状况不符，防范措施落

实不到位。科室优质护理服务措施简

洁，未体现专科性。

院感组:

存在问题整改措施责任科室改进期限

L多重耐药菌多部门协作机制落实不

到位，未能供应阶段性多重耐药菌检测

汇总分析，未执行多重耐药菌预警机

制。

2.医院感染管理内涵质量有待进一步

提升。如管理工具的运用方法不当：对

医院感染监