放射源诊疗技术和医用辐射机构许可校验（市级）（情形二：委托办理）

放射源诊疗技术和医用辐射机构许可校验（市级）

（情形二：委托办理）

一、事项基本信息

（一）办件类型：承诺件

（二）事项类别：行政许可

（三）办理形式：窗口办理、网上办理

（四）办理层级：市级

（五）实施主体：广元市卫生健康委员会

（六）受理条件：已取得《放射诊疗许可证》需校验。

（七）颁发和送达：申请人凭个人身份证明（有效的身份证、临时居

住证、户口簿等）和受理通知书到申办窗口领取办理结果。

（八）办理时限：法定办结时限20个工作日，承诺办结时限7个工作

0（邮寄、特别程序等时间除外）。

（九）办理环节时限：受理。个工作日、审查5个工作E、决定2个工

作日、制证0个工作日、颁发和送达0个工作日。

（十）收费标准：不收费。

（十一）办理结果类型：医疔机构执业许可证。

（十二）办理结果名称：放射源诊疗技术和医用辐射机构许可校验

（十三）部门业务支撑电话/p>

（十四）邮寄地址：广元市万缘新区玉潭路50号广元市政务服务和公

共资源交易中心B区一楼B01-B06号综合窗口。

二、受理标准及审查要点

（一）《放射诊疗校验申请表》

1.材料要求：原件1份，封面加盖申请单位公章。并附pdf电子档1份。

2.审查要点：

(1)申请书由医疗机构如实填写。

(2)提交的文件证件资料目录严格按材料清单顺序提交。

(3)联系人签字处及联系电话，由法人签署。

(4)申报机构需对填报表格与材料认真核对，原表格册式、页码数

量不得任意改动。

(5)申请时间应以实际提交时间填写，填写内容应为电脑文字录入，

不得手写。

《放射诊疗许可证》校验申请表

(年)

放射诊疗许可证校验申请表医疗机构名祢

地址

联系人电话

法人代表或放肘人员数：

负资人

许可证编号

发证日期

申请单位：(公章)年月日

(包括：本年度新熠、魅弃或注俏的放射诊疗设备变更时间、名裤、数里；渐增、

M向触射诊疗人员时词、幺中、斯在科室及上囱前、上树期问、志明时变体情:只〉

填表日期:

亨口受葬无：

签字：年月日

工竺台沃场审查意见：

负费人：年月日

审批科室堂兄：

签字：年月日

卫生行轲门串扫意见：

签字及转：

年月日

许可证校蛉日期：

日期及编号编号：

（二）校验期内放射诊疗场所防护及设备性能检测报告

1.材料要求：放射诊疗场所防护及设备性能检测报告原件1份，pdf

电子档1份。

2.审查要点：出具放射诊疗场所防护及设备性能检测报告的机构必须

具有在有效期内的省级卫生行政部门核发的《放射卫生技术服务机构资质

证书》，且技术服务范围适用；出具的放射诊疗场所防护及设备性能检测

报告内容清晰、完整。

3.样本样表：

检测报告

仄川、射煽。第M般”劭怛

（三）放射诊疗设备、人员清单及变动情况说明

1.材料要求：原件1份。并附pdf电子档1份。

2.审查要点：

此材料由医疗机构如实提交，根据清单逐项核查。

3.证照样本：

放射诊疗设备清单

单位名称:

序射线装置所在场所竣工

型号

号名旅设备编号启用时间主要用途验收批复文号

数字化医用X

PLX8500C8500C19226

1射线想题系统

个人防护用品：

陪检者铅衣两件、医院射线防护裙一件、防护围领2件，铅当量均为0.5mmpb；个人计量器具一个;

（四）放射事件发生与处理情况说明

1.材料要点：原件1份加盖公章，pdf电子档1份。

2.审查要点：此材料由医疗机构如实提交，进行核查。

3.样本样表：

关于放射事件发生与处理的情况说明

四川省卫健委：

我院严格遵照《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理

规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等相关法律、法规规定开

展放射诊疗工作，XXXX年X月至今无放射事件发生。

XXXXXXX医院

XXXX年X月X日

（五）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况说明

1.材料要点：原件1份，逐页加盖公章，pdf电子档1份。

2.审查要点：此材料由医疗机构如实提交，进行核查。

3.样本样表：

关于放射工作人员个人剂量监测、健康检查

和教育培训情况的说明

广元市卫健委：

现将本校验年度内我院放射人员个人剂量监测、职业健康体检和

教育培训情况作如下说明：

、个人剂量监测：XXXXXXo

二、职业健康检查：XXXXXXo

三、教育培训：XXXXXXo

、人A人A/

XXXXX医院

XXXX年X月XX日

（六）《医疗机构执业许可证》正、副本

1.材料要点：正、副本（副本全部页面）复印件各1份，逐页加盖公章,

pdf电子档1份刻录到光盘。

2.审查要点：卫生行政部门核发，在医疗机构校验期内。

3.样本样表：

**AftA10■

医行机构执业许可证

皎RAA

*tt..........­»，reftttA

・•IA・”MMVIC7

92f・•・“•・s”一

“tww(ImAIfH«加3nH

»HMt

（七）《授权委托书》和委托人身份证复印件。

1.材料要点：授权委托书原件1份；身份证正、反面复印件1份，Pdf电子档

1份。

2.审查要点：核实授权委托书和委托人身份信息。

3.样本样表：

授权委托书

«____（tttx______________（公可行

体）的*京代*人•曼发”♦就我公彳的（效$）力奏公司

代理人.a*公用的名舁彳U，位（办*亭件）.代・人盛

lUi■♦府等■的一切文件”代11，之■美的一W，*.Afit*

TCl*U.

代及人无■委耗松・“此委耗.

ft<ittMi_

•tti________________K»।_______

_______________________________<«*»»

*ftC»（l«