《肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南（2026版）》解读

《肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南（2026版）》解读肝衰竭是由多种原因引发的肝脏功能急剧恶化、多器官功能受累的严重临床综合征，内科治疗效果有限，肝移植是目前挽救患者生命的唯一有效手段。由于肝衰竭患者常合并凝血障碍、免疫抑制、感染及心、肾、肺、脑等多器官功能障碍，显著增加了肝移植围手术期的死亡风险，限制了肝移植救治的开展。为规范肝衰竭肝移植围手术期诊疗行为，提高围手术期管理水平，降低围手术期死亡率，改善患者预后，中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组基于国内外循证医学证据，结合我国临床实践，组织相关专家制订《肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南（2026版）》（以下简称《指南2026版》）。本解读结合临床实践，梳理《指南2026版》核心内容，助力临床医师精准应用指南指导围手术期各项管理工作。一、指南修订背景与核心目的（一）修订背景近年来，肝移植技术不断发展，供体来源拓展、手术方式创新及免疫抑制方案优化，显著提升了肝衰竭肝移植的成功率。但肝衰竭患者病情复杂、个体差异大，围手术期管理涉及多系统、多环节，此前相关指南已无法完全覆盖临床新需求，部分管理规范存在滞后性。同时，我国不同地区医疗机构肝移植围手术期管理水平参差不齐，在供体评估、术前病情优化、术中精准操作及术后并发症防控等方面存在差异，导致部分患者围手术期不良事件发生率偏高。此外，乙型肝炎病毒（HBV）再激活等问题仍是肝移植围手术期的重要风险点，我国HBV感染人群基数大，肝衰竭患者中HBV相关病例占比较高，规范HBV相关肝衰竭患者围手术期抗病毒管理，对降低术后肝炎复发、改善预后至关重要。基于此，《指南2026版》在既往指南基础上，结合最新循证医学证据及临床实践经验，重点优化了围手术期各环节管理规范，强化了多学科协同理念，填补了临床管理中的空白。（二）核心目的规范肝衰竭肝移植围手术期（术前评估与优化、术中管理、术后监护与康复）的诊疗流程，统一管理标准，提升诊疗同质化水平。明确肝衰竭患者肝移植的适应证、禁忌证及供体评估标准，优化供受体匹配流程，提高移植成功率。强化围手术期多器官功能保护、感染防控、免疫抑制治疗及并发症防控，降低围手术期死亡率及不良事件发生率。规范HBV相关肝衰竭患者围手术期抗病毒治疗，降低HBV再激活风险，改善患者长期预后。指导各级医疗机构开展肝衰竭肝移植围手术期管理工作，尤其是基层医疗机构，提升整体诊疗水平，推动肝移植学科规范化发展。二、《指南2026版》核心内容解读（一）术前管理：评估与病情优化术前管理的核心是全面评估供受体情况，优化患者术前病情，为手术顺利开展奠定基础，这也是降低围手术期风险的关键环节。《指南2026版》进一步细化了评估内容，明确了病情优化的具体措施。1.受体评估受体评估需全面覆盖一般情况、肝脏功能、多器官功能及合并症，避免遗漏潜在风险因素，具体包括：基础评估：详细采集患者病史（病因、病程、既往治疗史），进行体格检查，评估营养状况、精神状态及体力水平；潜在肝移植候选人仅因年龄不应被取消资格，老年人群评估需额外包括心肺功能、虚弱-肌肉减少症、营养状况及无症状恶性肿瘤筛查。肝脏功能评估：通过肝功能指标（ALT、AST、胆红素、白蛋白、凝血功能等）、Child-Pugh分级、终末期肝病模型（MELD）评分，明确肝衰竭严重程度；对于慢加急性肝衰竭（ACLF）3级且CLIF-CACLF评分≤64的患者，应优先进行肝移植评估，CLIF-CACLF评分＞64或合并三个以上器官衰竭的患者，需每日重新评估，待病情改善后再列入移植名单。多器官功能评估：重点评估心、肾、肺、脑等重要器官功能，排查是否存在心力衰竭、肾功能不全、肺部感染、肝性脑病等并发症；肝硬化合并慢性肾脏病，且eGFR/肌酐清除率≤30ml/min或接受透析的患者，需评估肝肾联合移植的可行性。合并症评估：排查是否合并HBV、HCV等病毒性肝炎、糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病；对于HBV相关肝衰竭患者，需全面筛查HBV血清学标记物和HBVDNA，明确感染状态，为术前抗病毒治疗提供依据。禁忌证排查：明确排除绝对禁忌证（如严重不可逆多器官功能衰竭、恶性肿瘤远处转移、严重感染无法控制等）；虚弱本身不应成为肝移植禁忌证，但任何虚弱患者都应进行康复和营养支持评估。2.供体评估供体评估的核心是保障供肝质量，降低移植后肝衰竭风险，《指南2026版》明确了供体选择标准及评估要点：供体基本要求：优先选择脑死亡供体或心死亡供体，需评估供体年龄、体重、既往病史（尤其是肝脏疾病、感染性疾病史），排除供体存在严重肝脏损伤、恶性肿瘤、传染性疾病（如HIV、HBV、HCV等）。供肝质量评估：通过肝脏超声、肝功能指标、凝血功能等检查，评估供肝形态、大小、质地及功能；对于HBcAb阳性伴HBsAg阴性供体用于肝移植，或HBsAg阳性供体用于病情紧急的未感染HBV受者，需制定长期预防性抗病毒方案。供受体匹配：重点评估供受体血型匹配、体重匹配（供肝重量与受者体重比），避免因匹配不当导致移植后并发症（如小肝综合征）。3.术前病情优化针对肝衰竭患者术前存在的营养不良、肝性脑病、腹水、感染等问题，《指南2026版》制定了针对性优化措施：营养支持：对于营养不良的患者，采用肠内营养为主、肠外营养为辅的方式，补充蛋白质、维生素及微量元素，改善营养状况，降低术后感染及并发症风险；优先选择高能量、高蛋白质、易消化的营养制剂，避免加重肝脏负担。肝性脑病管理：限制蛋白质摄入，使用乳果糖、益生菌等药物，调节肠道菌群，减少肠道氨吸收；必要时采用血液透析或血浆置换，清除体内毒素，改善意识状态。腹水管理：限制钠摄入，使用利尿剂（螺内酯+呋塞米），必要时进行腹腔穿刺放液，缓解腹水压迫症状；对于难治性腹水，可采用经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）暂时缓解病情，为手术创造条件。感染防控：排查潜在感染灶（如肺部、腹腔、泌尿系统感染），及时使用抗生素治疗；避免使用肝毒性抗生素，减少肝脏负担。抗病毒治疗：HBsAg阳性或HBcAb阳性的肝衰竭患者，术前需启动预防性抗乙肝病毒治疗，根据患者感染状态选择合适的核苷类似物，避免术后HBV再激活；HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者，需密切监测HBV血清学标记物和HBVDNA。（二）术中管理：精准操作与风险防控术中管理的核心是精准操作、减少创伤，同时加强术中监测，及时应对突发情况，保障手术安全。《指南2026版》进一步规范了手术操作流程及术中管理要点。1.手术方式选择根据供体类型、受体病情及医疗机构技术水平，选择合适的手术方式，优先推荐原位肝移植术；对于体型较小的受者或供肝体积不足的情况，可采用劈离式肝移植、活体肝移植等方式，提高供肝利用率；对于合并肾功能衰竭的患者，可采用肝肾联合移植术，改善患者长期生存质量。2.术中操作规范供肝获取与保存：严格遵循无菌操作原则，快速获取供肝，避免供肝缺血缺氧；采用低温保存液（如UW液）保存供肝，控制保存时间，减少供肝损伤；获取供肝过程中，避免损伤供肝血管及胆管，确保供肝结构完整。受体手术操作：精准解剖肝脏血管及胆管，减少术中出血；规范进行血管吻合（肝动脉、门静脉、下腔静脉），确保吻合口通畅，避免血管狭窄或血栓形成；胆管吻合需精准，减少术后胆漏、胆管狭窄等并发症。术中出血管理：术中密切监测出血量，及时补充血制品（红细胞、血浆、血小板），维持凝血功能正常；必要时采用自体血回输技术，减少异体血输注带来的风险。3.术中监测与支持术中需建立完善的监测体系，实时监测患者生命体征（血压、心率、呼吸、体温）、血气分析、凝血功能、电解质等指标，及时发现并纠正低血压、酸中毒、电解质紊乱等问题；加强肝脏功能保护，避免术中使用肝毒性药物，必要时使用保肝药物，减轻供肝再灌注损伤；对于术中出现的突发情况（如大出血、心律失常），需快速启动应急处置流程，确保手术顺利进行。（三）术后管理：监护与康复术后管理是降低围手术期并发症、促进患者康复的关键，《指南2026版》重点强化了术后监护、免疫抑制治疗、并发症防控及康复指导等内容，形成了“监护-治疗-康复”的闭环管理模式。1.术后监护术后患者需转入重症监护室（ICU）进行严密监护，监护时间根据患者病情而定，一般为3-7天，重点监护内容包括：生命体征与器官功能监测：实时监测血压、心率、呼吸、体温等生命体征，定期复查肝功能、肾功能、凝血功能、血气分析等指标，评估供肝功能及多器官功能恢复情况。引流管管理：妥善固定腹腔引流管、胆管引流管等，密切观察引流液的量、颜色、性状，及时发现腹腔出血、胆漏等并发症；定期更换引流管敷料，保持引流口清洁干燥，预防感染。感染监测：密切观察患者有无发热、咳嗽、腹痛等感染迹象，定期复查血常规、降钙素原（PCT）等指标，及时排查肺部、腹腔、泌尿系统等部位感染；术后常规使用抗生素预防感染，根据细菌培养结果及时调整抗生素种类。2.免疫抑制治疗免疫抑制治疗是预防移植后排斥反应的核心，《指南2026版》优化了免疫抑制治疗方案，强调个体化用药，避免过度免疫抑制或免疫抑制不足：基础免疫抑制方案：推荐采用“钙调磷酸酶抑制剂（CNI）+霉酚酸酯类药物+糖皮质激素”的三联方案；对于HBsAg阳性患者，使用钙调磷酸酶抑制剂时需同时启动抗乙肝病毒治疗，HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者需密切监测HBV相关指标。个体化调整：根据患者年龄、体重、肝肾功能、排斥反应风险等因素，调整免疫抑制剂剂量；对于老年患者、肝肾功能不全患者，适当降低CNI类药物剂量，避免药物毒性损伤；对于排斥反应高风险患者，可适当增加免疫抑制剂剂量，或联合使用生物制剂（如抗CD25单克隆抗体）。药物监测：定期监测免疫抑制剂血药浓度（如他克莫司、环孢素），根据血药浓度调整剂量，确保药物浓度在有效范围内；同时监测药物不良反应（如肾损伤、高血压、糖尿病等），及时采取干预措施。3.术后并发症防控肝衰竭肝移植术后并发症发生率较高，《指南2026版》明确了常见并发症的防控要点，重点关注感染、排斥反应、供肝衰竭、胆漏、血管并发症等：感染：术后最常见的并发症，包括肺部感染、腹腔感染、胆道感染等；防控核心是严格无菌操作、合理使用抗生素、加强营养支持，提高患者免疫力；对于感染患者，及时明确感染灶及致病菌，针对性使用抗生素治疗，避免感染扩散。排斥反应：分为急性排斥反应和慢性排斥反应；急性排斥反应多发生在术后1-3个月，表现为发热、乏力、黄疸、肝功能异常等，需及时进行肝穿刺活检明确诊断，给予激素冲击治疗或调整免疫抑制方案；慢性排斥反应多发生在术后6个月以上，表现为进行性肝功能恶化，需长期优化免疫抑制方案，必要时再次移植。供肝衰竭：术后严重并发症，表现为肝功能急剧恶化、黄疸、凝血功能障碍等，多与供肝质量、术中缺血缺氧、术后排斥反应等因素有关；防控核心是严格供体评估、规范术中操作、加强术后监护，一旦发生供肝衰竭，需及时采取人工肝支持治疗，必要时进行再次肝移植。胆漏与胆管狭窄：多与术中胆管吻合操作不当有关；术后密切观察引流液性状，若出现胆汁样引流液增多、腹痛等症状，及时进行超声或CT检查明确诊断，给予引流、支架植入等治疗，必要时再次手术修复。血管并发症：包括肝动脉血栓、门静脉血栓等，表现为腹痛、发热、肝功能异常等；术后定期进行超声检查，监测血管通畅情况，一旦发生血栓，及时进行溶栓、介入或手术治疗，避免供肝缺血坏死。4.术后康复指导患者病情稳定后，转入普通病房，逐步开展康复治疗，《指南2026版》明确了康复指导的具体内容：饮食指导：术后逐步恢复饮食，从流质饮食过渡到半流质饮食、普通饮食，遵循“高蛋白、高维生素、低脂、易消化”的原则，避免辛辣、油腻、刺激性食物，限制钠摄入，预防腹水复发；同时避免使用肝毒性药物及保健品。活动指导：术后早期在床上进行适当活动（如翻身、肢体活动），避免卧床不动导致血栓形成；病情稳定后，逐步下床活动，循序渐进增加活动量，避免剧烈运动，促进身体恢复。用药指导：告知患者及家属免疫抑制剂及其他药物的服用方法、剂量、服用时间及注意事项，强调遵医嘱按时服药，不可擅自增减药量或停药；同时告知患者药物不良反应的表现，若出现异常，及时就医。随访指导：明确随访时间，术后1个月、3个月、6个月、1年需定期随访，复查肝功能、免疫抑制剂血药浓度、HBV相关指标、肝脏超声等，评估供肝功能及身体恢复情况；长期随访过程中，密切监测有无排斥反应、感染、肿瘤复发等情况，及时调整治疗方案。（四）特殊人群围手术期管理《指南2026版》新增了特殊人群的围手术期管理要点，针对老年患者、儿童患者、HBV相关肝衰竭患者、合并肾功能不全患者等，制定了个性化管理方案：老年患者：评估需重点关注心肺功能、营养状况及合并症，优化术前病情，术中减少创伤、缩短手术时间，术后加强监护，适当调整免疫抑制剂剂量，预防感染及心脑血管并发症。儿童患者：根据儿童年龄、体重选择合适的供肝，优化手术方式，术中精准操作，术后加强营养支持及生长发育监测，调整免疫抑制剂剂量，避免药物毒性损伤。HBV相关肝衰竭患者：全程规范抗病毒治疗，术前启动预防性抗病毒治疗，术后持续监测HBV血清学标记物和HBVDNA，根据监测结果调整抗病毒方案，降低HBV再激活风险；对于HBcAb阳性的肝移植受者，推荐长期使用核苷类似物预防性抗乙肝病毒治疗，可不加用抗乙肝高效价免疫球蛋白。合并肾功能不全患者：术前评估肾功能，优化肾功能状态，必要时采用透析治疗；术中避免使用肾毒性药物，加强肾功能监测；术后调整免疫抑制剂剂量，避免药物加重肾损伤，必要时采用肝肾联合移植。三、指南临床应用要点与注意事项（一）临床应用要点强化多学科协同：肝衰竭肝移植围手术期管理涉及肝胆外科、重症医学科、感染科、肾内科、营养科等多个科室，需建立多学科协作（MDT）机制，明确各科室职责，协同开展评估、治疗及康复工作，提升管理质量。坚持个体化管理：每个患者的病情、基础疾病、供体情况存在差异，临床应用指南时，需结合患者个体情况，灵活调整管理方案，避免机械套用指南标准；尤其对于特殊人群，需制定个性化的评估、治疗及康复计划。重视循证医学证据：指南推荐意见基于最新循证医学证据，临床医师在应用过程中，需结合自身临床经验，权衡治疗获益与风险，确保治疗方案的安全性和有效性；同时关注指南更新动态，及时吸收最新研究成果，优化围手术期管理。加强基层医师培训：针对基层医疗机构肝移植围手术期管理水平不足的问题，加强基层医师培训，普及指南核心内容，规范基层医疗机构的转诊流程，确保肝衰竭患者能够及时、精准转诊至有条件的医疗机构进行治疗。（二）注意事项避免过度评估或评估