创伤性休克患者护理指南（DB1303-T 382-2024）

创伤性休克患者护理指南（DB1303/T382-2024）前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由秦皇岛市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：秦皇岛市第一医院、秦皇岛市质量管理协会。本文件主要起草人：李戈、唐莲莲、陈晓敏、张运捷、马静、马良松。本文件发布部门：秦皇岛市市场监督管理局发布日期：2025年01月09日实施日期：2025年02月09日标准状态：现行1范围本文件为创伤性休克患者护理的基本原则、院前护理、院内护理及心理护理提供指导。本文件适用于各级医疗机构护理人员对创伤性休克患者的护理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T390医院急诊科规范化流程WS/T433静脉治疗护理技术操作标准WS/T510病区医院感染管理规范WS/T815严重创伤院前与院内信息链接标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1创伤性休克（traumaticshock）由创伤引起的全身组织血液灌流量不能满足机体需要的综合征。3.2中心静脉压（CentralVenousPressure）上、下腔静脉进入右心房处的压力，可通过上、下腔静脉或右心房内置管测得。4基本原则4.1创伤性休克的救护遵循“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓”的原则。4.2第一时间评估患者的伤情及生命体征，尽早识别并控制致命性损伤。4.3对于创伤耐受性较差的患者遵循就近转运原则。4.4针对休克的原因及不同发展阶段采取相应的措施。4.5在实施护理措施的过程中严格无菌操作，预防院内感染符合WS/T510的要求。4.6做好病情观察，及时、准确书写护理记录。4.7对患者及主要照护者进行创伤性休克相关健康教育。5院前护理5.1院前评估5.1.1评估现场环境是否适合急救，排除安全隐患，保障急救工作顺利开展。5.1.2快速识别创伤性休克的原因，明确创伤类型（如钝性伤、锐器伤、枪弹伤等）及致伤部位。5.1.3明确患者是否存在引起“可预防性死亡”的因素，如可控制的大出血、严重呼吸功能紊乱及神经功能障碍等，优先处理致命性危险因素。5.1.4监测生命体征，动态评估病情变化，重点观察脉搏、血压、呼吸、意识状态等指标。5.1.5了解患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、联系人及联系方式，为后续诊疗及沟通提供基础。5.2院前急救处理协助医生积极处理致命性损伤，包括对损伤处进行加压包扎、固定、制动及控制出血等操作，对有出血症状的患者，动态评估止血效果，及时调整止血措施。根据现场实际情况，必要时寻求消防、公安等相关部门协助，保障急救现场秩序及救援安全。根据评估结果，及时留取相关检验标本，同时做好患者转运前的各项准备工作，包括转运工具检查、急救物品整理等，确保转运过程安全。6院内护理6.1院内评估6.1.1明确损伤病灶，评估患者的休克程度及创伤程度，具体评估标准参考附录A（休克指数评估）及附录B（创伤指数评估）。6.1.2明确患者是否具备急诊手术条件，结合患者伤情及身体状况，协助医生判断手术优先级。6.1.3核对并完善患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、联系人及联系方式，确保信息准确无误。6.1.4详细评估患者的受伤相关信息，包括受伤时间、地点、受伤机制、伤后症状、既往病史、过敏史及已采取的处理措施等，为诊疗方案制定提供依据。6.1.5评估患者的精神状态、末梢循环情况、生命体征及尿量；观察伤口的大小、部位、出血情况及有无感染迹象；腹部损伤者需评估有无腹膜刺激征及移动性浊音；同时检查有无骨骼、肌肉、皮肤及软组织的损伤。6.1.6评估实验室及影像学检查结果，包括血常规、凝血功能、电解质、动脉血气分析、CT、X线等检查，腹部损伤者需评估诊断性穿刺结果，及时掌握患者病情变化。6.1.7评估患者及家属对疾病、治疗方案及预后的认知程度，了解其心理承受能力，及时发现焦虑、恐惧等负面情绪。6.2院内处理6.2.1院内急救处理与院前急救人员进行规范交接，交接过程符合WS/T815《严重创伤院前与院内信息链接标准》的要求，详细核对患者信息、伤情、急救措施及检查结果等。按照WS/T390《医院急诊科规范化流程》的要求，对患者进行分诊与安置，优先将重症患者安置于抢救室，开通绿色抢救通道。持续监测患者生命体征，动态观察病情变化，重点监测脉搏、血压、呼吸、意识、尿量等指标，发现异常及时报告医师并协助处理。协助医生完善各项检查，包括实验室检查、影像学检查等，确保检查结果及时反馈，为诊疗决策提供支持。对于需急诊手术的患者，遵医嘱快速做好术前准备工作，包括备皮、备血、禁食禁饮、药物过敏试验等，确保手术顺利开展。6.2.2复苏管理6.2.2.1体位管理：协助患者取休克体位，即头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，改善组织灌注。6.2.2.2复苏原则：遵循延迟性复苏原则，以维持收缩压80mmHg或可触及桡动脉搏动为补充有效循环血容量的目标，避免过度补液引发并发症。6.2.2.3静脉通道建立：迅速建立≥2条的有效静脉通道，优先选择外周大静脉，如需中心静脉置管，操作符合WS/T433《静脉治疗护理技术操作标准》的规定。6.2.2.4合理补液：补液遵循“先晶体、后胶体”的原则，首选等渗晶体溶液（如生理盐水、乳酸林格氏液），后输注胶体溶液（如白蛋白、右旋糖酐）；根据患者临床表现、心肺功能，特别是血压及中心静脉压等指标，动态调节补液速度和补液量，具体参考附录C（中心静脉压、血压与补液的关系）。6.2.2.5血管活性药物输注：输注血管活性药物时，宜选择中心静脉通路输注，紧急情况下可选择外周大静脉输注；初始使用或剂量调整时，每5min～15min监测一次生命体征，病情稳定后，每60min监测一次生命体征，密切观察药物疗效及不良反应。6.2.3呼吸道管理维持呼吸道通畅，及时清除患者口腔、鼻腔内的分泌物、呕吐物及异物，防止窒息；遵医嘱及时给予氧气吸入，根据患者缺氧程度调整吸氧浓度及方式（如鼻导管吸氧、面罩吸氧）。监测呼吸功能，动态监测动脉血气分析，重点观察氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度等指标，评估患者缺氧改善情况。如患者出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压＜60mmHg且吸氧后无改善，立即报告医师，并协助医师进行气管插管、机械通气等抢救措施。6.2.4体温管理动态监测患者核心温度，将核心温度维持在正常范围（36℃～37℃），需进行低温脑保护的患者除外。采取有效的保温措施，如及时更换患者湿衣物、维持体表干燥、加盖保温材料（如棉被、保温毯）等，避免患者体温下降。对于体温过低的患者，采取积极的复温措施，如提高环境温度、输注加热后的液体、使用调温毯等，复温过程中密切监测体温变化，避免复温过快引发不良反应。6.2.5疼痛管理保持患者安静，避免不必要的搬动，减少疼痛刺激；搬运患者时动作轻柔，做好损伤部位的固定与保护。对神志清醒的患者，采用口述分级法（VAS）或面部表情法进行疼痛评估；对神志不清的患者，采用重症监护疼痛观察工具或行为疼痛量表进行疼痛评估，定期评估疼痛程度。对于中、重度疼痛的患者，及时报告医生，遵医嘱使用镇痛药物，用药后密切监测患者生命体征，观察有无胃肠道反应、过度镇静及呼吸抑制等不良反应，评估镇痛效果并及时反馈给医生。6.2.6出入量管理准确记录患者24小时出入量，确保记录真实、完整、准确，为补液方案调整提供依据。输入量：详细记录输入液体的种类、数量、速度，依据药液或血袋标签准确记录，包括晶体液、胶体液、血液制品、药物等。输出量：记录经口进水量（采用量杯测量法或食物含水量对照表换算，参考附录D）、尿量（采用量杯测量法或称重后换算）、粪便含水量（称重后根据大便含水量对照表换算，参考附录E），以及出血、呕吐物、引流液等含水量，根据实际情况合理估算。6.2.7血糖管理急救阶段至少每1小时监测一次患者血糖，密切观察血糖变化，发现血糖异常（过高或过低）时，及时报告医师并协助处理，避免血糖异常影响患者病情恢复。6.2.8安全管理病情允许时，按需协助患者翻身，避免长时间受压，预防压疮发生；翻身时注意保护损伤部位，避免加重伤情。对于烦躁或神志不清的患者，及时加床档，防止坠床；如需使用保护性约束，遵循最小化约束原则，医护患三方做好沟通，及时调整约束决策，避免约束不当造成患者损伤。7心理护理主动为患者及家属提供护理服务，充分告知患者病情、治疗方案、护理措施及预后情况，建立良好的护患信任关系，缓解其焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，认真倾听其诉求，给予心理支持与安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。关注家属的心理状态，及时解答家属的疑问，指导家属配合护理工作，共同为患者提供良好的康复环境。附录A（资料性）休克指数与失血量、休克程度的关系休克指数=脉搏/收缩压，根据休克指数可判断患者失血量及休克严重程度，具体关系如下表所示。休克指数失血量（%）休克程度≥1.020～30轻度休克≥1.530～50中度休克≥2.050～70重度休克附录B（资料性）创伤指数评估创伤指数（TI）主要依据损伤部位、损伤类型、心血管状态、中枢神经系统状态、呼吸系统状态五个变量指标，按照严重程度分为1、3、4、6分，五项指标得分相加即为TI分值，分值范围为0分～30分。其中，0≤TI≤7分为轻微伤；8≤TI≤18分为中度伤；TI＞18分为重度伤。具体评分标准如下表所示。指标1分3分4分6分损伤部位皮肤或者四肢背部胸腹部头颈部损伤类型裂伤或者挫伤刀刺伤钝性伤枪弹伤心血管状态体表出血收缩压＜100mmHg或脉搏＞100次/分收缩压＜80mmHg或脉搏＞140次/分无脉搏中枢神经系统状态嗜睡嗜睡运动或感觉缺失昏