“二甲”创建路上的心路历程

“二甲”创建路上的心路历程我市卫生行政部门重启医院等级评审后，我院多次召开全员等级评审动员大会及推进会，让全院员工了解创建的意义与目的，并参与其中。这些充满仪式感的行动，如同比赛前的热身运动，牵一发而动全身，创建“二甲”也如此，不是哪一个部门的事，必须是全院各部门、各科室的密切协作与配合，全员参与，方得始终，如果各自为政，单打独斗，难以实现目标。（一）解读标准，理清思路“摸着石头过河”：刚拿到评审标准，感觉一头雾水，不知从何下手，只能“摸着石头过河”，难免走了一些弯路。如准备支撑材料，一开始按照内容归类，分文件夹准备资料，但当对照二甲标准逐条进行自评时，才发现“短斤少两”，漏项较多，还有部分条款没有支撑材料，连C款都达不到……在学习借鉴其他医院经验后，改为按照条款准备材料，同时制定更为细致的考评细则，每一条款对应的评审细则中，有具体要求与需要的支撑材料。学习领会评审标准，查阅相关经验分享，外出参加培训，观摩周边医院现场评审，在学习、完善中，步步领悟推进。每个阶段进行自评，达到哪个档次，没有达到项是哪些，什么原因？没有完成项目继续追踪落实并评价，院科两级定期自评了解进展及存在问题。设立各条款要达到的目标，如A、B、C，列出自评没有达到的原因不断改进完善。（二）案例分享以手卫生为例，手卫生是核心条款，对应条款3.4.1.1，3.4.2.1，4.8.4.1，4.19.4.1等准备支撑材料。手卫生制度，洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作流程、考核评分标准等。手卫生设施：对手卫生设施进行检查，列出清单并拍图片以文档形式保存；如果设施不全作为持续改进存在问题项记录反馈，跟踪解决。手卫生知识培训：分院科两级培训，准备资料包括手卫生培训课件、签到表、培训照片、培训后考试情况、培训简讯等；现场考核应知应会手册知识与实际操作相结合，通过考核即可计算手卫生知识知晓率。手卫生依从性和正确率：制定手卫生考核标准、考评表、考核成绩、现场考核等；每月汇总反馈数据，如果依从率、正确率、知晓率低，要有持续改进，追踪改进是否有效等。为了落实手卫生，我院在WHO手卫生依从性观察表基础上修订了手卫生依从性观察表，督促使用落实，保存原始资料；调查中发现调查方法未掌握，不正确，培训调查方法。院感科对调查结果汇总分析总结，并使用曲线图、柱状图等管理工具，与同期及本年度上个季度进行对比分析；同时汇总速干手消毒剂及洗手液消耗量，间接反映手卫生落实情况，以院感简报形式进行反馈。感悟

对应条款疏理，思路会更清晰，工作会更扎实。（三）遇到的问题困难，也磨砺着院感人评审标准中有些条款不明确，不知道如何下手，相关部门配合不到位，或者有些平常没有去关注。例如对应条款：4.19.3.3,4.19.5.2,4.19.6.2等，“医院感染暴发报告的信息核查机制；室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型；有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈；职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改”等等。简简单单一句话，内涵丰富，所做的工作很多，需要逐条琢磨、核查，与其他部门沟通，索取相关资料或监测数据，一项项去落实。院感涉及多部门协作配合的条款非常多，遇到的困难、部门之间推诿、矛盾，只有院感人自知。但遇到的问题困难在创建“二甲”大目标下，平时不能解决的问题，在不断的沟通协调中逐步推进落实。感悟：

创建“二甲”对院感人来说是福音，在创建“二甲”中，逐步完善制度，明确职责，加强沟通，增加设施设备投入，院感人单打独斗的状况大有改进，各项工作逐步规范，可以说创建“二甲”是我们多部门沟通协作的最好时期。（四）持续改进永远在路上“4.19.1.2”院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。首先制定各科室、各部门院感质量评价标准（检查考核标准）。院科两级对照评价标准进行检查考核；只有检查考核，才能发现问题，才有持续改进。科室依据检查考核标准自查分析，针对存在问题制定落实改进措施。院感科采取每月常规检查、平时抽查以及联合查房等督查方式，医院感染病例监测、目标性监测、环境卫生学采样监测等监测方式，多形式检查，发现存在问题、薄弱环节，以书面形式反馈科室进行整改，不断跟踪改进效果，逐步提高，存在的问题越来越少，但是，新的问题改进，老问题可能又再现，培训、检查、改进不能停止脚步，持续改进永远在路上。专家的指导让我们少走许多弯路，观摩专家现场评审了解检查方法，但请专家来院指导更具有针对性，我们多次请专家指导，每次指导后都有很大进步提高。感悟：只有不断检查督导，帮助科室发现问题，改进才有方向和目标，考核标准是依据国家医院感染管理规范、指南、标准制定出来的，就像风向标，引导临床及相关部门逐步走向规范管理。同时专家的检查指导让难解决的问题，得到有效解决和推动并发现短板。反复检查，不断改进，持续跟进，是最有成效、最能体现持续改进的举措。（五）加班加点，完善资料平时资料不系统，碎片化，较零乱，整理资料也是一大工程，如何把所做工作呈现在专家面前，让专家在短时间内了解你所做的，所写的，资料归类整理非常重要，一是疏理思路，将所做工作串连起来，检查有没有疏漏；二是将你所做工作呈现出来，让专家通过资料看到你所做工作和成绩。院感管理条款之间相互交织，环环相扣，我将资料按照内容归类，资料分类后制作封面装订成册，每个文件盒有内容标签，清晰明了又整齐，保存好原始资料，如日常检查、考核、各种记录表，会议、培训等要有签到、记录、照片、课件等，专家检查相应条款，立即拿出对应支撑材料，让专家了解你所做工作成效，以及运用管理工具的能力。体会：最后冲刺阶段强化培训，整理资料，加班加点常常到深夜，自进入202*年以来基本上没有休息日，当看到劳动成果展示在自己面前时、当每次检查有进步时、当每次自评又上一个台阶时，虽说辛苦，但是感觉很快乐。创建“二甲”收获很大，虽然辛苦，但大家积极参与，认真用心学习工作的态度，团队协作精神、凝聚力是从未有过的，让人难忘，这就是“二甲”精神吧，需要继续传承下去。我院顺利通过“二甲