肝硬化诊疗规范

肝硬化诊疗规范

【病因】

引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁

淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不

良性肝硬化、隐源性肝硬化等。

1.病毒性肝炎：目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起门静脉性

肝硬化的主要因素。

2.酒精中毒：长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。

3.营养障碍：多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为

肝硬化的间接病因。

4.工业毒物或药物：长期或反复地接触含碑杀虫齐J、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期

使用某些药物如双酯酚汀、异烟肮、辛可芬、四环素、氨甲蝶畛、甲基多巴，可产生中毒性或

药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。

5.循环障碍：慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝

细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。

6.代谢障碍:如血色病和肝豆状核变性（亦称Wilson病）等。

7.胆汁淤积：肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久

之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性

胆汁性肝硬化。

8.血吸虫病：血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结结组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，

可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。

9.原因不明：部分肝硬叱原因不明，称为隐源性肝硬化。

【临床表现】

1.代偿期（一般属ChiId-PughA级）

可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝

掌、蜘蛛痣。

2.失代偿期（一般属ChiId-PughB、C级）

有肝功损害及门脉高压症候群。

（1）全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。

（2）消化道症状：食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，

可出现多尿、多食等症状。

（3）出血倾向及贫血：齿龈出血、鼻岷、紫瘢、贫血。

（4）内分泌障碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺

肿大。

（5）低蛋白血症：双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。

（6）门脉高压：腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-

胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。

【检查化验】

1.实验室检查

（1）血常规：血红蛋白（血色素）、血小板、白细胞数降低。

（2）肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。

凝血酷原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血

氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酎升高。电解质紊乱：低钠、低钾。

（3）病原学检查：HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。

（4）免疫学检查：①免疫球蛋白IgA、IgG>IgM可升高。②自身抗体抗核抗体、抗线

粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。③其他免疫学检查补体减少、玫瑰花

结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。

（5）纤维化检查：PIIIP值上升，脯氨酰羟化酶（PHO）上升，单胺氧化酶（MAO）上升，

血清板层素（LM）上升。

（6）腹腔积液检查：新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔

穿刺，抽腹腔积液做常规检查、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹腔积液培养取

样操作应在床边进行，使用在培养瓶，分别做需氧和厌氧菌培养。

2.影像学检查

（1）X线检查：食管-胃底钢剂造影，可见食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张

变化。

（2）B型及彩色多普勒超声波检查：肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，

粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹腔积液。

（3）CT检查：肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹腔积

液。

3.内镜检查：可确定有无食管-胃底静脉曲张，阳性率较钢餐X线检查为高，尚可了解静

脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可

靠指标。在并发上消化道出It时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。

4.肝活检检查：肝穿刺活检可确诊。

5.腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有

困难者有价值。

6.门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力

梯度（HVPG）,反映门静脉压力。正常多小于5nlmHg,大于lOmmHg则为门脉高压症。

【诊断】

失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的早期诊断较困难。

1.代偿期：慢性肝炎病史及症状可供参考。如有典型蜘蛛痣、肝学应高度怀疑。肝质地

较硬或不平滑及（或）脾大＞2cnb质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。肝

功能可以正常。蛋白电泳或互异常，单氨氧化酶、血清P-HI-P升高有助诊断。必要时肝穿病

理检查或腹腔镜检查以利确诊。

2.失代偿期：症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管胃底静脉曲张。

明显牌肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断。但有时需与其他疾病鉴别。

（1）肝硬化的临床表现比较复杂，需与有类似表现的疾病相鉴别，腹水需与下列疾病鉴

别：

①结核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且进展较快时，可有腹部胀痛，触诊有压痛，需与结

核性腹膜炎鉴别，后者有结核中毒症状，腹部可rr柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不

退，腹水性质为渗出液，极少数可为血性腹水。

②癌性腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水，年龄在40岁以上，起病快发展

迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌细胞。

③卵巢癌：特别是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水为临床表现，病情进展缓慢，腹水呈漏

出液，有时造成诊断困难，妇科及腹腔镜检查有助于诊断。

④缩窄性心包炎：可有大量腹水，易误诊为肝硬化，但静脉压升高，颈静脉怒张，肝大明

显，有奇脉，心音强，脉压小等表现可资鉴别。

⑤巨大肾盂积水及卵巢囊肿：较少见，无移动性浊音，无肝病表现，前者肾盂造影，后者

妇科检查可助诊断。

（2）上消化道出血需与消化性溃疡，出血性胃炎，胃黏膜脱垂，胆道出血等相鉴别：

①消化性溃疡出血：常有溃疡病史，脾不大，无脾功能亢进表现，但与肝硬化同时存在,

则鉴别困难，急诊内镜有助诊断，肝硬化病人因食管胃底静脉曲张破裂出血者占53%,其余为

溃疡病或胃黏膜病变。

②出血性胃炎：可有诱医如酗酒，药物等引起，可有胃痛，与肝硬化合并存在胃黏膜病变

时，鉴别困难，可靠的诊断法是急诊内镜检查。

利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性

脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。③反复大量放腹腔积液加静脉输注

白蛋白用于治疗难治性腹腔积液。每日或每周3次放腹腔积液，同时静脉输注白蛋白。④提

高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。⑤腹腔积液浓缩回输用于治

疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各

种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。⑥腹腔一颈静脉引流术即PVS术，是有效的处

理肝硬化、腹腔积液的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应

用受到很大限制。⑦经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）能有效降低门静脉压力，创伤小，安

全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹腔积液，但易诱发肝性脑病。

（7）门静脉高压症的外科治疗：适应证为食管-胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无

效；巨脾伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血高危患者。包括门一腔静脉分流术，门一奇静脉分

流术和脾切除术等。

（8）肝脏移植手术：适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括难以逆转的腹腔积

液；门脉高压症，并出现上消化道出血；严重的肝功能於害（Child分级C级）；出现肝肾综

合征；出现进行性加重的肝性脑病；肝硬化基础上并发肝癌。

（二）乙肝肝硬化的抗病毒治疗

1.一般适应证

包括:①HBeAg阳性者，HBV-DNA2105拷贝/ml（相当于20000IU/ml）；HBeAg阴性者，

HBV-DNA2IO,拷贝/ml（相当于2000U/ml）：②ALT22XULN：如用IFN治疗，ALT应W10XULN,

血清总胆红素应＜2XULN；③ALT＜2XULN,但肝组织学显示KnodcllHAI24,或炎性坏死2G2，

或纤维化2s2。对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑

给予抗病毒治疗：①对ALT大于ULN且年龄＞40岁者，也应考虑抗病毒治疗（HI）；②对ALT

持续正常但年龄较大者（＞40岁），应密切随访，最好进行肝组织活检；如果肝组织学显示

KnodellHAT^4,或炎性坏死或纤维化2s2,应积极给予抗病毒治疗（II）；③动态观察

发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（HIK

治疗药物包括干扰素（普通干扰素、长效干扰素）和核甘（酸）类似物（拉米夫定、阿德

福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、克拉夫定等）。

（三）其他治疗

1.免疫调节治疗：胸腺肽和a胸腺素在急慢性乙肝中常用，可调节机体免疫。

2.中药及中药制剂治疗：保肝治疗对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果。

（四）并发症的治疗

1.自发性腹膜炎：选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代

头抱、环丙沙星等。根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间1〜2周。

2.肝肾综合征：肾功能的改善有赖于肝功能的好转，故治疗重在肝脏原发病的治疗。在

此基础上进一步治疗。①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。②控制输液量维持水、

电解质及酸、碱平衡。③扩容治疗选用右旋糖酊、白蛋白、血浆、全血及自身腹腔积液浓缩问

输等，少用或不用盐水。可与利尿剂及小剂量强心药联用。④血管活性药物的应用如多巴胺、

前列腺素Ez可改善肾血流，落加肾小球滤过率。⑤透析治疗包括血液透析和腹膜透析，适用

于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否则只是延长患者的死亡过程而已。⑥

外科治疗与肝移植，经颈静脉肝内门体分流术适用于肝硬化伴有顽固性腹水并发肝肾综合征者。

但效果尚不能令人满意。术后仍需辅以透析治疗。肝移植术是目前公认的疗效最好的治疗方法。

⑦其他治疗：避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。

3.肝性脑病：①消除诱因、低蛋白饮食。②纠正氨中毒：口服乳果糖，乳果糖可酸化肠

道、保持大便通畅、改变肠道pH值，使肠道产氨量及吸收氨量减少，并能减少内毒素血症及

其他毒性物质吸收。一般与谷氨酸钠合并使用可抵消副作用，增强疗效。门冬氨酸钾镁：与氨

结合形成天门冬酰胺而有去氨作用。③支链氨基酸治疗、拮抗相关性毒素。④积极防止脑水肿。

⑤各种顽固、严重的肝性脑病、终末期肝病可行人工肝,肝移植术。

4.食管-胃底静脉曲张破裂出血：如不及时抢救，可危及生命。建立血流动力学监护，扩

容、输血、降