医院评审医学知识

评审的定义指由医疗机构之外的一个组织，通常是非政府组织，对这个机构进行评估，以判断它是否满足改进医疗质量的一套标准的程序医疗质量的内涵诊疗技术效果医疗服务过程生活服务质量即达到满足病人康复的预定标准的程度全面医疗质量管理基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题加强医疗质量控制分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制重点质量控制：重点环节、重点对象信息质量控制：全面、准确、及时、可靠实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程内容等级医院评审优质医院建设评审思路的变迁为什么要进行医院评审提高医院质量的抓手综合评价医院目前状况找出不足以评促建，以评促改PDCA循环PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理学家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出来，运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序PDCA循环全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）评审采用五档表述方式Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目判定原则要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无综合评价周期性评价不定期重点检查周期性评价医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价应对医院评审的步骤熟读《医院评审暂行办法》和《三级医院评审标准实施细则》（2011年版）成立领导小组、工作小组、办公室、负责人按评审细则逐条整理评审材料，文件夹按细则顺序编号不断召开协调会，从系统角度逐一解决问题按程序申报一、坚持推进预约诊疗服务1、三级医院实行预约诊疗。向二级医院扩展。门诊和出院病人复诊中长期预约。24小时挂号和预约服务2、制定预约诊疗工作制度和规范。预约诊疗与病案管理、医疗保障制度衔接。提高预约就诊比例。建立城市或区域预约平台，做到信息互通。保证信息安全3、制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。开展晚间门诊和节假日门诊4、三级医院与社区卫生服务机构和基层医院建立分工协作关系。做好医院向社区卫生服务机构、医院间的预约转诊服务。二、优化门诊流程增加便民措施

1、修订完善门诊管理制度。保障按照既定安排出诊。加强信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高有效就诊率2、医务调度管理制度改革。根据病人数量和峰谷调配医疗资源。做好门诊和辅助科室之间流程控制和衔接，加强各科室之间协调配合

3、优化门诊布局结构。合理安排就诊过程，增加服务设施，减少就医等待，改善就医体验三、加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者1、安排急诊力量。配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标化配置急救设备和药品

2、首诊负责制。与120建立联动协调制度。与基层医疗机构建立急诊、急救转介服务制度3、急诊分区救治、绿色通道入院救治。建立创伤、心梗、脑卒中等病种急诊服务流程与规范，科室间协作，确保患者获得连续医疗服务4、急诊检诊、分诊。完善急诊标准，救治急危重症患者。分流非急症5、对全体人员急救技术操作规程培训。定期培训、合格上岗四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平1、改善入院、出院服务流程，方便患者。修订入院、出院、转院、转科制度和服务标准2、入院、出院个性化服务。做好入院、出院指引，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。急诊入院病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步3、转诊、转科精细化服务管理。规范患者交接，及时传递病历信息，保障连续医疗服务4、转院、住院诊疗提供预约。实现转院诊疗服务从床边到床边，从社区到床边的标准化连续服务。办理入出院及结算服务实行预约安排，避免病人等候5、加强出院健康教育和随访预约管理。提高患者对出院后医疗、护理及康复措施知晓度五、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理1、改革收费服务管理。减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医2、与医疗保障管理机构协作。实施总额预付、单病种付费（收费），预约诊疗，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算3、推行持卡就诊实时结算。患者在定点医院发生医疗费用，除个人应缴部分外，其余均由医疗机构和基本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经办机构直接结算

六、规范临床护理服务实施整体护理模式1、健全护理管理制度。落实人员配置标准，严格执行技术操作规范2、落实基础护理与分级护理措施。提供与患者病情和生活自理能力相适应的护理服务3、注重人文关怀。实施整体护理模式，提供生理、心理、社会、文化、精神等方面人性化护理服务，减少家属陪护4、开展健康教育。听取患者及家属意见，不断改进护理工作七、加强精细化管理提高服务绩效1、优化医疗服务系统与流程。缩短平均住院日2、解决影响缩短平均住院日的瓶颈环节。加快信息化建设，合理配置和利用医疗资源。减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等候时间3、重点学科建设。流程管理和科室合作，有效提高医疗服务效率，提供便捷、满意的医疗服务4、临床路径管理。单病种质控和单病种付费改革,推动提高绩效八、落实患者安全目标推动医疗质量持续改进1、医疗质量安全管理。医疗质量持续改进。支持开展年度患者安全目标活动，落实患者安全目标，保护患者、医务人员及其他人员安全2、严格执行查对制度。提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误3、落实临床药师制和处方点评制度。提高药物治疗水平，确保患者用药安全4、改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱。落实医院感染控制和临床实验室“危急值”报告制度，防范医疗安全事件的发生

九、开展重大疾病规范化诊疗，有效减轻患者负担

1、开展重大疾病规范化诊疗。常见恶性肿瘤、肾功能衰竭、小儿白血病、先心病等发病率高、疾病负担重、社会影响大重大疾病，借鉴发达国家诊治经验，立足国情，制定符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药物供应原则的规范化诊疗指南2、减轻重大疾病医药费用负担。规范诊疗、单病种支付、控制费用3、建立病理远程诊断和会诊系统。利用信息技术，支持县医院病理诊断，保障重大疾病规范化诊疗的基础质量十、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系1、医患沟通，防范纠纷。实行“首诉负责制”，设立部门统一接受处理患者和医务人员投诉，及时处理答复投诉人2、根据投诉，开展服务持续改进3、推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作。完善“大调解”，与司法、医疗责任保险部门配合，设立医疗纠纷人民调解委员会，培训专职人民调解员4、化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。组织医院统一加入医疗责任保险，保障医患双方的合法权益一、文明服务缺陷管理系统“您的满意，我们的追求”为主题2007年7月2日,“北京大学人民医院文明服务缺陷管理体系”的建设和实践正式启动构建和谐医院的有力抓手文明服务缺陷管理体系文明服务缺陷管理以病人为中心，以职工为根本实时处理反馈全体员工参与制定服务标准持续服务改进广泛收集缺陷整合投诉渠道以服务缺陷为切入点，构建和谐医患关系打造实时广泛的医患沟通平台四网融通广开言路手机短信网络语音电话电子触摸屏受理查证整改反馈评价缺陷处理闭环系统系统、高效客观、全方位重在针对缺陷进行管理的处理机制职工素质不断提高，和谐医院文化逐渐形成职工参与感增强，意见和建议逐渐增多爱院如家，建言献策PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL2007年7-12月2008年2009年2010年2011年总计服务质量112434244服务态度014308服务价格000000其他234926870266表扬032420754总计13621239579372流程再造速度

流程再造数量流程再造数量/月2007年7-12月406.672008年12710.582009年132112010年13811.52011年1099.08合计54610.1流程再造参与部门情况

参与部门数流程再造数量单位流程再造参与部门数2007年7-12月76401.902008年3741272.942009年3631322.752010年3901382.832011年3211092.94合计15245462.79流程再造主要参与部门

信息中心医务处财务处护理部总务处其他部门合计2007年7-12月814186723762008年62452636211843742009年71462928171723632010年79513516101993902011年6748382114133321合计287204146107697111524文明服务缺陷管理系统的实施以项目促管理提高医院管理水平的有力抓手不断填平洼地，使整体水平不断提高广泛接收意见和建议，从系统角度解决问题，降低医院风险不满意度调查，直接，成本低文明服务缺陷管理收集意见和建议汇总已解决问题1958条，正在解决183条，解决率达到91.5%

2007年7-12月2008年2009年2010年2011年总计服务质量269341454919723服务态度7865796415301服务价格5387326其他511852802663091091总计4035944123863462141效果评价：实施223周共改进和完善546项服务PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL效果评价：彰显和谐医患关系

文明服务缺陷管理系统收集表扬信息汇总医患关系和谐是主流PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL2007年7-12月2008年2009年2010年2011年总计表扬99782867100310213772总计50213761279138913675913百分比19.72%56.83%67.79%72.21%74.7%63.8%效益评价：电话预约相关流程调整现在每月电话预约7000人左右，比去年同期增加2000人左右，平均每年增加收入2000x3x12=72000元每年停止印刷电话预约专家手册100000本，节省费用100000x1.5=150000元电话预约由过去3人减少到1人，每年减少费用160000元每年节省纸张、电脑设备及附属消耗约2000元节省空间2平方米，为先交预交金一次结账提供空间,每年节省2x100x12=2400元共节省386400元效益评价：窗口挂号流程调整窗口预约每月10000人左右工作日11:30开始挂第二天号，分流上午挂号人数挂号不用早起，分时段来诊,提高接诊能力过去：工作日16人早7:05开始挂号，共耗时880分目前：工作日4人早6:00开始挂号，4人早7:15开始挂号，其余8人八点上班，共耗时660分，比过去每天节省220分钟十一月份以来，周三、五3人早7:15开始挂号，平均每天节省18分钟，比过去每天节省238分钟有效缓解早晨门诊大厅挂号人员滞留效益评价：血气机和血气试剂方面调整原九台血气机，老院手术室1台、老院50病房1台、呼吸科3台、新院手术室1台、外科监护1台、肝移植监护1台、心外监护1台目前7台血气机，老院检验科一台、呼吸门诊1台、6B监护一台、6C监护一台、4B监护一台、新院手术室1台、急诊抢救室1台布局合理报废两台，少买一台血气机减少成本25万元老院血气20天做10个，收费1200元，试剂8000元，浪费6800元，每年浪费12.24万元，目前不浪费每年减少支出12.24元门急诊药房合并过程急诊装修，急诊药房搬到大厅门诊西药房南侧急诊收费处可以收门诊处方简易门诊设在急诊急诊医生可通过简易门诊界面开门诊处方急诊药房与门诊西药房间墙壁打通取得效果总收费次数下降急诊病人及时取走门诊药房药品，减少来院次数急诊病人及时吃上合适药物增加窗口数量，减少排队时间二、广泛应用基于医嘱系统的临床路径2011年临床路径方面主要指标完成情况出院病人总数：52190人次进入临床路径人数：36078人次路径覆盖病种：1820个临床路径定义临床路径（clinicalpathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。临床路径工作离不开循证医学循证医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学建议的分类第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的

循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究为什么要实行临床路径？提高医疗质量保证病人安全为病种付费做准备医疗质量控制的抓手保证病人安全人总是会犯错误的出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身因素占比例较低解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行者鼓励负性事件的主动上报患者安全最为突出问题：安全用药管理正确剂量、时间、病人、途径、用药临床路径有可能预防那些不良事件某种药物连用7天的故事复杂先心术前未查血气外科病人术后用止吐药付费制度改变按项目付费DRGs(diagnosisrelatedgroupssystem)付费制度单病种付费制度三者区别怎样实施临床路径？确定实施临床路径总方针明确谁是路径制作、使用的主体根据DRG思路确定临床路径方向路径制作三阶段信息支持，满足客户需求拥有完整四大模块的临床路径系统－可全员追踪－可全程追溯－可科学统计－可全面分析－可切实操作－可个体纠正基于医嘱系统的临床路径谁是路径制作、使用的主体？路径字典制作——临床医生路径实施——临床医生病种选择——临床医生根据DRG思路确定临床路径方向完备的信息系统——尽量依赖信息系统全部病种——加大路径使用覆盖面主要诊断——以主要诊断做路径，诊断字典并发症和合并症——尽量少出路径手术——手术和操作字典DRG付费时的成本核算方式——不吃亏路径制作－按诊断名称命名－按治疗方法命名－按顺序先完善路径项目－加入限定时间－确定必选项－确定可选项整合医嘱的应用模块现状出发－流程－路径-路径应用－总结－修正（基于现状、边应用边总结、持续改进）路径制作三阶段第一阶段：完成规定动作第二阶段：督促通过路径开医嘱和完成路径比例第三阶段：自然产生阶段完成规定动作全员入组入径率低的原因分析疾病复杂，病情变化程度大，路径制作和使用困难较大覆盖常见病种的路径数量少路径制作质量差，使用不方便，医生不愿意使用路径医生对系统不太了解，很多功能没用上一线医生流动性大，对专科制订的路径不了解，使用专科路径存在困难极少数医生不重视临床路径工作对科主任的希望提高认识：DRG付费制度的进程谁也阻挡不了，哪个科室不懂DRG，哪个科室不重视临床路径工作，哪个科室有可能吃亏临床路径是提高医疗质量、保证病人安全的工具之一不断提高路径覆盖病种数量，依据循证医学证据和变异原因分析，持续改进，提高路径制作和使用质量显示病人列表及基本信息医生选择病人医生进入临床路径开医嘱录入初步诊断的拼音码系统自动提示路径名称系统自动调用路径字典点击启用包：黄色圆点表示必选包例如：护理、饮食、术式等特点：性质相同，互相排斥；多选一组：多条功能相近的医嘱的组合特点：用途相似，不会排斥；可选多引入两个概念：包、组可选项做了要填变异必选项不做要填变异共有5项必选项未选择，需依次说明原因目前是第1项遗漏可补选因故调整执行时间发送时：系统强制检查必选项是否都选了对于路径里没有的医嘱，可以选择“新增按钮”，新增医嘱。增加：头颈部CT血管造影变异轨迹的管理模块时间上的变异推后：整天、包、组、单条提前：包、组、单条随时可以查询变异情况第3天手术医嘱推后到第5天输入初步诊断拼音码自动匹配已有路径名称直接键入路径名称创建新路径

智能化辅助生成模块待建路径：临床路径中还没有的、准备以医嘱为基础新建的路径；医生可以为这个病种起一个统一的路径名称，为制作新的路径积累数据；辅助生成模块：当待建路径中病例数满足统计需要时，系统“临床路径模板生成功能”可以协助医生创建一个新的路径。在一定时间段内，选择“发热待查-待建路径”临床路径模板生成查找病人并挑选10个适宜病人查找病人发热待查—待建路径1063基准病人的医嘱选择基准医嘱1063系统根据医生自定义设置的参数，提供基准路径建议精减建议1063对使用频率低的提出删除建议医生最终确定是否精简医嘱基准路径有，但使用频率低的医嘱，建议医生精简发热待查-待建路径1063医生最终确定是否增加医嘱发热待查-待建路径1063基准路径中没有，但是使用的较多，建议增加的医嘱系统自动将护理级别、饮食等组成必选包系统自动组包10个人有6次以上属于“必选项”，3次以上属于“可选项”。由医生最终决定。确定必选项发热待查-待建路径1063保存整理顺序路径通过审核后不得随意修改临床路径模板维护复制路径、调整顺序快速制定路径系统自动生成20张报表

体现监督执行评价改进模块监督评价改进模块规范诊断建立人民医院诊断字典降低“院自备”填写数量

降低“院自备”中正确诊断数量（个体纠错）增加正确诊断进入诊断字典建立错误诊断库（个体纠错）建立人民医院诊断字典整理诊断字典的意义临床专家意见放在首位病案专家标出相应ICD-10编码经过接近一年诊断字典整理，诊断数为：5248条鼓励医生字典中选诊断鼓励医生字典中选诊断鼓励医生字典中选诊断鼓励医生字典中选诊断医生输入诊断时，可以在ICD诊断基础上输入诊断描述，完善了ICD诊断，使诊断更加贴近实际要求诊断可以按中文名检索规范诊断医、教、科、管理统计的质量基础K35.001急性化脓性阑尾炎伴穿孔K35.002急性阑尾炎伴穿孔K35.003急性阑尾炎伴腹膜炎K35.004阑尾破裂K35.005急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.006急性阑尾炎伴系膜炎K35.007急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎K35.008急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎K35.009急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.101急性化脓性阑尾炎K35.102急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.103急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿K35.104急性阑尾炎伴腹膜脓肿K35.105阑尾脓肿K35.106阑尾周围脓肿K35.107盲肠脓肿K35.901急性坏疽性阑尾炎K35.902急性阑尾炎K35.903急性阑尾炎及阑尾周围炎K3601复发性阑尾炎K3602慢性阑尾炎K3603亚急性阑尾炎K3701阑尾炎K3702阑尾周围炎K3703盲肠炎试点DRGs规范病案首页

病案首页113项中82项不允许医生填写，由系统自动生成。增加正确诊断进入诊断字典整理医院自备中与ICD10库不同诊断50天，去重，1811个第一诊断培训不要用错误诊断正确诊断312条整理后进入ICD10诊断库中增加正确诊断进入诊断字典

天数第一诊断总数不规范诊断正确诊断第一次5018111499312平均一天36.2229.986.24第二次25640414226平均一天25.616.569.04第三次2739836929平均一天14.7413.671.07第四次3039634056平均一天13.211.331.87建立人民医院手术和治疗字典整理手术和治疗字典的意义临床专家意见放在首位病案专家标出相应ICD-9CM3编码提出界面需求现已试运行怎样进行质量控制？坚持个体纠错的思路遴选质量控制指标路径的质量控制诊断的质量控制手术和操作的质量控制病种质量控制每天新增医嘱对照表通过选择完病人后，在报表中可以看到医生新增的医嘱是否是路径中的医嘱。如果新增医嘱中有路径医嘱，则做对应并将对应的医嘱设置为红色。通过路径开医嘱个体纠错短信11月28-12月3日（上周）综合外科临床路径中新增医嘱与当日路径模版医嘱相同的条目数如下：罗卫民4151901/11条/刘岩李广学。请督促医生尽量从路径模板中选择医嘱，如有疑问请电话联系。临床路径完成情况个体纠错短信模板11月28-12月3日（上周）综合外科出院3人，其中进入正式路径2人，完成路径1人。进入正式路径但没有完成路径的有1人：罗卫民4151901刘岩/李广学。应该进正式路径，但是走待建路径的0人。请督促医生改进，如有疑问请电话联系短信3月初罚后十名4月初罚后十名取消处罚个体纠错提前完成路径个体纠错模板各位科主任：您们好！2011年7月25日，下列出院病例为完成路径病历，但路径只运行一天，严重影响人民医院临床路径质量，对下列医生提出严厉批评，列入医师档案。其中：风湿免疫内科/4143590/刘雅芬/住院天数10天/路径天数1天；耳鼻喉科/5017054/米彦芳/住院天数10天/路径天数1天;提前完成路径个体纠错模板耳鼻喉科/5017013/孙伟/住院天数6天/路径天数1天;妇科/4143881/刘燕/住院天数5天/路径天数1天;血液科/4132787/温磊/住院天数4天/路径天数1天;儿科/4144006/王静/住院天数4天/路径天数1天;风湿免疫内科/4142361/平春玲/住院天数27天/路径天数1天变异原因纠错短信模板主任您好！上周呼吸科用数字和符号代替变异原因的有：马艳良/4138177/.2；降低医院自备中正确诊断数量医院自备中诊断与库中诊断相同者基线：占总诊断数的46.9%一月后上述指标降至10%左右两个半月后上述指标至4%左右，共27条三个月后上述指标至2%左右，共11条五个月后上述指标降到1%ICD诊断执行情况报表诊断字典使用个体纠错短信模版各位主任：您们好！7月25日（周一）ICD10诊断库中有相应诊断，但仍通过医院自备录入诊断的有：心血管内科/5A/陈绪勇/4141375、心血管内科/5B/李婷/4143712、血管外科/7C/贾浩/4143893、骨关节科/12A/孙研/4143924、腔镜外科/41病房/卢军/258981。希望各科主任督促医生从ICD10库中挑选诊断。第一诊断个体纠错模板主任您好！12月19-25日（上周）妇科通过院自备填写的第一诊断有2个与医院ICD诊断字典中诊断不同:王锦平/4153671/月经过少/汤泓；张玲丽/4153423/腹壁切口下血肿/汤泓。如果该诊断是正确的，需要加到诊断字典中，请短信回复赵红梅，如确定是错误诊断，请督促临床医师从诊断字典中挑选标准诊断，谢谢。三、负性事件处理理念保证病人安全人总是会犯错误的出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身因素占比例较低解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行者鼓励负性事件的主动上报患者安全最为突出问题：安全用药管理正确剂量、时间、病人、途径、用药负性事件的概念医务人员导致病人的损害可以导致死亡可以导致终生残疾损害可以恢复损害可以是一过性住院时间延长费用增加

美国的资料

住院中有3.70%发生不良事件住院中有1.85%发生可以避免的不良事件住院中有0.50%发生了导致死亡的不良事件也就是说，美国每年发生了120,000本可以避免的死亡

2009年全国入院13250万人(66.25万人)

HarvardMedicalPracticeStudy,1991美国的资料1984年纽约州：2.9%的住院病人发生不良事件，其中58%是可以避免的1992年科罗拉多和犹他州：3.7%的住院病人发生不良事件，其中53%是可以避免的美国每年有超过3360万人住院，其中发生44000至98000可以避免的死亡。美国每年由于卫生服务错误造成的可以避免死亡的成本为170-290亿美元澳大利亚的资料不良事件发生率14-16%；其中50%是可以避免的。

QualityinAustralianHealthcareStudy,1995澳大利亚资料

1125名病人中发生414起严重不良事件，占16.9%，死亡7%；各科室间在严重不良事件方面没有差别

AustinHospitalstudy1998-99英国的资料英国每年因医学差错造成死亡约40,000，是仅次于癌症和心脏病的第三种死亡原因UniversityCollegeLondon,1999英国的资料在伦敦两家大医院住院的病人的不良事件发生率为10.8%(分别为500和514)其中50%是可以避免的

26%一般内科

19%外科

28%整形外科

18%产科

2000年的数据

举例澳大利亚新生儿负性事件的故事澳大利亚身残志不残的故事纱布落在体内的故事甲氨蝶呤的2个故事（药厂、核对、连用4天）台湾医疗不良事件发生率排行总合排序2003年排序2004年排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包括口服药和针剂312522.2%22.2%224医疗处置导致的感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致的伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85.9%101110输血血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（2004年新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%四、患者十大安全目标

2010年住院患者十大安全目标

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性-耳鼻喉与心脏手术对调故事严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱-氯化钾的故事严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误-切错肾事件2010年住院患者十大安全目标严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求-玛丽医院新生儿病房规定提高用药安全-氨茶碱过量的故事建立临床实验室“危急值”报告制度-白血病人肾切除故事防范与减少患者跌倒事件发生-术前准备后患者跌倒故事

2010年住院患者十大安全目标防范与减少患者压疮发生-压疮纠纷的故事主动报告医疗安全（不良）事件-分析原因解决问题鼓励患者参与医疗安全-避免拔错牙的故事

五、精细化管理助力医疗质量持续改进医院管理面临的挑战医疗质量持续改进控感、基础护理、单病种质量、手术核查、PHRCP、ICD诊断、电子病历、BioBank、随访体系EBM(Evidence-BasedManagement)/VBM(Value-BasedManagement)、管理投入产出比医疗服务不断改善IDS(IntegratedDeliverySystem)、文明服务缺陷管理（院务公开）、预约、志愿者科学化、专业化、精细化现代医院运营管理－DRGs、量化、监控、评估、精细化、需要HRP(HospitalResourcePlanning)、先诊疗后付费库存管理系统采购管理系统应付管理系统应收管理系统固定资产管理系统外围业务运营系统（HIS/CIS/LIS/EMR/PACS/RIS/AMIS/PIS….)总帐系统（实收/实支）集成集成人力资本管理系统商业智能与决策分析业务运营系统后台管理系统决策分析系统HospitalResourcesPlanning1)统一的弹性会计科目结构

2)统一的供应商客户管理

3)统一的资金管理

4)统一的预算管理

5)统一的资产管理

6)统一的业务流程配置 |10-Apr-26

157数据资源整合

统一分析平台医院数据仓库方案

提供全院使用的数据仓库弹性的使用者数据分析功能

可提供历史信息作为趋势分析之需求可以支持各种类型的来源系统与分析应用可支持对疾病的统计分析

门诊卫材药库住院财务检验检查病案来源系统药品收益分析赢利分析疾病管理医保返还分析利用率分析数据支持决策BI系统医院运营管理指标（KPI）业务指标门诊业务：日均门诊人次（周一-周五）日均急诊人次（周一-周日）门诊分类构成（周一-周日；普通、专家、特需）住院业务：日均住院人次（周一-周日）日均出院人次（周一-周日）财务指标每日收入（周一-周日）每日支出（周一-周日）总资产、总负债、净资产（每月一报）效率指标

业务效率 财务效率收入分析1、医疗收入门诊挂号收入诊察收入检查收入治疗收入手术收入化验收入其他收入住院床位收入诊察收入检查收入治疗收入手术收入化验收入护理收入其他收入2、药品西药中成药3、补助收入经常性补助财政专项补助4、其他收入支出分析1、主营业务成本卫生材料其他材料低值易耗品药品费2、人员支出基本工资及其他奖金3、管理费用日常公用支出其他设备支出对个人和家庭的支出人员支出（职能）4、折旧设备折旧房屋折旧5、财务专项支出6、其他支出各科室门诊人次各科室每医生日均门诊人次各科病房手术例数各科医生每日手术例数各科室每医生日均门诊人次（周一-周五）医疗质量指标（每月一报；治愈率、好转率、病死率、抢救存活率）病床利用率（每月一报；床位周转率、床位使用率）平均住院日（每月一报）各科室每日桌门诊收入各科室每日床病房收入利润率周转率收益率杠杆率回报率接入BIC文档学习型临床路径管理应用系统建立临床诊疗规范、知情同意书疾病诊断、病案首页规范及智能化辅助系统建立医疗质量评价、监测保障系统建立规模化、标准化的标本库与随访体系转化医学服务平台护理全方位、全流程安全核对与质量监控合理用药监测与医院感染控制预警系统………立院之本－质量初步完成临床信息化的建设门诊医生站住院医生站电子病历信息系统的局限性终止于医生办公室、护士站床旁、病人旁仍手工（纸笔）不可追溯、不可跟踪、不可统计临床信息化的最后20米医生差错35%可以被药剂师纠正35%ofdoctorsmistakescanbecorrectedbyapharmacist药剂师的错误12%可以被护士纠正12%ofpharmacistmistakescanbecorrectedbyanurse护士是医嘱执行的最后执行者，护士的差错如何纠正？Asthelastorderexecutor,howtocorrectnurse’smistake?医生/Doctor药房/Pharmacy护理/Nursing护理质量护理工作中的差错保证病人安全、大幅降低护理差错不良事件全程跟踪、溯源护理行为与质量“五个正确，5R”正确的病人Rightpatient正确的用法Rightroute正确的剂量Rightdoes正确的药品Rightmedication正确的时间Righttime护理模块P&P分为七个子模块1Structure–OrgChart

组织结构22JobDescription

工作职责描述23Standards–departmentservice,performance,qualitystandards

标准：部门服务、表现、质量标准24Admin–OrganisationAdministrativePoliciesadoptedbyNursing

管理：组织行政政策185ProcA–AdministrativeProceduresrelatingtoservicedelivery

服务管理流程246ProcO–OperationalProcedures

操作流程507ProcCD–CaredDeliveryProcedures,usuallyinvolvinghandsonpatient/customercontactbystaff

患者关怀类流程：护士、员工与患者直接接触166共264条P&P规范化文件目录修订：□大部分内容更改□少部分内容更改□句/段更改

□

新文件1、目的与适用范围6、文件保留2、规章7、附件3、名词释义8、特别说明4、流程9、文件交付5、参考文件名称部门生效日期文件编号修订次数修订日期批准人适用对象北京大学人民医院规章与流程/工作指导手册移动医护管理信息系统移动药物条码管理系统智能识别（条码、RFID）移动计算（MC55、MCA类移动终端）移动临床护理信息系统移动门诊输液、急诊留观管理信息系统

中心供应室质量追溯系统

移动库房管理系统标准化医疗流程管理平台（提高医疗安全和质量）医疗信息集成平台（HL7、IHE）中心手术室核对与交接管理信息系统

物（对象）网（流程）联（互联）清洗扫描清洗机状态监控无菌包包装、扫描登记使用登记发放回收多条件、多角度追溯管理积累了近千份各个不同病种的结构化病历模板，涵盖各常见病种及症状。结构化病历规范提示“结构化”以前

产科34张原始表单“结构化”以前

产科34张原始表单一览表例如：青光眼单病种管理，通过结构化病历模板做到对单病种的质量控制、数据的结构化、科研数据的抽取、数据上报等工作。

单病种管理－青光眼“事前提醒”保证给医护人员及时的动态提醒，让医护人员及时的掌握在日常工作中存在的质量问题，避免过去的人为疏漏而导致的质量问题。临床医疗质量管理全过程、实时质量管理系统主动提醒医护人员病历问题事前提醒医生病历内容质控点“事中监测”保证医生在日常诊疗过程中，系统时刻对医疗质量进行自动监控，特别是对质控关键点的严格的必要性质控管理，让医护人员从繁重的医疗工作中脱离出来，而无需时刻想到病历质量的问题。临床医疗质量管理全过程、实时质量管理事中自动质控关键指标取值范围体温不能低于35℃，不能高于45℃；呼吸次数不能为空开关自动控制病历不能空项事中提醒医生自动判断医生诊断是否符合逻辑事中提醒医生填写必填项自动统计评分“事后检查”使质量管理部门借助于系统，对在院病人的病历进行监测评分，实现“环节质控”，对出院病人病历进行“终末质控”

。临床医疗质量管理全过程、实时质量管理临床医疗质量管理依托信息化工具化、自维护质控点召回病历与修改审核严格控制召回、修改病历：申请、审批、修改三个环节；对医生（who）、何时改(when)、改的什么内容(what)等信息进行了记录。

“实时性”质控点（例如：入院记录未在24小时内完成、患者入院48小时内有无主治医师查房记录，72小时内有无副主任查房记录等）病历资料质量质控点（例如：有无主诉、术后3天有无连续病程等）。转变“终末病历检查”为“人工在线检查”，使得质控体系更加完善，杜绝了任何的可能疏漏之处，保证医疗过程的每个环节的全面质量管理。

临床医疗质量管理全过程、实时质量管理1234总质控点数所有自动控制点启用状态的质控点数启用功能中多少个为自动质控点时间类44441515质控评分表142859155开关控制类54543232逻辑类4403权限类7733汇总：251194141108质控点汇总三大技术保证安全安全电子签章系统方正CEB版式文件“数字指纹”防伪鉴别技术电子签章系统身份识别技术提供机构（如CA)WHOWHATWHEN电子病历、医疗信息数据（数据电文）医院电子HIS等各类信息系统BI－合理安全用药监测住院药品费用占比排名门诊药品费用占比排名门诊医生用中成药费用排名医生处方金额排名…

从药品品规看：销售数量、金额和业务量从医生角度看：同科不同治疗组医生用药模式、相同病谱内外科用药模式从病谱角度看：同一诊断不同医生用药品规、数量金额与业务量从用药习惯看：同类药品不同品规之间周期性的转换（如来立信、利复星）合理安全用药监测药品使用指标DRUG_US01用药人次DRUG_US02用药金额DRUG_US03用药数量DRUG_US04用药品种数DRUG_US05用药品规数DRUG_US06用药时长DRUG_US07用药间隔DRUG_US08抗菌药用药比例DRUG_US09次均金额DRUG_US10次均数量DRUG_US11平均用药日剂量DRUG_US12平均用药强度DRUG_US13普通抗菌药用药人次DRUG_US14限制级抗菌药用药人次DRUG_US15特殊限制级抗菌药用药人次DRUG_US16药品处方张数DRUG_US17针剂用药人次DRUG_US18住院患者人均使用抗菌药品种数DRUG_US19住院患者人均使用抗菌药费用DRUG_US20住院患者使用抗菌药百分率DRUG_US21抗菌药物的费用占药物总额的百分率DRUG_US22每次就诊人均用药品种数DRUG_US23每次就诊人均药费DRUG_US24就诊时用抗菌药的百分比DRUG_US25就诊使用注射药物的百分率DRUG_US26基本药物占处方用药的百分率结合门诊接诊业务量分析，2010年12月份，锋锐分散片在感染科门诊使用量最多，但是接诊人次不成正比。药品销售数量与门诊接诊人次关系189单月锋锐分散片销售数量在科室里按医生排名可以看出穆医生和陈医生排名靠前。结合接诊人次来看，使用的比例也高于其它医生。单品规抗生素销售数量呼吸内科观察1902009年某月门急诊中成药药品常用名医生所在科室医生姓名药品规格实际售出药品数量实收金额祖师麻片门诊部王昌海0.3克x54片/盒4582172,695.58骨康胶囊门诊部王昌海0.4克x24胶囊/盒3488116,115.52妇科千金胶囊妇科李书娴0.4克x24胶囊/盒4354111,897.80关节止痛膏门诊部王昌海4片/袋502296,422.40强骨胶囊创伤骨科熊建0.25克x30胶囊/盒99688,743.60骨康胶囊创伤骨科熊建0.4克x24胶囊/盒251883,824.22心脑舒通胶囊心脏中心心外科金新新40胶囊/盒292683,449.52珍宝丸神经内科李永杰0.2克x60丸/盒159078,800.40舒康凝胶剂妇科李书娴5克x7瓶/盒126676,896.84消痛贴膏创伤骨科熊建5贴/盒91664,440.60右归胶囊计划生育与生殖医学科赵永平0.45克x36胶囊/盒112862,479.92舒康凝胶剂妇科梁旭东5克x7瓶/盒101061,347.40颈舒颗粒门诊部王昌海6克x9袋/盒113058,737.40前列安通片泌尿外科赫崇军0.38克x36片/盒245056,668.50七厘胶囊创伤骨科党育12胶囊/盒231456,415.32金水宝胶囊肾内科张大伟0.33克x63胶囊/盒125455,301.40消痛贴膏门诊部王昌海5贴/盒77254,310.20强骨胶囊骨关节科姜军0.25克x30胶囊/盒60453,816.40生血丸北京大学血液病研究所闫晨华6瓶/盒88250,062.32医院感染控制预警流程医院感染监测的工作模式102345678检查结果回报各种检查出现症状体征医院感染诊断医院感染上报实施控制措施天9症状监测检验结果监测项目自动监测传统监测模式自动监测模式实施控制措施实施控制措施实施控制措施自动与传统监测模式的比较自动监测模式传统监测模式监测时机症状出现时、检测结果报告时医院感染病例上报后监测方法主动前瞻性监测被动回顾性监测监测效率利用信息系统自动监测人工上报，人工录入监测范围全院住院病例部分科室、部分病例医院获得性感染预警：临床诊断（体温等）、微生物院内感染流行爆发预警：同一病区出现2株以上同一细菌感染特殊细菌/病毒感染预警：AIDS/肝炎病毒病原体耐药性预警：多重耐药菌（一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药）数据采集—监测指标设置数据分析—监测项目设置数据分析—监测病例浏览信息预警—预警条件设置信息预警—预警案例浏览干预评价—干预措施干预评价—干预效果评价各科室病原体耐药性监测2010年将RFID追踪识别技术引入手术室管理手术室入口RFIDReader衣柜钥匙、腔镜、输液泵RFID定位终端在敷料间安装的RFIDReader手术室利用RFID对人员进行定位，分别显示身份为医生、护士、麻醉及参观的人数手术室、麻醉科利用PDA对设备进行巡检WHOsurgicalsafetychecklist2009:Safesurgerysaveslives役龄监测使用时间区间设备台件数数量占比设备金额金额占比1年以内284110.41%96,306,67611.06%1-2年26039.53%92,825,88910.66%2-3年22998.42%53,952,4146.20%3-4年22988.42%88,406,45610.15%4-5年1569